急性心肌梗死冠脈支架植入術后Ⅰ期心臟康復訓練有效性觀察

徐華

（涼山彝族自治州第一人民醫院心血管內科，四川涼山 615000）

隨著經濟水平的不斷提升，人們的生活水平穩步提升，生活節奏逐漸加快，社會壓力日益加大，飲食習慣也發生了較大變化。 受不健康生活習慣包括熬夜、吸煙、酗酒等的影響，心血管疾病的發生率日益升高。急性心肌梗死是一種常見的心血管疾病，也是急診科重癥疾病之一，病情重、起病急、并發癥多、死亡率高[1]。 該病發生后，患者會有胸悶、胸痛、心電圖動態改變、心肌酶改變及病情迅速發展等表現，需早期進行有效治療，才能最大程度上挽救患者生命[2]。急性心肌梗死有兩個類型，分別是急性ST 抬高型心肌梗死及急性非ST 抬高型心肌梗死，前者在臨床上更為常見[3]。隨著冠脈支架植入術的問世與應用，該手術在急性心肌梗死治療中逐漸得到廣泛應用。冠脈支架植入術可迅速開通患者的病變血管，促使梗塞或狹窄冠脈再通，改善人體心肌缺血狀態，有效降低患者死亡率[4]。但是， 冠脈支架植入術并不能徹底消除冠心病危險因素，也無法延緩冠脈粥樣硬化進展，需積極進行術后心臟康復治療，以幫助患者改變不良生活方式，控制危險因素，降低心血管不良事件的發生率，提高生活質量。 近年來，為改善冠脈支架植入術后患者的康復效果，臨床提出了Ⅰ期心臟康復訓練這一術后干預方案，該方案通過督促患者進行系統地康復訓練，可逐步改善心臟功能，促進心臟康復。 本文以2019 年10月—2020 年12 月于本院行急性心肌梗死冠脈支架植入術的患者106 例為對象，探討術后Ⅰ期心臟康復訓練的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于本院行急性心肌梗死冠脈支架植入術的患者106 例為研究對象，通過隨機數字表法將其分為兩組，每組 53 例。 對照組中男 30 例，女 23 例；年齡56～77 歲，平均年齡（66.75±5.19）歲；體質量指數 17～24 kg/m2，平均體質量指數（20.68±0.64） kg/m2；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級 29 例。觀察組中男 31 例，女 22 例；年齡 56～76 歲，平均年齡（66.42±5.17）歲；體質量指數 18～24 kg/m2，平均體質量指數（20.89±0.72） kg/m2；NYHA 心功能分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級28 例。兩組患者各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），可展開對比。

納入標準：（1）急性心肌梗死首次發病；（2）經體格檢查、影像學檢查、心電圖檢查以及實驗室檢查等確診為急性ST 段抬高型心肌梗死；（3）首次進行冠脈支架植入術治療；（4）術后生命體征及病情穩定，可進行相應康復訓練；（5）具備正常的溝通、交流及學習能力；（6）可全面配合本次研究，在知情同意書上簽字。排除標準：（1）術后8 h 內自述出現胸痛癥狀，或有新發心電圖改變及新發嚴重心律失常；（2）有明顯心力衰竭失代償征兆存在；（3）靜息呼吸頻率大于30 次/min 或靜息心率大于120 次/min，或血氧飽和度不超過90%；（4）存在惡性心律失常、心源性休克；（5）存在嚴重全身性感染或膿毒血癥；（6）急性期心力衰竭或是重度心臟瓣膜病變。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組進行傳統康復訓練：術后24 h，囑患者起床適當活動，注意活動需輕緩，活動范圍為病房及走廊。 康復師結合患者康復情況，指導其進行適當的肢體鍛煉，若存在不適癥狀，應立刻停止訓練。

觀察組進行Ⅰ期心臟康復訓練，具體如下：（1）術后第2 天，囑患者臥床休息，在病床上進行縮唇呼吸、腹式呼吸及主、被動運動訓練，指導其在病床上完成洗臉、進食、小便等，并在康復師輔助下嘗試坐起，每次 15～30 min，每天 2～3 次。 （2）術后第 3 天，指導患者從床上坐起，進行呼吸訓練與主、被動運動，適當升高床頭讓患者進行坐位訓練， 或由護士輔助患者坐起，每次 15～30 min，每天 2～3 次。 同時，指導患者在病床上清潔身體、梳頭、洗臉及短時間閱讀。 （3）術后第4 天，指導患者從病床上坐起，進行適當的熱身活動后下床活動， 通過緩慢步伐完成30 m 行走。 指導患者在病床上嘗試自己獨立坐起，或自行步行到衛生間，在床旁練習五禽戲或太極拳等。 （4）術后第5 天，指導患者從病床上坐起，進行適當熱身活動后下床原地踏步， 每組 10～15 次。 指導患者進行松弛運動，自行完成大便、洗澡等日常活動，并指導患者在床旁練習五禽戲或太極拳等，每次 5～10 min，每日 2 次。 （5）術后第6 天，囑患者完成熱身運動后下床活動，進行150 m 步行訓練，嘗試走三步臺階，每天2 次。 同時指導患者嘗試自行如廁、去洗手間洗手、在衛生間洗澡洗頭等。 指導患者在床旁練習五禽戲或太極拳等，或在走廊進行站立式八段錦訓練，每次5～10 min，每天2 次。 （6）術后第 7 天，囑患者完成熱身運動后下床活動，進行150 m 步行訓練，嘗試走五步臺階，之后繼續前一天的訓練。（7）術后第8 天，囑患者完成熱身運動后下床活動，進行150 m 步行訓練，嘗試走十步臺階，之后繼續前一天的訓練。醫護人員及康復師需則結合患者的運動訓練情況，為其制定院外活動計劃。 需要注意的是，訓練期間，護士應全程監測患者狀態，若出現血壓波動大、心率超過100 次/min 等不良現象，應暫停康復訓練。康復訓練后，醫護人員需對患者進行檢查，及時發現異常并進行對癥處理，以預防心血管不良事件發生。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者的心律失常發生率：統計兩組患者術后24、48、72 h 及出院前24 h 的心律失常發生率，計算患者的心律失常總發生率并進行比較。

