早期康復治療對重癥肺炎機械通氣患者并發癥及預后的影響

陳德鵬，張鑫，焦峰

（淮安市洪澤區人民醫院重癥醫學科，江蘇淮安 223100）

重癥肺炎是臨床常見的感染性疾病， 病情危重，可誘發低氧血癥、呼吸衰竭等，病死率高，對患者生命健康存在嚴重威脅[1]。 重癥肺炎患者通過機械通氣治療，可迅速糾正氧合狀態，改善機體通氣功能，但在長期機械通氣過程中，患者易出現多種并發癥，影響患者預后，故應加以重視[2]。常規治療的重點在于控制患者病情，并未針對其康復需求采取干預措施，故患者機械通氣、住院時間均較長，肺功能恢復進程緩慢[3]。近年來的研究指出，機械通氣患者早期進行康復訓練，能夠預防患者的潛在并發癥，有利于改善其預后[4]。基于此， 該次研究以本院 2017 年 7 月—2020 年 12 月收治的重癥肺炎機械通氣患者61 例為對象， 通過隨機對照，探討早期康復治療的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的重癥肺炎機械通氣患者61 例為研究對象。納入標準：（1）符合重癥肺炎診斷標準；（2）均行有創機械通氣治療；（3）年齡 18 歲以上；（4）知情同意。排除標準：（1）合并重要組織臟器病變；（2）合并活動禁忌證者；（3）心跳驟停者；（4）不同意參與研究者。 以隨機數表法將患者分為兩組。 對照組30 例，男17 例，女 13 例；年齡 30～92（65.14±11.29）歲；急性生理與慢性健康評分 16～24（20.05±2.17）分。 觀察組 31例，男 18 例，女 13 例；年齡 31～96（65.28±11.35）歲；急性生理與慢性健康評分 16～24（19.86±2.20）分。 兩組的基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 該研究已申報倫理批準。

1.2 方法

對照組采用常規治療。根據細菌性與影像學檢查結果給予患者抗感染治療，維持水電解質、酸堿平衡，并進行營養支持。采用傳統有創機械通氣，氣管插管，使用誼安VT5250 型呼吸機（北京誼安醫療系統有限公司，國械標準20153540699）正壓機械間斷通氣；預設潮氣量控制為5～12 mL/kg，通氣頻率設定為每分鐘15～25 次， 呼吸比控制為 1:1/5～1:2.5，FiO2初始值為100%，PEEP 則為 3～5 cmH2O；觸發靈敏度為 2～5 L/min，氣道壓力控制為35～40 cmH2O。每2 小時為患者翻身扣背排痰1 次，每日機械輔助排痰2 次。 協助患者進行主被動四肢關節肌肉活動，每日2 次，每次25 min。

觀察組在對照組基礎上采用早期康復治療，在機械通氣 48～72 h 內啟動，具體如下：（1）體位管理。 根據患者病情、呼吸狀態進行體位擺放，進行臥位、半坐臥位、坐位的交替，每2 小時更換體位1 次，并使用軟枕限位，提高患者舒適度。 （2）早期運動。 對部分昏迷狀態患者進行被動運動、按摩，從大關節到小關節，運動幅度從小到大，注意動作輕柔，每日3～5 次，每個動作10～20 個循環即可。對意識清晰患者，可通過被動運動、按摩誘導患者主動活動，每日2 次，每次20 min。（3）排痰訓練。在患者呼氣時，護理人員雙手擠壓其胸腔，增加呼氣速度，解除擠壓后自然吸氣，在擠壓時需利用上半身重量及肘關節彎曲度進行力度控制，每3～5 s 震顫1 次， 以感受到胸廓活動及呼吸形態改變為宜，每日4～5 次，以此除去末梢支氣管痰液。（4）肢體氣壓治療。使用WHF-314(POWER-Q1000)型空氣波壓力治療儀 [元金物產株式會社， 國食藥監械 （進）字2009 第2211553 號]， 選擇與患者匹配的腳套包裹其踝部、小腿、大腿，壓力值充氣末設定為35～45 mmHg，開機后進行腳踝、小腿、大腿充氣，而后再同時放氣，每日1 次，每次30 min。（5）呼吸訓練。患者機械通氣48 h 且生命體征穩定后，協助其取半臥位，囑其將雙手分別放在胸部與腹部，吸氣時腹壁盡量突起，膈肌收縮，呼氣時則腹部內收，呼吸頻率以每分鐘6～9 次為宜，每日早中晚各開展1 次，每次5～10 min。訓練期間如患者出現主觀不適或血氧飽和度小于90%、心率在60～130 次/min 以上， 收縮壓在 90～160 mmHg 以上，需要停止治療。

