早期胃癌內鏡黏膜下剝離術后遠程隨訪管理平臺的建立及應用

許真真,李雯,徐桂芳,顧佳瑋,黃燕周,陳湘玉

早期胃癌指局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結轉移[1]。早期胃癌經內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)治療后5年生存率可超過90%，但術后同時性癌發生率約為4.9%，異時性癌發生率約為6.2%[2-7]。既往研究指出，ESD術后定期隨訪，進行內鏡復查有利于早期識別復發及漏診病灶，從而積極診療，避免病灶進一步發展[8]。此外，幽門螺桿菌根除治療可使ESD術后異時性癌發生率下降6.2%[9]。電話隨訪是目前早期胃癌ESD術后主要隨訪方式，但患者隨訪依從性普遍較低。隨著科學技術的發展，信息化管理平臺在慢病管理及部分疾病術后隨訪管理中成效顯著[10-13]。為有效提高早期胃癌ESD術后患者隨訪依從性，促進早期胃癌ESD術后高效隨訪管理，我院消化內科通過多學科協作，構建早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過便利抽樣，選取2019年6月至2020年6月我院消化內科住院患者為研究對象。納入標準：①病理診斷為早期胃癌；②行ESD治療；③年齡18～75歲；④患者知情同意。排除標準：①非治愈性切除，追加外科手術；②不會使用智能手機，或無法正常完成平臺操作。共納入287例,將2019年6～12月采用常規電話隨訪的221例患者納入對照組，2020年1～6月入組遠程隨訪管理平臺的66例患者納入觀察組。患者均簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會批準(倫理審查受理號：2019-050)。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1隨訪方法

對照組患者實施常規電話隨訪，由專科護士于ESD術后3個月、6個月、12個月進行隨訪，此后每年進行1次電話隨訪。隨訪內容主要包括提醒患者進行內鏡復查、了解患者幽門螺桿菌感染及根除情況、術后并發癥及生活習慣，并給予疾病相關健康指導。觀察組通過早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺進行隨訪，具體如下。

1.2.1.1明確隨訪管理目標，建立多學科協作團隊 基于前期現況調查發現，早期胃癌ESD術后隨訪管理存在以下不足：一是由于時間、空間限制，醫護人員無法及時對患者實施延續性管理，難以準確掌握患者手術預后；二是患者疾病相關知識缺乏，在無明顯術后不適的情況下，常常遺忘或忽視定期內鏡復查及幽門螺桿菌根除治療重要性。建立早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺的目標是：突破時間空間限制，實現醫患間實時互通，術后定期復查及常見術后注意事項咨詢智能化回復，復查缺失及幽門螺桿菌根除治療缺失智能化提醒，促進隨訪依從性，提高定期內鏡復查率及幽門螺桿菌根除率，在滿足患者術后規范化隨訪管理的同時降低隨訪醫務人員工作量。由消化內科醫生5名、護士10名，營養師1名，臨床藥師1名，軟件工程師3名，信息科工程師1名共同組成多學科團隊進行平臺構建。其中，消化內科醫生與護士主要負責構建平臺制作方案及運行流程，統籌協調各學科間合作，并負責在醫務人員端App為患者答疑解惑，護士還需完成管理中心端管理，并指導患者使用相應App；營養師及臨床藥師主要為術后飲食、活動、用藥及其他注意事項方案制訂提供專業指導；軟件工程師與信息科工程師共同完成軟件開發及其與醫院信息系統的對接。

1.2.1.2遠程隨訪管理平臺的組成及功能 遠程隨訪管理平臺由管理中心端(計算機)與手機客戶端(包括醫護人員端與患者端App)構成。為保障信息安全，采取實名認證，且根據管理員的職能進行分級管理，對相應登錄賬號設置不同權限。管理中心端主要由護理組長負責，其主要功能包括：①與醫院電子病歷及其他診療系統對接獲取患者健康資料；②設置復查提醒、隨訪表單、健康宣教內容及發送規則，將表單中的異常回復與系統預警相關聯(如患者在復查、幽門螺桿菌根除相關表單選項中選擇“否”，在并發癥相關表單選項中選擇“有”時則觸發預警)；③完成患者術后全程隨訪管理，監督患者依從性，匯總分析數據，定期將匯總信息傳遞至管床醫生。醫護人員與患者端App主要用于醫患溝通。患者可通過注冊登錄App接收復查提醒、隨訪表單、健康宣教內容并與醫護人員進行在線溝通。醫護人員通過注冊登錄相應賬號，為患者答疑解惑，了解患者預后。

