踝關節周圍骨折內固定術后個性化康復治療對踝關節功能的影響

付培文

（湖北省房縣人民醫院骨一科，湖北房縣 442100）

踝關節屬于滑車關節，周圍由脛腓骨下端、距骨、跟骨組成下脛腓關節、脛距關節及距跟關節。 踝關節雖然是較典型的皮包骨關節，但也是人體最基本的負重關節，承擔著人體的大部分重量，尤其在跑跳時幾乎承擔了全部的重量，因此非常容易發生損傷[1]。踝關節周圍骨折多見于青壯年，大多因運動損傷、走路不慎、騎車摔倒、車禍等造成，約占全身骨折的4%[2]。 踝關節周圍骨折為關節內骨折，需要采取內固定術將斷骨連接固定，保持骨折的解剖復位。不過，患者最終的康復質量不僅取決于手術成功，還與術后的精心保養和科學鍛煉密切相關。 本研究選擇2016 年1 月—2019 年10 月本院骨科收治的207 例踝關節周圍骨折患者為對象，采用分組對照，探究個性化康復治療對踝關節功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨科收治的207 例踝關節周圍骨折患者為研究對象，其中三踝骨折16 例，二踝骨折43 例，單純內踝或外踝骨折均累及踝穴98 例，距骨骨折31例（其中Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 9 例，Ⅳ型 4 例），跟骨骨折累及跟距關節面Bohler 角≤30 度19 例。患者均為閉合性骨折，有明確的手術指征，排除了手術禁忌證，經7～10 d 的患肢跟骨牽引或石膏托外固定局部腫脹消退，皮膚條件滿足手術要求后擇期進行骨折開放復位內固定手術治療。按照隨機數表法將所有患者分成對照組（103 例）與干預組（104 例）。 對照組中男 68 例，女 35 例；年齡 21～76 歲，平均（40.37±3.62）歲。 干預組中男 70 例，女 34 例；年齡 22～77 歲，平均（40.42±3.65）歲。 兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究已得到醫院倫理委員會審批，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受切開復位內固定手術 （ORIF 手術）治療，按照Denis-weber 分類法，A 型骨折采用克氏針張力帶或松質骨加壓拉力螺釘固定，B 型和C 型骨折采用拉力螺釘和鎖定解剖鋼板系統固定。 術后3～5 d 使用抗生素抗感染，并給予患者止痛、預防血栓等綜合對癥治療，使用下肢靜脈泵預防下肢腫脹和淤血，術后均未進行任何形式外固定[3]。

對照組采用常規康復訓練。術后第4 天起進行下肢被動活動（CPM）；術后第10 天起指導患者在床上主動活動踝關節；術后第14 天可嘗試慢慢站起；術后6～8 周若X 線片顯示骨折線模糊， 則意味著骨折愈合，患者可開始負重行走。

干預組采用個性化康復治療。具體如下：（1）綜合評估。根據患者骨折情況、軟組織損傷、固定方式等評估其康復運動安全性， 評分71～100 分者可較為安全地接受康復治療；評分41～70 分者骨折和軟組織損傷較嚴重，固定的穩定性較差，術后需慎重運動；評分0～40 分者骨折嚴重，伴有嚴重的軟組織損傷，固定穩定性非常差，因此術后運動的安全性較差，應以肌肉收縮為主，在此基礎上為患者制定個性化康復治療處方。 （2）運動較安全者：術后 1～6 d，指導患者活動足趾，并練習直抬腿；術后1～2 周，囑患者練習膝關節屈曲、伸展，訓練腿部肌肉力量，30 次/項，每次間隔 30 s，每日練習 15～30 min；術后 3～4 周，指導患者先用熱水泡腳20～30 min，之后進行被動和主動屈伸踝關節與內外翻，在無痛或微痛情況下盡量緩慢、用力、限度最大，以增大關節活動度（盡可能與健側基本一致）；術后5～8 周，根據X 線片檢查結果實施下肢負重、前跨步、后跨步、側跨步練習以及抗阻勾腿、內翻、外翻、垂直勾腿等；術后9～12 周，指導患者進行強化訓練，包括提踵練習、靜蹲練習、臺階前向下練習等，目的是增強踝關節和下肢肌肉力量，同時進行漸進性抗阻肌力訓練與耐力訓練；術后13 周，可開始進行步態訓練。（3）需慎重運動者：術后1～6 d 可活動腳趾，并練習直抬腿；術后1～2 周，指導患者活動膝關節，訓練腿部肌肉力量；術后3～8 周，進行等張肌肉收縮；術后 9～12周，進行主動負重練習。 （4）以肌肉收縮為主者：術后1 周，需謹慎地活動趾關節，訓練下肢肌肉力量；術后3～4 周， 若患者軟組織恢復較好可進行等張收縮，并加強心理護理，緩解其思想顧慮，讓患者明白功能鍛煉的重要性，引導其主動鍛煉；負重訓練需酌情推遲到術后3 個月后，以防發生骨折或內固定斷裂等。

