早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)的建立及應(yīng)用

許真真,李雯,徐桂芳,顧佳瑋,黃燕周,陳湘玉

早期胃癌指局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)治療后5年生存率可超過90%，但術(shù)后同時(shí)性癌發(fā)生率約為4.9%，異時(shí)性癌發(fā)生率約為6.2%[2-7]。既往研究指出，ESD術(shù)后定期隨訪，進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查有利于早期識(shí)別復(fù)發(fā)及漏診病灶，從而積極診療，避免病灶進(jìn)一步發(fā)展[8]。此外，幽門螺桿菌根除治療可使ESD術(shù)后異時(shí)性癌發(fā)生率下降6.2%[9]。電話隨訪是目前早期胃癌ESD術(shù)后主要隨訪方式，但患者隨訪依從性普遍較低。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息化管理平臺(tái)在慢病管理及部分疾病術(shù)后隨訪管理中成效顯著[10-13]。為有效提高早期胃癌ESD術(shù)后患者隨訪依從性，促進(jìn)早期胃癌ESD術(shù)后高效隨訪管理，我院消化內(nèi)科通過多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過便利抽樣，選取2019年6月至2020年6月我院消化內(nèi)科住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為早期胃癌；②行ESD治療；③年齡18～75歲；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非治愈性切除，追加外科手術(shù)；②不會(huì)使用智能手機(jī)，或無法正常完成平臺(tái)操作。共納入287例,將2019年6～12月采用常規(guī)電話隨訪的221例患者納入對(duì)照組，2020年1～6月入組遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)的66例患者納入觀察組。患者均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查受理號(hào)：2019-050)。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1隨訪方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)電話隨訪，由專科護(hù)士于ESD術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后每年進(jìn)行1次電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括提醒患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查、了解患者幽門螺桿菌感染及根除情況、術(shù)后并發(fā)癥及生活習(xí)慣，并給予疾病相關(guān)健康指導(dǎo)。觀察組通過早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)進(jìn)行隨訪，具體如下。

1.2.1.1明確隨訪管理目標(biāo)，建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì) 基于前期現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期胃癌ESD術(shù)后隨訪管理存在以下不足：一是由于時(shí)間、空間限制，醫(yī)護(hù)人員無法及時(shí)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性管理，難以準(zhǔn)確掌握患者手術(shù)預(yù)后；二是患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，在無明顯術(shù)后不適的情況下，常常遺忘或忽視定期內(nèi)鏡復(fù)查及幽門螺桿菌根除治療重要性。建立早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)的目標(biāo)是：突破時(shí)間空間限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間實(shí)時(shí)互通，術(shù)后定期復(fù)查及常見術(shù)后注意事項(xiàng)咨詢智能化回復(fù)，復(fù)查缺失及幽門螺桿菌根除治療缺失智能化提醒，促進(jìn)隨訪依從性，提高定期內(nèi)鏡復(fù)查率及幽門螺桿菌根除率，在滿足患者術(shù)后規(guī)范化隨訪管理的同時(shí)降低隨訪醫(yī)務(wù)人員工作量。由消化內(nèi)科醫(yī)生5名、護(hù)士10名，營養(yǎng)師1名，臨床藥師1名，軟件工程師3名，信息科工程師1名共同組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行平臺(tái)構(gòu)建。其中，消化內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士主要負(fù)責(zé)構(gòu)建平臺(tái)制作方案及運(yùn)行流程，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各學(xué)科間合作，并負(fù)責(zé)在醫(yī)務(wù)人員端App為患者答疑解惑，護(hù)士還需完成管理中心端管理，并指導(dǎo)患者使用相應(yīng)App；營養(yǎng)師及臨床藥師主要為術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥及其他注意事項(xiàng)方案制訂提供專業(yè)指導(dǎo)；軟件工程師與信息科工程師共同完成軟件開發(fā)及其與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接。

