三亞市初中生睡眠質量與校園欺凌受害經歷的相關性分析

段芳芳，王配配，鄭欽亮，杜莉，羊春菊，熊小花，周婷，張馳，王廣海

校園欺凌是指處于弱勢地位的學生遭受到一個或者多個同齡人反復、蓄意的攻擊，造成其心理或身體傷害，是目前青少年面臨的主要負性經歷之一［1］。遭受欺凌的學生較無此經歷的學生更易出現焦慮、抑郁等精神心理疾病及疼痛、肥胖等軀體疾病［1-2］。睡眠障礙是應激的常見軀體反應及精神心理疾病的臨床癥狀，亦可在負性經歷導致的心身疾病中發揮重要中介作用［3］。近年來校園欺凌這一應激源對青少年睡眠的影響開始受到關注［4-7］，但實證研究證據較為有限，尤其校園欺凌的重災區初中校園中相關研究尚少［8］。

LI等［9］曾就初中生校園欺凌與睡眠問題的風險進行了初步探索，發現校園欺凌受害者睡眠問題發生率是未受欺凌者的1.5倍，該研究對于欺凌問題做出了詳細的界定，但對睡眠問題的評估較為簡單。本研究采用不同工具從多方面綜合評估睡眠狀況：匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表［10］、失眠嚴重指數（Insomnia Severity Index，ISI）量表［11］和失眠的臨床診斷，多角度分析睡眠質量與被欺凌經歷間的關系，為進一步了解校園欺凌對初中生睡眠質量的影響及制定初中生健康睡眠的指導方案提供理論依據。

本文價值/局限性：

初中生正值青春發育時期，身心均快速發生著改變，充足的睡眠是此階段健康成長的一個關鍵因素。本研究發現校園欺凌這一負性經歷與主觀睡眠質量下降、睡眠總時長縮短、睡眠紊亂、失眠癥狀增加等顯著相關，提示學校與家長需關注青少年校園欺凌及其對睡眠的不良影響，制定合理的干預措施，促進初中生的健康成長。因橫斷面研究設計，本文未能對兩者的因果關系、量效關系及相關機制進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020-03-18至04-18選取于三亞市公立學校在讀的初中一年級至初中三年級學生，參與本次調研的9所公立學校分布在三亞市三個主要常住人口聚集區：天涯區5所、吉陽區3所、崖州區1所。納入標準：自愿參加，家長完成知情同意書，理解問卷內容并可在電子設備上完成問卷填寫。排除標準：拒絕參加研究者及研究期間處于休學狀態者。本研究通過三亞中心醫院（海南省第三人民醫院）倫理委員會批準（倫理編號：LLKY201006）。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 研究采用橫斷面調查設計，電子問卷通過“睡眠管理”公眾號完成，此公眾號由本研究團隊設計，杭州瑯玕科技有限公司開發，公眾號教育之窗模塊中包括問卷評估和壓力管理系列講座，該平臺具有操作界面友好、數據儲存安全等特點。經三亞市教育局批準后，各初級中學將“睡眠管理”公眾號關注方式及電子問卷填寫說明發送至學生家長及學生，并就研究目的、意義及問卷相關問題進行解釋說明。學生及其監護人同意參加研究后，點擊開始菜單自動跳轉至電子問卷頁面，由學生完成問卷填寫，有關父母教育的問題及曾患病相關問題可詢問家長，填寫完畢后點擊提交菜單自動完成調查。若學生或監護人不同意參加研究，關閉窗口退出作答即可。問卷回收后，依據身高、體質量、年齡等指標，對問卷進行篩選和邏輯核查，剔除明顯異常值（身高：＜130 cm 或 ＞190 cm；體質量：＜20 kg或 ＞100 kg；年齡：＞16歲或＜11歲）及睡眠指標缺失者。

