快速康復理念應用于髖膝關節置換術圍術期的效果

蒲俊貴，黃孝明

（阿壩藏族羌族自治州人民醫院骨科，四川馬爾康 624000）

骨關節炎是臨床常見的慢性疾病，隨著我國人口老齡化問題的加劇，骨關節炎的發病率也呈現出增長趨勢。目前，髖、膝關節置換術已作為重癥骨關節疾病的常用治療方法廣泛應用于骨科，手術流程逐漸標準化、規范化[1]。但是，由于關節置換術創傷大，患者出血量較多，術后常會出現明顯的疼痛、肢體腫脹等癥狀；另外，關節置換術的常規圍術期干預中患者臥床時間較長，術后功能恢復慢，生活質量較差，易形成深靜脈血栓[2]，嚴重影響其術后康復。快速康復理念是通過優化圍術期的處理方案， 降低患者手術創傷應激程度，以達到加快康復速度、減少術后并發癥為目標的一種新型理念[3]。 快速康復理念的出現為解決關節置換術患者術后康復慢等問題提供了新思路[4]。基于此，本研究選取 2018 年 1 月—2020 年 10 月于我院行髖、膝關節置換術的患者80 例為對象， 探討快速康復理念應用于患者圍術期的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行髖、 膝關節置換術的患者80 例為研究對象。納入標準：患者均符合髖、膝關節置換術的手術指征，并行單側關節置換術治療；麻醉方式均為連續硬膜外麻醉；無關節急性嚴重損傷。排除標準：存在認知功能障礙影響交流者；存在感知覺障礙無法準確描述痛覺程度者；確診為惡性腫瘤或重要臟器疾病者；伴中風后遺癥等影響肢體功能者。 本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。 按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組， 每組40例。 觀察組男性 23 例，女性 17 例；平均年齡（57.87±7.25）歲。 對照組男性 22 例，女性 18 例；平均年齡（58.15±8.94） 歲。 兩組患者的各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規圍術期干預，具體如下：（1）術前：詳細了解患者病情，協助其完善相關檢查，術前1 d 查房，制定詳盡的術前準備方案。 進行腸道準備，術前禁食12 h，禁水6 h。對嚴重焦慮者根據實際狀況使用鎮靜催眠藥物。（2）術中：術中常規輸液，截骨前采用止血帶進行止血，不使用藥物氨甲環酸，放置假體成功且手術結束再置入負壓引流，24 h 后拔除引流管。 （3）術后：術后密切觀察患者生命體征， 常規輸液對癥治療，術后12 h 給予其低分子肝素抗凝治療。

1.2.2 觀察組

采用快速康復理念進行圍術期干預， 具體如下：（1）術前：患者入院后即對其進行營養支持，并幫助其調整生活習慣，囑患者戒煙、控制酒精攝入，調整口服藥物，指導患者適當進行鍛煉。術前避免腸道準備，術前6 h 禁食蛋白質類食物、4 h 禁食碳水化合物、2 h禁飲用清亮液體。 通過健康宣教加強患者對疾病、手術及對快速康復理念的理解，緩解術前緊張；對嚴重焦慮者，可酌情使用抗焦慮、鎮靜催眠藥物。（2）術中：術中限制補液量，液體需先加溫再補液。 截骨前用止血帶止血，在切皮前、縫合后、術后分別靜滴氨甲環酸。盡量減少引流管的使用，可使用無負壓引流，拔除前負壓30 min。 （3）術后：早期拔除引流管，限制靜脈輸液量。調整體位為稍頭高腳高位，給予患者止嘔、抗感染等對癥治療。 使用間歇充氣加壓泵物理預防血栓，術后12 h 注射低分子肝素，術后1～2 d 可在患者睡前使用適量鎮靜催眠藥物。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的各項手術相關指標，包括首次排尿時間、離床活動時間、出院時間、術中出血量。（2）比較兩組患者術后24 h 的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評定，總分 0～10 分，分數越低表示患者疼痛程度越輕微。 （3）比較兩組患者術后1 個月的生活質量，采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評定，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活四項，每項總分100 分，分數越高表示患者生活質量越好。 （4）比較兩組患者的并發癥發生率，包括感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料如性別、并發癥發生率等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料如年齡、首次排尿時間、術中出血量等用（）表示，采用 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各項手術相關指標及術后疼痛情況比較