1.2.1.2遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)的組成及功能 遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)由管理中心端(計(jì)算機(jī))與手機(jī)客戶端(包括醫(yī)護(hù)人員端與患者端App)構(gòu)成。為保障信息安全，采取實(shí)名認(rèn)證，且根據(jù)管理員的職能進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)相應(yīng)登錄賬號(hào)設(shè)置不同權(quán)限。管理中心端主要由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，其主要功能包括：①與醫(yī)院電子病歷及其他診療系統(tǒng)對(duì)接獲取患者健康資料；②設(shè)置復(fù)查提醒、隨訪表單、健康宣教內(nèi)容及發(fā)送規(guī)則，將表單中的異常回復(fù)與系統(tǒng)預(yù)警相關(guān)聯(lián)(如患者在復(fù)查、幽門螺桿菌根除相關(guān)表單選項(xiàng)中選擇“否”，在并發(fā)癥相關(guān)表單選項(xiàng)中選擇“有”時(shí)則觸發(fā)預(yù)警)；③完成患者術(shù)后全程隨訪管理，監(jiān)督患者依從性，匯總分析數(shù)據(jù)，定期將匯總信息傳遞至管床醫(yī)生。醫(yī)護(hù)人員與患者端App主要用于醫(yī)患溝通。患者可通過注冊(cè)登錄App接收復(fù)查提醒、隨訪表單、健康宣教內(nèi)容并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行在線溝通。醫(yī)護(hù)人員通過注冊(cè)登錄相應(yīng)賬號(hào)，為患者答疑解惑，了解患者預(yù)后。

1.2.1.3遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)的運(yùn)行 平臺(tái)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接，基于入組標(biāo)準(zhǔn)，完成自動(dòng)化入組，再通過后臺(tái)配置遠(yuǎn)程隨訪方案(設(shè)定患者隨訪基線時(shí)間及手術(shù)期間幽門螺桿菌感染情況，與相應(yīng)的隨訪表單及提醒相連接)，以移動(dòng)客戶端為載體完成患者隨訪管理及異常預(yù)警的針對(duì)性干預(yù)，最后實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)導(dǎo)出。運(yùn)行流程包括：①自動(dòng)化入組。患者住院期間，系統(tǒng)通過入組標(biāo)準(zhǔn)篩選，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化入組。患者在術(shù)后住院期間，由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床護(hù)士指導(dǎo)其使用患者端App，并發(fā)放紙質(zhì)版使用手冊(cè)(手冊(cè)附有使用說明視頻二維碼)，出院前再次進(jìn)行使用指導(dǎo)，確保其能正確使用。②根據(jù)遠(yuǎn)程隨訪方案通過后臺(tái)配置基本資料(性別、年齡、消化道腫瘤家族史、幽門螺桿菌感染及根除情況等)、生活習(xí)慣評(píng)估(吸煙，飲酒，腌制及辛辣刺激、生冷、滾燙食物食用情況等)、復(fù)查管理(是否復(fù)查，未復(fù)查原因，復(fù)查時(shí)間、地點(diǎn)、復(fù)查結(jié)果圖片等)、幽門螺桿菌根除治療管理(隨訪期間幽門螺桿菌感染、用藥情況及根除結(jié)果等)等表單，及相應(yīng)提醒、健康宣教，并個(gè)性化設(shè)置頻率與對(duì)應(yīng)規(guī)則。其中，表單部分除圖片上傳外，其他均為選項(xiàng)形式，患者只需選擇與自身最接近的選項(xiàng)即可。