慢性乙型肝炎合并布魯氏桿菌病導致肝硬化1例

謝青 王文青 雷青芬 閆雪華

患者男性，43歲，因“腰背部疼痛1月，眼黃、尿黃2周”于2020年9月30日收住入院。于1月前患者無明顯誘因出現腰背部疼痛，伴腰部活動受限，未行診療。入院前2周出現眼黃、尿黃，腰背部疼痛加重，腹脹、尿少，24 h尿量約600 mL，無惡心、嘔吐、無腹痛、大便正常。遂就診于當地醫院，診斷為“乙肝肝硬化失代償期 細菌性腹膜炎 腰椎間盤突出”，給予“硫普羅寧、異甘草酸鎂保肝、頭孢曲松鈉”抗感染、保肝等治療后出院，為行進一步診治，就診于我科。既往史：20年前體檢發現HBsAg陽性，當時肝功正常，無明顯不適未行診療。于2019年9月患者單位體檢時發現肝功能異常(ALT 106.2 U/L，AST 142 U/L， TBil 82.8 μmol/L ，Alb 36.3 g/L ，HBV-DNA 1.37E+02 IU/mL)，腹部B超提示肝實質回聲增粗，脾、胰腺、門靜脈系統未見異常。自行口服恩替卡韋0.5 mg 1/d，規律抗病毒治療11個月。2020年2月無誘因出現發熱，最高體溫39 ℃，咳嗽伴有少量白色黏痰，此后近6月間斷出現發熱(未測體溫)，自行服用連花清瘟等藥物對癥治療。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認結核史，否認外傷、手術、輸血史，否認家族、遺傳性疾病史，否認冶游及煙酒嗜好，無長期服用損肝藥物史。

體格檢查：營養中等，肝病面容。全身皮膚、黏膜、鞏膜輕度黃染，肝掌陽性，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。心、肺未查及明顯陽性體征。腹微膨隆，無腹壁靜脈曲張及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/min。腰第4～5壓痛陽性。雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：肝功能：TBil 118.9 μmol/L，DB 52.4 μmol/L，IB 66.5 μmol/L，ALT 61 U/L，AST 120 U/L，ALP 144 U/L，GGT 50 U/L，Alb 27.5 g/L，Glb 35.1 g/L。血常規：WBC 5.5×109/L，N 56%，Hb 141 g/L，PLT 144×109/L，凝血：PT 16.4 s，PTA 46.5%。HBVM：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+，高敏HBV-DNA：2.15E+01 IU/mL。腫瘤標記物：AFP 8.9 ng/mL，CA125 566 U/mL。肝炎系列：甲、丙、丁、戊、EB病毒、巨細胞病毒均為陰性；免疫三項：陰性；肝炎相關自身抗體：抗平滑肌抗體陽性；結核抗體陰性、γ釋放試驗：陰性；腹腔積液：提示漏出液；血沉13 mm/h；血培養：布魯氏菌生長；虎紅平板試驗陽性，血清凝集試驗陽性：1∶400(4+)。上腹部CT：肝硬化 脾大 腹腔積液 食管胃底靜脈曲張。腰椎核磁：L4/5、L5/S1椎間盤變性并突出L5、S1異常信號考慮終板炎。臨床診斷：1.乙肝肝硬化失代償期 門靜脈高壓 食管胃底靜脈曲張 脾大 腹腔積液；2.布魯氏桿菌病；3.腰椎間盤突出。給予恩替卡韋抗病毒，異甘草酸鎂、促肝細胞生長素、思美泰保肝，呋塞米聯合螺內酯利尿，血漿、人血白蛋白支持治療。并給予腰部制動。

患者入院后體溫波動于36.5～38.6 ℃之間。肝功能ALT、AST波動于61～38/120～77 U/L。總膽紅素波動于118～95 μmol/L之間。考慮患者肝功能異常，暫未行抗感染治療，腰部疼痛持續加重。給予對癥治療患者肝功能較入院前好轉后，結合布魯氏桿菌專家共識，給予多西環素 100 mg 1/12 h ；環丙沙星200 mg 1/12 h對癥抗感染治療。于1周后患者體溫復常，腰部疼痛顯著緩解，肝功能好轉。

討論本例患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，入院前11月因肝功能異常開始規律口服恩替卡韋抗病毒治療。8月前有藏區工作牛羊接觸史和食用不熟牛羊肉史。7月前出現發熱，1月前腰痛伴活動受限。入院后完善虎紅平板及血清凝集試驗均陽性，滴度1:400，血培養布魯氏桿菌，腰椎核磁提示腰骶椎終板炎，布魯氏桿菌病診斷明確。完善腹部CT等相關檢查，該患者已進展至肝硬化失代償期，給予常規保肝、退黃等治療肝功無明顯改善。參考指南，給予肝毒性相對較小的多西環素聯合環丙沙星抗布魯氏桿菌治療后，患者發熱、腰痛癥狀明顯好轉，膽紅素逐漸下降，一般情況好轉出院[1]。乙肝病毒感染呈世界范圍內流行，未經抗病毒治療的慢性乙型病毒性肝炎患者肝硬化的年發生率可高達10%。年齡，轉氨酶持續升高，C基因型，病毒持續復制，合并HCV、HDV、HIV感染，嗜酒，肥胖等為CHB進展為肝硬化的重要危險因素[2]。布魯氏桿菌病是一種人畜共患傳染病[3]，傳播途徑多樣[4-5]，可導致多系統受損，最常累及骨關節系統，累及肝臟時的主要表現有肝炎、肝脾腫大，外周淋巴結腫大等，病理學改變有炎性細胞浸潤、庫普弗細胞增生、肉芽腫等[6-8]。有研究發現1/3伴有轉氨酶升高的布魯氏桿菌病患者肝臟受累，血培養陽性、高凝集滴度是其布魯氏桿菌病累及肝臟的獨立危險因素，不同程度的肝實質炎癥及肉芽腫是其主要病理特征[9]。布魯菌病合并病毒性肝炎時，肝損傷更重，部分患者因白蛋白下降出現腹腔積液[10]。本例報道提示慢性乙型病毒性肝炎基礎上合并布魯氏桿菌感染可能導致病情持續進展，甚至發展為肝硬化失代償期。基于乙肝合并布病的文獻甚少，具體機制尚不清楚。一方面可能與乙肝病毒持續復制肝細胞受損基礎上并發布魯氏桿菌感染通過逃避肝免疫耐受機制進駐肝網狀內皮系統，活動期激活肝星狀細胞并轉化為纖維化表型加重肝臟纖維化，導致肝硬化進程加快，病情加重。另一方面持續長時間的內毒素血癥、慢性化膿性改變、感染誘發的免疫損傷等機制均有可能對肝臟造成損傷[11]。本例報告提示臨床工作中遇到慢性乙型病毒性肝炎患者出現發熱、腰痛等癥狀時需詳細詢問藏區工作史，牛羊肉接觸史等，警惕布魯氏桿菌的感染，以免延誤病情，為臨床工作提供一定的參考。