兩組均治療14 d 后進行效果評價。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組并發癥發生率。 統計兩組患者住院期間譫妄、呼吸機相關肺炎、膈肌萎縮、下肢深靜脈血栓等的發生情況并進行比較。（2）比較兩組預后指標。觀察并記錄兩組患者的譫妄持續時間、 機械通氣時間、住ICU 時間、住院時間進行比較，其中譫妄持續時間從首次發生譫妄開始計時，機械通氣時間從連接呼吸機開始計時， 住ICU 時間、 住院時間均從入住ICU 開始計算。（3）比較兩組呼吸力學指標。于患者治療前、 治療7 d 后根據呼吸機參數計算呼吸做功（WOB）及動態順應性（Cdyn）水平并進行比較。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料以[n（%）]表示，包括性別、并發癥發生率等，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，包括年齡、預后指標等，用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組并發癥發生率比較

觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組預后指標比較

觀察組的譫妄持續時間、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組預后指標比較[（），d]

表2 兩組預后指標比較[（），d]

組別 譫妄持續時間 機械通氣時間 住ICU 時間 住院時間對照組（n=30）觀察組（n=31）t 值P 值1.60±0.31 0.87±0.20 10.965 0.000 9.72±2.18 6.28±2.30 5.992 0.000 15.32±4.12 10.14±3.54 5.273 0.000 29.20±3.54 20.78±3.95 8.758 0.000

2.3 兩組呼吸力學指標比較

治療前，兩組的WOB、Cdyn 水平比較，組間差異無統計學意義 （P＞0.05）； 治療后， 觀察組的 WOB、Cdyn 水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組呼吸力學指標比較（）

表3 兩組呼吸力學指標比較（）

組別WOB（J/L）干預前 干預后Cdyn（mL/cmH2O）干預前 干預后對照組（n=30）觀察組（n=31）t 值P 值1.12±0.12 1.09±0.10 1.062 0.293 7.68±0.85 11.57±1.13 15.156 0.000 21.53±2.20 21.29±2.38 0.409 0.684 26.58±4.47 32.87±5.10 5.116 0.000

3 討 論

重癥肺炎患者在ICU 救治期間由于呼吸功能下降，需進行機械通氣，以滿足機體供氧需求。但由于患者抵抗力弱，在長期機械通氣下，易產生譫妄、呼吸機相關性肺炎等并發癥，且因自主呼吸受限，膈肌可能產生廢用性萎縮，再加上患者長期臥床，下肢靜脈回流不暢，故可導致下肢深靜脈血栓[5-6]。 基于此，采用早期康復治療進行干預，通過強化體位管理，能夠提高患者的舒適度，降低譫妄風險。 早期運動及肢體氣壓治療有利于促進機體血液循環，并可增加患者活動量，不光可降低深靜脈血栓風險，也可減少譫妄的發生，還有助于提高肢體肌力，加快患者康復[7-8]。 通過排痰訓練，可促進氣管、支氣管壁痰液脫落，使患者充分呼吸，提高通氣量，促使末梢支氣管痰液沖入大氣管而被排出， 也能在一定程度上增加膈肌的運動，避免膈肌萎縮[9]。 此外，在實施早期康復治療時，能通過強化呼吸訓練提高腹部肌肉組織的肌力、耐力，進而提高潮氣量， 促使血液在肺內實現完整的氣體交換，并可優化肺泡中的氣體分布情況，預防機械通氣導致的肺泡陷閉，加快殘氣排出，有利于提高患者整體的肺部功能[10]。 本次研究中，觀察組的并發癥發生率低于對照組，說明通過早期康復治療可降低患者在機械通氣期間的并發癥發生風險；治療后，觀察組的譫妄持續時間、機械通氣時間、住ICU 時間、住院時間均短于對照組， 說明該方案有利于加快患者康復進程；在呼吸力學指標方面， 觀察組治療后的WOB、Cdyn水平均高于對照組，提示早期進行康復治療有利于改善重癥肺炎患者的呼吸力學指標，這對于控制患者病情，改善其預后均有明顯意義。

綜上所述，重癥肺炎患者在機械通氣治療期間采用早期康復治療的效果理想，能夠降低并發癥發生風險，可促進患者康復，并能夠改善其呼吸力學指標，有利于改善患者預后，值得推廣。