（2）兩組患者的心功能指標水平：訓練前后，以彩色多普勒超聲心動圖獲取的影像計算兩組患者的心輸出量、左室射血分數以及左心室舒張末期容積三項指標，計算組內平均值并急性比較。

（3）兩組患者的生活質量：訓練前后，采用健康調查簡表（SF-36）[5]評估兩組患者的生活質量，量表共8個項目，選擇軀體疼痛、生理機能、精力、精神健康4項進行評估，單項總分100 分，評分越高說明生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料如心功能指標、生活質量評分等用（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料如心律失常發生率等用[n(%)]表示，組內比較采用配對χ2檢驗， 組間比較采用 Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心律失常發生率比較

兩組術后 24、48、72 h 及出院前 24 h 的心律失常發生率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的術后心律失常總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 觀察組、對照組的心律失常發生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者各項心功能指標水平比較

訓練前，兩組患者的心輸出量、左室射血分數及左心室舒張末期容積水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，兩組患者的各項指標水平均顯著升高， 且觀察組的各項指標水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 觀察組、對照組的心功能指標水平比較（）

表2 觀察組、對照組的心功能指標水平比較（）

注：與同組訓練前比較，△P＜0.05

組別 心輸出量（L/min）訓練前 訓練后左室射血分數（%）訓練前 訓練后觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值3.26±0.34 3.14±0.33 0.871 0.324 5.30±0.47△4.51±0.44△8.235 0.001 38.02±3.16 38.17±3.18 0.769 0.309 47.74±3.29△43.05±3.23△8.461 0.001左心室舒張末期容積（mL）訓練前 訓練后107.21±8.45 107.90±8.47 0.794 0.356 143.27±9.32△130.12±9.21△8.783 0.001

2.3 兩組患者各項生活質量評分比較

訓練前，兩組患者的軀體疼痛、生理機能、精力、精神健康4 項生活質量評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，兩組患者的上述各項生活質量評分均顯著提升，且觀察組上述各項評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 觀察組、對照組的 SF-36 評分比較[（），分]

表3 觀察組、對照組的 SF-36 評分比較[（），分]

注：與同組訓練前比較，△P＜0.05

組別 軀體疼痛訓練前 訓練后生理機能訓練前 訓練后精力訓練前 訓練后觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值54.38±5.17 54.82±5.18 0.476 0.231 68.92±5.43△61.25±5.38△8.239 0.001 52.14±5.05 52.49±5.08 0.540 0.245 66.82±5.26△59.14±5.20△8.191 0.001 50.45±5.03 50.87±5.05 0.446 0.267 69.17±5.48△60.86±5.42△8.542 0.001精神健康訓練前 訓練后50.92±5.11 50.80±5.10 0.476 0.280 68.74±5.38△61.47±5.32△8.762 0.001

3 討 論

冠脈支架植入術可有效挽救急性心肌梗死患者的生命，現已成為該病的首選治療方案。 但考慮到手術無法消除冠心病危險因素， 難以延緩病情進展，患者術后有較高的心血管不良事件發生率，還需制定相應的干預方案[6]。既往臨床多認為，患者冠脈支架植入術后需臥床休息， 在病情穩定后再進行康復訓練，或是在病情穩定的基礎上， 進行短時間的康復訓練，達到促進患者康復的目的。急性心肌梗死患者長期處于臥床狀態，會減慢基礎代謝率，減少心臟負荷，降低交感神經活動，促進心肌恢復。但是，長期臥床也存在較大危害， 會導致患者肌肉體積與肌肉收縮力下降，誘發直立性低血壓、反射性心動過速，增加下肢靜脈血栓及肺栓塞等并發癥的發生率。 另外，術后每天進行短時間的活動，雖然可消除部分危險因素，但整體改善效果不大。

Ⅰ期心臟康復訓練是近年來臨床比較推崇的新型心臟康復方案，可在保障患者臥床時間的基礎上，指導其系統進行適當訓練，達到消除危險因素的目的[7]。該訓練方案是基于傳統康復訓練，結合急性心肌梗死冠脈支架植入術后癥狀體征特點而制定的，相較于傳統康復訓練，具有規范性、系統性及科學性等特點，康復效果比較理想[8]。Ⅰ期心臟康復訓練實施期間，需結合患者個體狀態，指導其從低強度體力運動、四肢主、被動運動開始，逐步增加身體活動量，避免肌肉流失，增強心功能水平，提高心臟儲備能力，促進機體康復。該訓練方案還可有效提升人體運動能力，加速血液循環，促使冠脈血管擴張及心房重構，延緩粥樣硬化病變進展，增加冠脈血流量，預防心肌缺血及心律失常。本研究結果表明，兩組患者術后各時段的心律失常發生率無明顯差異，但觀察組的心律失常總發生率低于對照組。此外，觀察組訓練后的心輸出量、左室射血分數及左心室舒張末期容積水平均高于對照組，軀體疼痛、生理機能、精力、精神健康4 項生活質量評分均高于對照組。表明Ⅰ期心臟康復訓練的干預效果優于傳統康復訓練。

綜上所述，急性心肌梗死患者行冠脈支架置入術后進行Ⅰ期心臟康復訓練，可改善心功能及生活質量，預防心律失常發生，具有顯著的應用價值，值得推廣。