非酒精性脂肪性肝病非腹型肥胖患者發病原因與飲食營養控制原則

凌藝菡 周振華

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他對肝臟有明確損害致病因素所引起的，以肝實質細胞脂肪變性和脂肪在肝細胞內過度沉積為特征的臨床綜合征。NAFLD疾病譜隨病程進展而表現不一，主要包括單純性脂肪肝，脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化[1,2]。目前認為，肥胖是引起非酒精性脂肪性肝病的一個重要危險因素，但非腹型肥胖人群也是易患本病的高發人群。本文就近年來非腹型肥胖人群非酒精性脂肪性肝病的發病趨勢、發病因素和飲食營養控制原則綜述如下：

一、NAFLD的發病趨勢

NAFLD患病率逐年上升且呈低齡化發病趨勢，已成為我國第一大慢性肝病，威脅著人們的健康。據meta分析顯示NAFLD全球的患病率約為25.24%[3]。一項相關調查[4]表明，亞洲地區NAFLD患病率約為27.37%，僅次于患病率為30.45%的美國和31.79%的中東地區，我國NAFLD的患病率為31%[5]。NAFLD在各個年齡階段都可發病且發病率隨著年齡的增長而增加，在40～50歲可達到峰值。在一項針對我國四川地區中老年人群的調查中發現，NAFLD總體患病率為32.2%，男性NAFLD患病率為37.5%，女性患病率為19.2%，其中肥胖男性NAFLD患病率為52.8%，肥胖女性患病率為42.4%[6]，由此可見，在相同年齡階段中肥胖人群更易患NAFLD。但在非肥胖人群中仍有12. 4%～15. 2% 患有NAFLD[7-8]，其臨床癥狀隱匿，故此類非腹型肥胖的NAFLD人群也是日益重視的公共健康難題。

二、非腹型肥胖人群NAFLD發病因素分析

體質指數(Body Mass Index, BMI)與NAFLD發病密切相關，據資料[9]顯示，BMI與NAFLD呈正相關關系，腹型肥胖人群與非腹型肥胖人群患NAFLD的因素存在相同之處但也有差異性，具體分析如下：

(一)遺傳因素 與非肥胖人群相比較，肥胖人群擁有更高的NAFLD患病率。據研究[10]分析發現母體肥胖會影響到子代，增加子代發生肥胖的幾率，母體肥胖介導的表觀遺傳修飾可導致后代出現肥胖和代謝紊亂，其表觀遺傳調控的主要方式包括DNA甲基化、組蛋白修飾和基因組印跡等。其中DNA甲基化會影響到子代脂肪組織生成，使得脂肪組織生成異常而導致肥胖和NAFLD。logistic回歸分析顯示[11]，FTO rs9939609-A、MC4R rs17782313-C和BDNF rs6265-G等位基因可增加兒童腹型肥胖罹患風險。非腹型肥胖人群特定遺傳因子相關研究較少，但可以由肥胖人群遺傳因素進行推導判斷。有研究表明，非肥胖人群在較低的BMI發生NAFLD被認為是由遺傳圖譜、膽汁酸和法尼醇X 受體活性的增加和腸道微生物區系的早期變化所決定的[12]。

(二)性別 對肥胖人群進行數據分析發現[13]，在肥胖人群中，男性的分布都高與女性的分布。其中中年男性和女性是超重肥胖的高峰期。綜合分析發現，雌激素能夠直接作用于脂肪組織，肥胖和雌激素的缺失是密切相關的[14]。故而可知在非腹型肥胖人群中，雌激素的相對缺乏使得男性相較于女性而言更易患NAFLD。田甜等在12 125例體檢人群的研究中發現，非腹型肥胖NAFLD 檢出率為8. 45%，占非肥胖人群的12. 02%，以男性居多[15]。

(三)腰圍身高比值和腰圍 據研究報道[16]，隨著腰圍身高比值(WHtR)水平增加，NAFLD的患病風險加大。非腹型肥胖人群WHtR<0.5，對比WHtR<0.47組與0.47≤WHtR<0.51組發現，NAFLD的檢出率升高，揭示了在非腹型肥胖人群中，腰圍身高比值也是患NAFLD的重要影響因素。而針對非腹型肥胖人群的研究顯示，高水平的腰圍是NAFLD發病的獨立危險因素[16]。由此可推知，對于所有人群而言，腰圍是患NAFLD的重要因素。

(四)代謝紊亂 非腹型肥胖NAFLD與代謝紊亂密切相關，相對于健康人群，患者攝入總熱量高(碳水化合物、脂肪、蛋白)、睡眠時間短和加班時間長[17]。有項關于重慶市互聯網平臺外賣密度與肥胖率的關聯研究發現[18]，肥胖率與外賣商家數量、高鹽高脂低蔬果外賣食品等之間有著顯著的正相關關系。故低果糖，膽固醇的食物攝入，減重，規律的工作-休息節律有助于改善非腹型肥胖NAFLD。

三、非腹型肥胖人群NAFLD患者的飲食控制原則

對于非腹型肥胖伴NAFLD患者通過控制每日總能量的攝入，建立合理的三大產能營養素結構，使患者減輕體質量、降低體質指數，對于NAFLD的治療有良好的幫助。

在控制總能量的攝入的基礎上，合理調整三大產能營養素的比例能夠更加有效的降低體質量，從而達到減少NAFLD發生。非腹型肥胖人群，所需三大產能營養素的比例也與肥胖人群大致相同。碳水化合物應占總能量的45%～55%；脂肪應占總能量的25%～30%；蛋白質應占總能量的15%～25%[2]。應給予患者適量的必須脂肪，而非采用低脂飲食。可以采用高蛋白質飲食(碳水化合物占總能量45%～50%；脂肪占總能量25%～30%；蛋白質占總能量20%～25%)。通過合理的飲食控制，應該使患者體質量每月下降1～2kg，1年內BMI減重5%-10%以上[19]，在達到減重目標后也應該繼續給予維持。同時，患者的腰臀比應有小幅度下降，半年內腰臀比下降0.01[20]。

四、小結

非腹型肥胖人群中NAFLD的患病率與遺傳因素、性別、腰圍身高比值和代謝紊亂等多種因素相關，改善不良生活方式、調整飲食結構對于患者而言有重要意義。針對非腹型肥胖人群NAFLD患者開展的相關研究，臨床資料和數據結果尚未完善，相關的飲食控制原則也僅依靠肥胖人群進行推斷，因此，非腹型肥胖人群患NAFLD的臨床和基礎研究需要引起臨床科研人員的重點關注。