觀察組患者的首次排尿時間、 離床活動時間、出院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后24 hVAS 評分低于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組各項手術相關指標及術后24 hVAS 評分比較（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值首次排尿時間（d）5.96±1.16 4.78±1.45 4.019 0.000離床活動時間（d）1.97±0.49 1.33±0.58 5.331 0.000出院時間（d）14.36±3.58 12.25±3.97 2.496 0.015術中出血量（mL） 術后24 hVAS 評分（分）311.58±98.16 262.02±90.25 2.351 0.021 4.06±1.15 3.52±0.98 2.260 0.027

2.2 兩組生活質量比較

術后1 個月，觀察組患者的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組各項 GQOLI-74 評分比較[（），分]

表2 兩組各項 GQOLI-74 評分比較[（），分]

組別 軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值68.03±5.22 71.45±5.69 2.801 0.006 69.15±7.19 76.39±7.02 4.557 0.000 71.25±8.94 77.04±9.58 2.795 0.007 70.02±9.13 75.68±8.66 2.845 0.006

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組的并發癥發生率為2.50%，低于對照組的15.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

快速康復理念的目的是在圍術期通過采用多種循證醫學已證實的干預措施來降低外科手術患者的手術應激及心理創傷，促進其術后康復[5]。該理念是由Kehlet、Wilmore1 在 21 世紀初期提出的，目前已廣泛應用于多種外科疾病的臨床管理中。

本研究結果顯示， 觀察組患者的首次排尿時間、離床活動時間、出院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后24 hVAS 評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后1 個月的各項GQOLI-74 評分均明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 上述結果表明，圍術期快速康復理念可促進髖、膝關節置換術患者的康復，減少術中出血，緩解術后疼痛，有助于縮短患者的住院時間，改善其生活質量。分析原因，基于快速康復理念的圍術期干預措施中，術前進行營養支持、飲食調整、康復鍛煉均可提高患者的身體素質，為手術治療做好準備[6]。術前避免腸道準備可防止患者術前發生水電解質紊亂、脫水等不良反應，縮短禁食、禁水時間可減輕患者因過于饑餓、口渴而引發的煩躁情緒，避免胰島素抵抗的發生[7]。手術前、后根據患者情況適當使用鎮靜催眠藥物可提高患者的睡眠質量，改善其精神狀況和對疼痛的耐受度，配合疼痛管理有助于緩解疼痛，從而使患者能積極參與術后康復訓練。術中采用止血帶結合氨甲環酸進行出血管理可降低患者的出血量，氨甲環酸的使用可縮短止血帶的使用時間，從而避免局部過度缺血、延遲愈合的發生[8]。 術中、術后限制補液量可減輕心臟負荷， 保護患者的肺功能和胃腸功能，縮短其離床活動時間。通過上述措施可使患者術后盡快下床活動，能早期進行康復訓練，從而提高患者術后的生活質量。牛舜等[9]的研究表明，采用快速康復理念可促進單側膝關節置換術患者的康復， 患者術后VAS 評分更低，住院時間縮短到13.55 d，與本研究結果基本一致。

本研究結果表明，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此可知圍術期快速康復理念能預防髖、膝關節置換術患者術后深靜脈血栓形成等并發癥的發生，為患者術后早期康復奠定基礎。 術中減少引流管的使用、術后早期拔除引流管等措施可預防患者發生導管相關感染，為患者術后早期離床活動奠定基礎[10]。 而早期離床活動可使患者盡早開展康復鍛煉，有助于促進靜脈回流，加之術后使用抗血栓藥物和加壓泵物理干預，可有效改善患者肢體的血液循環狀況，預防血栓形成，與既往研究相符[11]。

綜上所述，圍術期快速康復理念的應用，可減少髖、膝關節置換術患者的術中出血量，緩解其術后疼痛，促進患者康復，效果理想，值得臨床推廣。