1.2.1.3遠程隨訪管理平臺的運行 平臺與醫院信息系統對接，基于入組標準，完成自動化入組，再通過后臺配置遠程隨訪方案(設定患者隨訪基線時間及手術期間幽門螺桿菌感染情況，與相應的隨訪表單及提醒相連接)，以移動客戶端為載體完成患者隨訪管理及異常預警的針對性干預，最后實現結構化數據導出。運行流程包括：①自動化入組。患者住院期間，系統通過入組標準篩選，實現自動化入組。患者在術后住院期間，由經過培訓的臨床護士指導其使用患者端App，并發放紙質版使用手冊(手冊附有使用說明視頻二維碼)，出院前再次進行使用指導，確保其能正確使用。②根據遠程隨訪方案通過后臺配置基本資料(性別、年齡、消化道腫瘤家族史、幽門螺桿菌感染及根除情況等)、生活習慣評估(吸煙，飲酒，腌制及辛辣刺激、生冷、滾燙食物食用情況等)、復查管理(是否復查，未復查原因，復查時間、地點、復查結果圖片等)、幽門螺桿菌根除治療管理(隨訪期間幽門螺桿菌感染、用藥情況及根除結果等)等表單，及相應提醒、健康宣教，并個性化設置頻率與對應規則。其中，表單部分除圖片上傳外，其他均為選項形式，患者只需選擇與自身最接近的選項即可。此外，將健康宣教內容與患者術后管理表單對應選項及患者常見咨詢相關聯，以達到患者觸發健康教育及智能化回復目的，在一定程度降低隨訪醫務人員工作量(如當患者咨詢“如何復查”時，系統識別“復查”則自動推送“復查重要性”及“復查指導”等指導內容)。③異常預警，設置針對性干預：可通過后臺設置預警事件(如患者在復查、幽門螺桿菌根除相關表單選項中選擇“否”，在并發癥相關表單選項中選擇“有”)，根據危險程度分級不同設置相應干預機制。ESD術后正常復查頻率為術后第3個月、第6個月、第12個月,往后每年1次，ESD治療期間幽門螺桿菌陽性一般于術后4周內完成根除治療，如未復查、幽門螺桿菌未根除則由平臺給予直接反饋與直接干預(觸發復查/幽門螺桿菌根除治療重要性及相應指導內容)，若在患者的咨詢中出現有并發癥(出血、穿孔、狹窄、感染、發熱等)、復發(癌、瘤、異型增生等)等相關字段，系統則啟動預警，通知醫務人員警惕，進行進一步處理。④自定義結構化數據導出分析，實現遠程隨訪質量改進。

1.2.2評價方法 比較兩組首次內鏡復查率(ESD術后第3個月內鏡復查率)及幽門螺桿菌根除治療率(ESD治療及術后復查期間幽門螺桿菌陽性并于術后4周內/發現后完成根除治療率)。同時，調查患者使用平臺的滿意度，分為十分不滿意、不滿意、一般、滿意、十分滿意。通過患者基本資料、患者生活習慣評估、術后復查管理、幽門螺桿菌根除管理4個主要隨訪管理表單的回復率統計平臺運作情況；累積患者觸發健康宣教次數指患者從使用平臺開始至用戶數據導出為止，此期間患者在完成表單回復的同時，觸發表單選項所關聯健康宣教及咨詢溝通觸發智能化回復總次數。觀察組數據通過平臺導出，對照組數據通過電話隨訪獲得。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0進行統計分析，采用t檢驗、χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組首次內鏡復查率及幽門螺桿菌根除治療率比較 觀察組已達到術后首次內鏡復查時間患者20例(30.30%)，其中完成術后首次內鏡復查患者15例(75.00%)；幽門螺桿菌陽性患者6例(9.09%)，其中5例(83.33%)完成根除治療。對照組均達到術后首次內鏡復查時間，其中完成術后首次內鏡復查患者99例(44.80%)；幽門螺桿菌陽性患者42例(19.00%)，其中10例(23.81%)完成根除治療。兩組首次內鏡復查率及幽門螺桿菌根除治療率比較，差異有統計學意義(χ2=6.712,P=0.010;χ2=6.109，P=0.013)。