1.2.2 調查內容及工具 調查問卷內容包括：（1）人口學特征：年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、年級、民族、住校情況、是否獨生子女、父母文化程度、學習成績、既往身體狀況（包含是否被醫生診斷過失眠、焦慮和抑郁）；（2）睡眠狀況：采用漢化的PSQI量表評價研究對象近1個月的睡眠狀況。該量表包含19個條目，但僅有18個條目參與評分，評分涵蓋7個維度，分別為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、使用睡眠藥物和日間功能障礙，見表1，總分范圍0～21分，得分越高、睡眠質量越差。PSQI量表評分＞7分為睡眠質量差［10］。另外，本研究對于PSQI量表的7個維度，以＞0分作為各成分異常的標準。PSQI量表的重測信度為0.994，分半信度為 0.824，Cronbach's α 系數為 0.845［12］。（3）失眠情況：采用中文版ISI量表評估研究對象過去2周失眠情況。該量表包括7個條目，每個條目采用李克特5級評分（0表示沒有，4表示非常嚴重），量表總分范圍為0～28分，得分越高失眠癥狀越嚴重，0～7分為無明顯失眠癥狀、8～14分為輕度失眠癥狀，15～21分為中度失眠癥，22～28分為重度失眠癥狀［11］。既往研究提示，中文版ISI量表重測信度為0.887，Cronbach's α系數為0.804［13］。本研究參照既往文獻，以ISI量表總分≥8分為存在失眠癥狀。（4）欺凌經歷：被欺凌經歷相關的自評問卷參考《學生健康狀況及健康影響因素調查表》《中學生暴力行為量表》及許鳳鳴等［14］和鄭春玲等［15］研究改編，包括是否經歷過校園欺凌、經歷過哪些形式的欺凌（肢體欺凌、言語欺凌、社交欺凌、網絡欺凌、性欺凌），以及校園欺凌/校園暴力行為造成的困擾或傷害程度（采用5點計分，0=一點也沒有，4=影響極大）。根據有無被欺凌經歷分為有欺凌組和無欺凌組。

表1 PSQI量表中7個維度的標準Table 1 Scoring of the seven components of the PSQI

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用Spearman秩相關分析探討校園欺凌影響程度與PSQI量表及ISI量表總分的相關性；采用Logistic回歸分析，以PSQI量表總分＞7分、PSQI量表各成分得分＞0分、ISI量表總分≥8分和醫生診斷失眠為結局指標，分別分析調整混雜因素前后既往自我感知被欺凌經歷與上述結局指標的關聯。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 共發放問卷3 050份，共回收2 727份問卷，最終合格問卷2 167份，有效應答率為79.5%。2 167例研究對象平均年齡（13.5±1.0）歲，男1 192例、女975例，詳見表2。初中生報告有被欺凌經歷者125例（有欺凌組），其中自評因校園欺凌行為造成的困擾或傷害程度為較大/極大者33例；無被欺凌經歷者2 042例（無欺凌組）。各類校園欺凌行為中，肢體欺凌、言語欺凌、社交欺凌、網絡欺凌、性欺凌報告率分別為1.9%、4.1%、2.1%、0.9%、0.2%。兩組年齡、性別、年級、焦慮、抑郁情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中男同學有被欺凌經歷比例高于女同學，初二、初三學生有被欺凌經歷比例高于初一學生，有焦慮、抑郁者有被欺凌經歷比例高于無焦慮、抑郁者，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組BMI、民族、住校情況、獨生子女、父親文化程度、母親文化程度和學習成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組人口學特征比較Table 2 Demographic data of junior high school students with or without bullying victimization experiences

2.2 睡眠狀況 兩組PSQI量表總分、睡眠質量差比例、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠紊亂累加問題、使用睡眠藥物、日間功能障礙、ISI量表總分、有失眠癥狀比例、醫生診斷失眠比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組睡眠效率比較，差異無統計學意義（P=0.350），見表3。自評因校園欺凌造成的困擾或傷害的程度與PSQI量表總分（rs=0.166，P＜0.001）、ISI量表總分（rs=0.151，P＜0.001）呈正相關。

表3 不同被欺凌經歷初中生睡眠情況比較Table 3 Sleep conditions of junior high school students with or without bullying victimization experiences

2.3 被欺凌經歷與睡眠狀況的相關性 以是否有被欺凌經歷（賦值：否=0，是=1）為自變量，分別以睡眠質量差（賦值：否=0，是=1）、主觀睡眠質量（賦值：0分=0，＞0分=1）、入睡時間（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠時長（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠效率（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠紊亂累加問題（賦值：0分=0，＞0分=1）、睡眠藥物（賦值：0分=0，＞0分=1）、日間功能障礙（賦值：0分=0，＞0分=1）、失眠癥狀（賦值：ISI＜8分=0，ISI≥8分=1）、醫生診斷失眠（賦值：無=0，有=1）為因變量，進行單因素Logistic回歸分析結果顯示，被欺凌經歷與睡眠質量差（OR=3.82，P＜0.001）、主觀睡眠質量（OR=3.27，P＜0.001）、入睡時間（OR=2.42，P＜0.001）、睡眠時長（OR=2.03，P＜0.001）、睡眠紊亂累加問題（OR=2.81，P＜0.001）、睡眠藥物（OR=12.11，P＜0.001）、日間功能障礙（OR=4.23，P＜0.001）、失眠癥狀（OR=5.05，P＜0.001）及醫生診斷失眠（OR=3.02，P＜0.001）均相關，見表4中未調整模型結果。

