個體化康復功能鍛煉聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定治療對老年股骨粗隆間骨折患者髖關節(jié)功能恢復的影響

劉承權

（濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東濟寧 272100）

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人， 會引起局部疼痛、腫脹、患肢功能受限等，嚴重影響患者日常生活、工作[1]。手術為該病的首選治療方法，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術具有創(chuàng)傷小、術中失血量少等優(yōu)點，臨床應用廣泛。 但手術會對患者周圍肌肉組織造成損傷，加之老年患者身體素質(zhì)通常較差，術后下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，不利于術后恢復[2-3]。個體化康復功能鍛煉是以患者為中心，能夠科學評估個體情況，并據(jù)此制定科學、合理的康復鍛煉方案，使得康復鍛煉更具針對性[4]。 鑒于此，本研究選取本院2019 年5 月—2020 年6 月收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者為對象， 通過分組對照，分析個體化康復功能鍛煉聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定治療對其髖關節(jié)功能恢復的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年股骨粗隆間骨折患者96 例為研究對象。納入標準：符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中相關診斷標準[5]，并經(jīng)CT、X 線等影像學診斷確診；符合手術指征；凝血功能正常。 排除標準：對麻醉藥物過敏；術后無法進行康復鍛煉；合并多部位骨折；伴有嚴重器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均知情且簽署同意書。 按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組48 例。對照組中男 25 例， 女 23 例； 年齡 62～78 歲， 平均年齡（70.15±5.93）歲；致傷原因：20 例跌倒，16 例交通事故傷，12例高處墜落。 觀察組中男 26 例，女 22 例；年齡 60～77 歲，平均年齡（70.21±5.89）歲；致傷原因：21例跌倒，14 例交通事故傷，13 例高處墜落。 比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均行PFNA 內(nèi)固定治療。 引導患者取仰臥位，行手法復位，并經(jīng)C 型臂X 線機（德國西門子股份有限公司，Powermobil 型， 國食藥監(jiān)械準字2004 第3301153 號）透視觀察復位情況，若復位不佳，則采用克氏針（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司，2.0×250 mm，國食藥監(jiān)械準字2006 第3461149 號）輔助復位，至復位滿意； 后采用全身或硬腰聯(lián)合麻醉， 常規(guī)消毒、鋪巾，在患者股骨大粗隆近端縱形切開皮膚，長度約為4 cm，逐層切開至髂脛束下，確保手指可觸碰到股骨大粗隆尖，采用血管鉗鈍性分離尖端軟組織，手持開口器在尖端偏前中1/3 處開口，置入導針至股骨干髓腔。 導針、開口位置均需在C 型臂X 線機下透視證實準確，后實施鉆孔擴髓。擴髓完成后插入PFNA 主釘，避免錘擊，主釘粗細、插入深度仍需在C 型臂X 線機透視下確認滿意。 瞄準股骨頭方向，利用導向器置入螺旋刀片導針，適當用力撞擊至其達股骨頭。 經(jīng)C 型臂X 線機透視螺旋刀片長度，證實良好后鎖定，后利用瞄準架置入遠端鎖釘，最后置入主釘尾帽；再次透視確認骨折對位對線、內(nèi)固定位置，確認滿意后將切口逐層縫合。

1.2.1 對照組

術后進行常規(guī)鍛煉。術后1～2 周開始進行肌力訓練，根據(jù)患者耐受度逐漸增大髖關節(jié)屈伸角度，10 s/次，3 次/d，并指導家屬協(xié)助其被動訓練，逐漸過渡至主動關節(jié)訓練、上下樓梯、生活自理能力訓練等，訓練均以患者耐受為宜，不對強度、頻率做要求。 鍛煉持續(xù)6 個月。

1.2.2 觀察組

術后進行個體化康復功能鍛煉。患者麻醉清醒后即可開始，鍛煉前根據(jù)《骨折病人早期運動康復安全性評定量表》 評估患者具體情況， 若71 分≤評分≤100 分，則指導其進行早期腓腸肌、股四頭肌等訓練，600 次左右/d。 術后1 周內(nèi)，若患肢疼痛不明顯，可引導其訓練直腿抬高，具體包括直抬腿（15 s/次，6～10 次/組，5 組/d，間隔 3～5 s/組）、后抬腿（15 s/次，30 次/組，5 組/d，間隔 3～5 s/組）及側(cè)抬腿（15 s/次，6～10 次/組，5 組/d，間隔 3～5 s/組）等訓練。 術后 2～5 周：引導患者訓練髖、 膝關節(jié)主動屈伸，15～20 min/次，3次/d。 術后 3個月：復診觀察患者骨折愈合情況，若愈合良好，則可指導其進行負重行走，5～10 min/次，3 次/d。 針對性評估患者的耐受情況，若耐受良好，可逐漸增加負重量，鍛煉持續(xù)6 個月，復診時間為每3 個月1 次。 若患者初始評分低于71 分，則需適當延遲訓練時間，減少訓練頻次、訓練量。