兩組患者的康復方案均以門診康復治療及隨訪指導為主。

1.3 評價標準

術后1、3、6、12 個月隨訪對比兩組患者的踝關節功能；術后12 個月，比較兩組患者的踝關節功能優良率、并發癥發生率及內固定失敗率。（1）采用美國足踝外科協會（AOFAS）制定的踝與后足功能評分量表評估患者的踝關節功能， 滿分為 100 分，86～100 分為優，75～85 分為良，60～74 分為一般，＜60 為差。 根據“優+良”計算踝關節功能優良率[4]。 （2）并發癥發生率：并發癥包括靜脈血栓、關節強直、關節不穩、創傷性關節炎等。（3）內固定失敗率：出現如下任一情況即判斷為內固定失敗：內（或外）踝向外（或內）移位；外踝向后移位＞5 mm；后踝向近側移位＞5 mm；距骨發生移位[5]。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料如年齡、踝關節功能評分等以（）表示，符合正態分布的數據用t 檢驗，不符合正態分布的數據用Z檢驗；計數資料如性別、并發癥發生率等用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的踝關節功能比較

術后1 個月， 兩組患者的踝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 3、6、12 個月，干預組患者的踝關節功能評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的踝關節功能評分比較[（），分]

表1 兩組患者的踝關節功能評分比較[（），分]

組別 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月對照組（n=103）干預組（n=104）t/Z 值P 值70.46±3.62 75.31±3.94 2.169 0.087 73.48±3.87 80.52±4.25 4.018 0.045 75.50±3.96 82.49±4.31 4.317 0.040 77.91±4.18 87.24±4.65 4.593 0.038

2.2 兩組患者的踝關節功能優良率比較

術后12 個月， 干預組患者的踝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的踝關節功能優良率比較

2.3 兩組的并發癥發生率比較

干預組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組的并發癥發生率比較

2.4 兩組的內固定失敗率比較

干預組的內固定失敗率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組的內固定失敗率比較

3 討 論

踝關節是人體負重最大的關節，容易遭受損傷和發生骨折。 臨床研究發現，踝關節骨折經過內固定術治療后，仍有部分患者會出現踝關節功能部分甚至全部減退的情況[6]，這一方面是因為踝關節比較復雜，對穩定性和活動性的要求較高，另一方面是因為患者術后缺乏針對性訓練。 事實上，對于踝關節周圍骨折而言，內固定術可重建遭受破壞的解剖結構，康復治療可恢復踝關節運動生理功能，二者缺一不可。 而常規康復訓練治療偏于粗放化和統一化，未能充分考慮到患者的實際情況，因此康復效果有限[7]。

本研究的個性化康復治療克服了常規康復訓練的弊端，根據綜合評估結果，將踝關節周圍骨折內固定術后患者分為三類， 分別進行個性化康復治療：運動較安全的患者接受積極的康復訓練，需慎重運動的患者接受相對保守的康復訓練，以肌肉收縮為主的患者則保持耐心緩慢推進。 可以看出，這種個性化康復治療模式更具合理性、規范性、科學性，能夠針對患者的情況采取個性化、科學化、高效化的干預方案。從康復治療結果來看， 干預組患者術后3、6、12 個月的踝關節功能評分更高，且時間越長優勢越大，術后12 個月的踝關節功能優良率更高，與洪杏高等的[8]研究結果類似。 原因在于，個性化康復治療更符合患者的具體情況，可以動態調整，提供適宜的方法，因此更加切合患者的康復需求，也就更容易取得較好的效果。 而患者在直觀地感受到療效之后，就會積極主動配合治療，進一步促進踝關節功能康復。 干預組患者的并發癥發生率、內固定失敗率均顯著低于對照組，這是因為個性化康復治療充分考慮到患者的骨折情況、軟組織損傷、固定方式等，更具安全性和預見性，因此不容易造成軟組織損傷、靜脈血栓、關節移位等。

綜上所述，個性化康復治療有利于恢復踝關節功能，減少并發癥，降低內固定失敗率，適用于踝關節周圍骨折內固定術后患者。內固定術為治療踝關節周圍骨折打下了堅實基礎，但踝關節功能恢復是一個漫長的過程，需要采用合理、科學、規范的康復治療方法。未來仍需深入細化研究，不斷完善個性化康復治療處方，讓更多踝關節周圍骨折患者獲益。