此外，將健康宣教內(nèi)容與患者術(shù)后管理表單對(duì)應(yīng)選項(xiàng)及患者常見咨詢相關(guān)聯(lián)，以達(dá)到患者觸發(fā)健康教育及智能化回復(fù)目的，在一定程度降低隨訪醫(yī)務(wù)人員工作量(如當(dāng)患者咨詢“如何復(fù)查”時(shí)，系統(tǒng)識(shí)別“復(fù)查”則自動(dòng)推送“復(fù)查重要性”及“復(fù)查指導(dǎo)”等指導(dǎo)內(nèi)容)。③異常預(yù)警，設(shè)置針對(duì)性干預(yù)：可通過后臺(tái)設(shè)置預(yù)警事件(如患者在復(fù)查、幽門螺桿菌根除相關(guān)表單選項(xiàng)中選擇“否”，在并發(fā)癥相關(guān)表單選項(xiàng)中選擇“有”)，根據(jù)危險(xiǎn)程度分級(jí)不同設(shè)置相應(yīng)干預(yù)機(jī)制。ESD術(shù)后正常復(fù)查頻率為術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月,往后每年1次，ESD治療期間幽門螺桿菌陽性一般于術(shù)后4周內(nèi)完成根除治療，如未復(fù)查、幽門螺桿菌未根除則由平臺(tái)給予直接反饋與直接干預(yù)(觸發(fā)復(fù)查/幽門螺桿菌根除治療重要性及相應(yīng)指導(dǎo)內(nèi)容)，若在患者的咨詢中出現(xiàn)有并發(fā)癥(出血、穿孔、狹窄、感染、發(fā)熱等)、復(fù)發(fā)(癌、瘤、異型增生等)等相關(guān)字段，系統(tǒng)則啟動(dòng)預(yù)警，通知醫(yī)務(wù)人員警惕，進(jìn)行進(jìn)一步處理。④自定義結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)導(dǎo)出分析，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程隨訪質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 比較兩組首次內(nèi)鏡復(fù)查率(ESD術(shù)后第3個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查率)及幽門螺桿菌根除治療率(ESD治療及術(shù)后復(fù)查期間幽門螺桿菌陽性并于術(shù)后4周內(nèi)/發(fā)現(xiàn)后完成根除治療率)。同時(shí)，調(diào)查患者使用平臺(tái)的滿意度，分為十分不滿意、不滿意、一般、滿意、十分滿意。通過患者基本資料、患者生活習(xí)慣評(píng)估、術(shù)后復(fù)查管理、幽門螺桿菌根除管理4個(gè)主要隨訪管理表單的回復(fù)率統(tǒng)計(jì)平臺(tái)運(yùn)作情況；累積患者觸發(fā)健康宣教次數(shù)指患者從使用平臺(tái)開始至用戶數(shù)據(jù)導(dǎo)出為止，此期間患者在完成表單回復(fù)的同時(shí)，觸發(fā)表單選項(xiàng)所關(guān)聯(lián)健康宣教及咨詢溝通觸發(fā)智能化回復(fù)總次數(shù)。觀察組數(shù)據(jù)通過平臺(tái)導(dǎo)出，對(duì)照組數(shù)據(jù)通過電話隨訪獲得。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組首次內(nèi)鏡復(fù)查率及幽門螺桿菌根除治療率比較 觀察組已達(dá)到術(shù)后首次內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間患者20例(30.30%)，其中完成術(shù)后首次內(nèi)鏡復(fù)查患者15例(75.00%)；幽門螺桿菌陽性患者6例(9.09%)，其中5例(83.33%)完成根除治療。對(duì)照組均達(dá)到術(shù)后首次內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間，其中完成術(shù)后首次內(nèi)鏡復(fù)查患者99例(44.80%)；幽門螺桿菌陽性患者42例(19.00%)，其中10例(23.81%)完成根除治療。兩組首次內(nèi)鏡復(fù)查率及幽門螺桿菌根除治療率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.712,P=0.010;χ2=6.109，P=0.013)。