1.3 觀察指標

（1）髖關節(jié)功能：鍛煉前、鍛煉后采用人工髖關節(jié)Harris 評分表[6]評估。 包括 4 個維度，分別為疼痛（0～44 分）、畸形（0～4 分）、關節(jié)活動度（0～5 分）、功能（0～47 分），總評分范圍為 0～100 分，評分≥90 分為優(yōu)；評分80～89 分為較好；評分70～79 分為良；評分低于70分為差。 評分越高，則患者髖關節(jié)功能越優(yōu)。 （2）并發(fā)癥：比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括褥瘡、肺部感染、骨折移位、下肢靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料如性別、并發(fā)癥發(fā)生率等用[n（%）]表示，計量資料如年齡、髖關節(jié)功能評分等用（）表示，分別采用χ2檢驗、t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組髖關節(jié)功能比較

鍛煉前，兩組的各項髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鍛煉后，觀察組的疼痛、畸形、關節(jié)活動度、功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組髖關節(jié)功能比較[（），分]

表1 兩組髖關節(jié)功能比較[（），分]

組別對照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值疼痛鍛煉前 鍛煉后21.13±3.73 22.18±4.13 1.307 0.194 32.78±2.14 39.76±2.19 15.793 0.000畸形鍛煉前 鍛煉后1.04±0.23 1.07±0.20 0.682 0.497 2.06±0.35 3.08±0.53 11.126 0.000關節(jié)活動度鍛煉前 鍛煉后2.13±0.51 2.11±0.42 0.210 0.834 3.28±0.22 4.25±0.14 25.771 0.000功能鍛煉前 鍛煉后22.36±3.43 23.13±3.10 1.154 0.252 34.93±4.88 40.93±3.87 6.674 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組相比， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

老年人骨骼脆性增加，骨骼強度降低，當遭受外力撞擊、扭轉(zhuǎn)時，易發(fā)生股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折會引起疼痛、腫脹、活動受限，若不及時治療，會影響髖關節(jié)功能恢復， 對生活質(zhì)量造成嚴重影響[7]。PFNA 是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用術式，具有創(chuàng)傷較小、操作簡單等優(yōu)點，能夠依靠螺旋刀片實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定支撐，較傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)而言，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較高， 且具有較強的抗內(nèi)翻畸形能力，可有效提升臨床治療效果[8]。

股骨粗隆間骨折患者通常年齡較大，術后恢復期較長，加之骨折及手術會損傷骨組織、周邊組織及肌肉血管，導致肢體腫脹、疼痛等，致使活動限制，易造成大腿部位肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、 腿部無力等情況，影響骨折愈合及功能康復。常規(guī)康復訓練未能針對性地評估患者身體狀況，使訓練方案缺乏科學化、規(guī)范化，對促進髖關節(jié)功能恢復的效果不佳[9]。本研究結果顯示，觀察組鍛煉后的疼痛、畸形、關節(jié)活動度、功能評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明在老年股骨粗隆間骨折患者中實施個體化康復功能鍛煉+PFNA 內(nèi)固定治療的效果確切，可減少并發(fā)癥，利于恢復髖關節(jié)功能。 究其原因，早期康復功能鍛煉能夠加快局部血運，加快術區(qū)腫脹消退，并能避免長時間活動限制引起的深靜脈血栓等并發(fā)癥，利于骨組織修復、愈合及髖關節(jié)功能恢復[10]。 早期直腿抬高訓練能夠有效鍛煉患者的腿部肌肉力量，并糾正輕微骨折移位情況，為早期下床活動奠定基礎。 加強鍛煉前及過程中的評估， 根據(jù)患者耐受情況調(diào)整鍛煉方案，確保個體化康復鍛煉落實到位，既能夠保障康復鍛煉的有效性， 又能夠避免早期負重過高造成的二次損傷，減少并發(fā)癥，利于骨折愈合，進而有效改善髖關節(jié)功能。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者采用個體化康復功能鍛煉聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定治療的效果確切，能夠有效減少并發(fā)癥，加快髖關節(jié)功能恢復，值得臨床推廣。