以是否有被欺凌經歷（賦值同上）為自變量，以年齡（賦值：實測值）、性別（賦值：男=1，女=2）、BMI（賦值：實測值）、年級（賦值：初一=1，初二=2，初三=3）、民族（賦值：漢族=1，黎族=2，其他少數民族=3）、是否獨生子女（賦值：否=0，是=1）、是否住校（賦值：住校=1，走讀=2）、父親文化程度（賦值：初中及以下=1，中專高中大專=2，本科及以上=3）、母親文化程度（賦值：初中及以下=1，中專高中大專=2，本科及以上=3）、學習成績（賦值：非常差=1，較差=2，一般=3，較好=4，非常好=5）為協變量，分別以睡眠質量差、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、睡眠藥物、日間功能障礙、失眠癥狀、醫生診斷失眠（賦值均同上）為因變量，進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，被欺凌經歷與睡眠質量差（OR=3.54，P＜0.001）及主觀睡眠質量（OR=3.47，P＜0.001）、入睡時間（OR=2.28，P＜0.001）、睡眠時長（OR=1.88，P＜0.001）、睡眠紊亂累加問題（OR=2.93，P＜0.001）、睡眠藥物（OR=10.49，P＜0.001）、日間功能障礙（OR=4.31，P＜0.001）、失眠癥狀（OR=4.95，P＜0.001）及醫生診斷失眠（OR=2.76，P＜0.001）均相關，見表4中調整模型1結果。

在調整模型1中協變量的基礎上，增加焦慮（賦值：否=0，是=1）、抑郁（賦值：否=0，是=1）作為協變量后，被欺凌經歷與睡眠質量差（OR=2.45，P=0.001）及主觀睡眠質量（OR=2.71，P＜0.001）、入睡時間（OR=1.92，P=0.002）、睡眠時長（OR=1.59，P=0.025）、睡眠紊亂累加問題（OR=2.27，P＜0.001）、睡眠藥物（OR=4.75，P=0.039）、日間功能障礙（OR=3.19，P＜0.001）、失眠癥狀（OR=3.18，P＜0.001）均相關；但補充協變量焦慮和抑郁后，被欺凌經歷與醫生診斷失眠之間的關聯無統計學意義，見表4中調整模型2結果。

表4 初中生被欺凌經歷與睡眠情況的關聯分析（以無被欺凌經歷者為參照）Table 4 Association between bullying victimization experiences and sleep status in junior high school students

3 討論

睡眠是一個高度保守的行為，為動物存活所必須。睡眠長度、深度、完整性及節律中任一項受到破壞均會對個體健康造成影響［16］。初中生正值青春發育時期，身心均快速發生著改變，睡眠結構也出現顯著改變，對環境因素敏感，睡眠不足、上床時間延后、睡眠質量下降等發生率增高［17］。現已知的睡眠疾病有近百種，其中發病率最高的是失眠，普通人群發病率為7%～22%，青少年發病率則逐年升高［18］。負性生活經歷可引起青少年睡眠質量差或睡眠不足，影響其情緒、認知水平和學業表現，甚至引起精神心理及軀體疾病［19-20］。本研究調研了三亞市初中生校園欺凌狀況、睡眠狀況，并對兩者之間的關系進行了探討。

已有研究顯示北京、上海、深圳、河南等省份及地區校園欺凌報告率為2.2%～56.9%［14，21-23］，本研究中三亞市初中生被欺凌報告率為5.8%，其中言語欺凌為主要的欺凌形式，男性被欺凌報告率高于女性，初三和初二被欺凌報告率高于初一。各地區校園欺凌報告率的差異可能與地區差異、學校背景及欺凌的定義和時間跨度不同等因素相關。欺凌行為的性別及年級差異較為恒定，考慮原因：（1）與男女生生理及心理發育特點有關；（2）與青春發育時相有關；（3）與學習壓力及升學有關［24］。