2.2觀察組患者平臺(tái)用戶使用情況及滿意度 截至2020年6月15日，基本資料表單、生活習(xí)慣評(píng)估表單、復(fù)查管理表單及幽門螺桿菌根除治療管理表單應(yīng)答率分別為100%、100%、90.91%(60/66)、95.45%(63/66)。累積患者觸發(fā)健康宣教次數(shù)為0～13次/例，平均5次/例。患者對(duì)平臺(tái)表示十分滿意占4.55%，滿意占92.42%，一般3.03%，無不滿意及十分不滿意者。

3 討論

3.1早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)可提高術(shù)后隨訪依從性 早期胃癌ESD術(shù)后最關(guān)鍵的問題是定期內(nèi)鏡復(fù)查檢測術(shù)后復(fù)發(fā)情況及幽門螺桿菌根除治療的規(guī)范化管理[2]。但是，目前國內(nèi)缺乏科學(xué)高效的早期胃癌ESD術(shù)后隨訪管理平臺(tái)，對(duì)患者全生命周期管理不利。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪管理平臺(tái)的使用可促進(jìn)早期胃癌ESD術(shù)后管理規(guī)范化，提高患者隨訪依從性，觀察組術(shù)后首次內(nèi)鏡復(fù)查率及幽門螺桿菌陽性根除治療率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。既往研究表明，工作狀態(tài)、遺忘、路程、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等均是患者隨訪依從性的重要影響因素[14-15]。遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)密切結(jié)合早期胃癌ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查及幽門螺桿菌根除治療管理要點(diǎn)，制訂患者管理方案，設(shè)定相應(yīng)提醒規(guī)則，降低因工作繁忙或遺忘造成的復(fù)查及根除治療缺失。遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)可根據(jù)患者居住地就近推薦具有內(nèi)鏡復(fù)查技術(shù)的醫(yī)院(術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查建議本院)，縮短路程及復(fù)查所致工作暫停，降低間接經(jīng)濟(jì)支出。此外，Tan等[16]研究指出自動(dòng)化短信提醒可提高患者檢查依從性，但無法準(zhǔn)確判斷患者是否真正收到短信或者閱讀，這會(huì)在一定程度減弱短信提醒對(duì)檢查依從性的影響。早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)中的醫(yī)患溝通模塊可實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間實(shí)時(shí)互通，在提高患者健康素養(yǎng)的同時(shí)可幫助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確掌握患者預(yù)后。提醒表單所附帶的健康宣教內(nèi)容，可提高患者及其家庭照顧者健康意識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查及幽門螺桿菌陽性根除治療重要性的認(rèn)知，從而促進(jìn)健康行為。醫(yī)患端App均顯示患者表單回復(fù)與否及健康宣教內(nèi)容閱讀與否，對(duì)于規(guī)定時(shí)間內(nèi)未回復(fù)或未閱讀的內(nèi)容會(huì)自動(dòng)發(fā)送相關(guān)回復(fù)或閱讀提醒短信，以最大程度發(fā)揮平臺(tái)的功能。科室前期調(diào)查顯示，患者對(duì)頻繁的電話隨訪表示不接受，后期會(huì)逐漸出現(xiàn)失訪現(xiàn)象，隨訪依從性日益下降。然而，早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)僅根據(jù)患者規(guī)定隨訪時(shí)間發(fā)送相關(guān)提醒，且關(guān)于隨訪的健康宣教內(nèi)容均設(shè)置為患者觸發(fā)模式，即根據(jù)患者個(gè)體實(shí)際情況發(fā)送相關(guān)宣教內(nèi)容，而不是常規(guī)統(tǒng)一全部發(fā)送，以降低患者學(xué)習(xí)認(rèn)知負(fù)擔(dān)，在提高患者健康認(rèn)知的同時(shí)避免隨訪依從性降低。

3.2患者對(duì)早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)的接受度較高 在本研究中，96.97%患者對(duì)遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)表示滿意或十分滿意，提示患者接受度較高。信息化管理平臺(tái)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢病管理、用藥管理、術(shù)后管理等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域[17]。但使用技術(shù)要求在很大程度限制了信息化管理平臺(tái)的推廣應(yīng)用，使其只能用于少數(shù)患者。早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)將醫(yī)患端App分開，針對(duì)使用功能單獨(dú)設(shè)計(jì)，此外，應(yīng)用界面與微信類似，使用方便，提高其可推廣性，使其能夠惠及更多患者。本研究中，患者對(duì)主要隨訪表單的應(yīng)答率均在90%以上，提示患者依從性較高。

既往多數(shù)研究中[18-19]的信息化管理平臺(tái)均需醫(yī)護(hù)人員手動(dòng)完成患者入組，且在面對(duì)患者咨詢與異常情況時(shí)，均需醫(yī)護(hù)人員人工處理。本研究中遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)通過與醫(yī)院電子病歷及其他診療系統(tǒng)的對(duì)接，可自定義結(jié)構(gòu)優(yōu)化提取患者數(shù)據(jù)，自動(dòng)完成患者入組。此外，前期的規(guī)則設(shè)置將常見咨詢與相應(yīng)健康宣教內(nèi)容相綁定，將部分常見且不涉及患者生命安全異常情況的干預(yù)設(shè)置為自動(dòng)干預(yù)，可在提高應(yīng)答及時(shí)性的同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員工作量。本研究結(jié)果顯示，累積患者觸發(fā)健康宣教次數(shù)可達(dá)5次/例，且隨著入組時(shí)間的推移，次數(shù)呈逐漸上升趨勢(shì)，提示遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)可在一定程度代替醫(yī)護(hù)人員的人工應(yīng)答，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。

4 小結(jié)

本研究通過早期胃癌ESD術(shù)后遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后高效隨訪管理，有效提高了患者內(nèi)鏡復(fù)查率及幽門螺桿菌根除治療率。在今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)有效性與可行性，實(shí)現(xiàn)早期胃癌ESD術(shù)后患者的規(guī)范化閉環(huán)式管理，并不斷完善患者報(bào)告結(jié)局內(nèi)容，讓患者成為自己的健康管理者。