為綜合評估三亞市初中生睡眠狀況，本研究首次通過三種方法從不同角度對三亞市2 167例初中生的睡眠狀況進行了調研。PSQI量表評估結果顯示三亞市初中生中睡眠質量差的發生率為8.6%，ISI量表評估結果提示失眠癥狀發生率為8.4%，既往經醫生診斷失眠的患病率為7.6%。本研究睡眠質量差的發生率低于奉賢區南橋鎮初中生〔1 092例，PSQI量表總分（4.3±3.0）分；PSQI量表總分＞7分者占比：14.4%〕［21］和深圳市寶安區某中學〔860例；PSQI量表總分（5.3±2.3）分；PSQI量表總分＞7分者占比：16.5%〕［22］，考慮可能與三亞市初中階段整體的學習任務較其他城市輕、競爭壓力相對較小有關。

除學業壓力對睡眠的影響外，校園欺凌這一目前中學生普遍面臨的負性經歷，對青少年睡眠的影響逐漸受到關注。已有研究提示負性經歷可通過多種機制影響睡眠：生理上下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活，認知上出現高覺醒狀態、自我消極認知及反芻思維增加、安全感下降及情緒障礙等［20］，導致睡前軀體及情緒緊張、入睡潛伏期延長、覺醒增加、早醒、夢魘、夜驚、睡眠不寧等。本研究從不同角度分析了欺凌與睡眠的關系，結果顯示校園欺凌受害者出現睡眠問題的發生率顯著增高，其中24.0% 的PSQI量表總分＞7分，28.0% 的ISI量表總分≥8分，18.4%既往被醫生診斷為失眠。PSQI和ISI為研究和臨床中常用的評估睡眠的量表，其側重點有所不同：ISI量表內容來自美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）睡眠障礙中失眠癥診斷標準，主要針對入睡困難、睡眠維持困難、早醒及日間功能受損進行評估，著重評價失眠嚴重程度；PSQI量表共包括7個維度：睡眠質量、入睡時間、睡眠時長、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、使用睡眠藥物和日間功能障礙，用以綜合評價睡眠狀況。本研究結果顯示，被欺凌者較無此經歷的初中生主觀睡眠質量差，入睡潛伏期延長，總睡眠時長縮短，夜間睡眠紊亂情況增加，日間更容易出現犯困、疲乏，因睡眠問題就診并使用睡眠類藥物的概率增加。調整常見的睡眠影響因素如年齡、性別、住校、學習成績等后被欺凌經歷對睡眠的影響依然顯著。被欺凌經歷與上述不同睡眠評估結局之間的關聯較為一致，且自我感知受欺凌的影響程度越大，睡眠評估分值（PSQI和ISI）也越高，提示受欺凌經歷可能是睡眠問題的重要危險因素。

根據應激反應模式及既往文獻，欺凌等負性生活事件與抑郁、焦慮等精神心理疾病發生率增高相關［25-27］。臨床上，睡眠障礙尤其失眠常與焦慮、抑郁等精神類疾病共存，也是此類疾病的常見癥狀或誘因，兩類疾病間聯系密切，存在多種交互影響。兩類疾病發病機制上也有多種交叉，例如生物學上5-羥色胺、多巴胺、生物節律基因的多態性，應激通路及炎癥、細胞因子的改變，睡眠結構的變化等；心理學上思維僵化、認知偏差、負性思維增強、反芻、無效信念及態度；社會學上社會交往活動減少，社交障礙等［28］。與兩類疾病共病率高、相關性強的事實相符，當控制焦慮、抑郁后（模型2，表4），欺凌與臨床診斷失眠的關聯性消失，與PSQI量表、ISI量表總分的關聯強度有所降低，但仍具有顯著意義（PSQI量表總分＞7分：OR=2.45，P=0.001；ISI量表總分≥8分：OR=3.18，P＜0.001），提示校園欺凌對初中生睡眠質量下降及失眠癥狀有獨立預測作用。

本研究的局限性在于其橫斷面設計，未能對欺凌與睡眠的因果關系、量效關系及長期影響的相關機制進行探索，但上述結果為今后更高質量的前瞻性研究提供了豐富的數據基礎。

綜上，被欺凌經歷可能會增加睡眠質量差和失眠的風險，學校和家長應充分關注在校中學生的睡眠健康問題，警惕其背后的危險因素，同時結合當地實際情況，制定合理的預防欺凌措施，預防或減少欺凌情況的發生，從而促進初中學生的睡眠健康。

作者貢獻：段芳芳完成論文的構思、數據整理與分析、論文撰寫；王配配進行研究設計與實施、資料收集與整理、質量控制、論文修改，對文章整體負責；鄭欽亮、杜莉、羊春菊、熊小花、周婷、張馳、王廣海參與研究設計、資料收集、論文修改。

本文無利益沖突。