2.2觀察組患者平臺用戶使用情況及滿意度 截至2020年6月15日，基本資料表單、生活習慣評估表單、復查管理表單及幽門螺桿菌根除治療管理表單應答率分別為100%、100%、90.91%(60/66)、95.45%(63/66)。累積患者觸發健康宣教次數為0～13次/例，平均5次/例。患者對平臺表示十分滿意占4.55%，滿意占92.42%，一般3.03%，無不滿意及十分不滿意者。

3 討論

3.1早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺可提高術后隨訪依從性 早期胃癌ESD術后最關鍵的問題是定期內鏡復查檢測術后復發情況及幽門螺桿菌根除治療的規范化管理[2]。但是，目前國內缺乏科學高效的早期胃癌ESD術后隨訪管理平臺，對患者全生命周期管理不利。本研究結果顯示，術后隨訪管理平臺的使用可促進早期胃癌ESD術后管理規范化，提高患者隨訪依從性，觀察組術后首次內鏡復查率及幽門螺桿菌陽性根除治療率顯著高于對照組(均P<0.05)。既往研究表明，工作狀態、遺忘、路程、經濟狀態等均是患者隨訪依從性的重要影響因素[14-15]。遠程隨訪管理平臺密切結合早期胃癌ESD術后內鏡復查及幽門螺桿菌根除治療管理要點，制訂患者管理方案，設定相應提醒規則，降低因工作繁忙或遺忘造成的復查及根除治療缺失。遠程隨訪管理平臺可根據患者居住地就近推薦具有內鏡復查技術的醫院(術后1年內復查建議本院)，縮短路程及復查所致工作暫停，降低間接經濟支出。此外，Tan等[16]研究指出自動化短信提醒可提高患者檢查依從性，但無法準確判斷患者是否真正收到短信或者閱讀，這會在一定程度減弱短信提醒對檢查依從性的影響。早期胃癌ESD術后遠程隨訪平臺中的醫患溝通模塊可實現醫患間實時互通，在提高患者健康素養的同時可幫助醫護人員準確掌握患者預后。提醒表單所附帶的健康宣教內容，可提高患者及其家庭照顧者健康意識，增強其對術后內鏡復查及幽門螺桿菌陽性根除治療重要性的認知，從而促進健康行為。醫患端App均顯示患者表單回復與否及健康宣教內容閱讀與否，對于規定時間內未回復或未閱讀的內容會自動發送相關回復或閱讀提醒短信，以最大程度發揮平臺的功能。科室前期調查顯示，患者對頻繁的電話隨訪表示不接受，后期會逐漸出現失訪現象，隨訪依從性日益下降。然而，早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺僅根據患者規定隨訪時間發送相關提醒，且關于隨訪的健康宣教內容均設置為患者觸發模式，即根據患者個體實際情況發送相關宣教內容，而不是常規統一全部發送，以降低患者學習認知負擔，在提高患者健康認知的同時避免隨訪依從性降低。

3.2患者對早期胃癌ESD術后遠程隨訪平臺的接受度較高 在本研究中，96.97%患者對遠程隨訪管理平臺表示滿意或十分滿意，提示患者接受度較高。信息化管理平臺現已廣泛應用于慢病管理、用藥管理、術后管理等醫療服務領域[17]。但使用技術要求在很大程度限制了信息化管理平臺的推廣應用，使其只能用于少數患者。早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺將醫患端App分開，針對使用功能單獨設計，此外，應用界面與微信類似，使用方便，提高其可推廣性，使其能夠惠及更多患者。本研究中，患者對主要隨訪表單的應答率均在90%以上，提示患者依從性較高。

既往多數研究中[18-19]的信息化管理平臺均需醫護人員手動完成患者入組，且在面對患者咨詢與異常情況時，均需醫護人員人工處理。本研究中遠程隨訪管理平臺通過與醫院電子病歷及其他診療系統的對接，可自定義結構優化提取患者數據，自動完成患者入組。此外，前期的規則設置將常見咨詢與相應健康宣教內容相綁定，將部分常見且不涉及患者生命安全異常情況的干預設置為自動干預，可在提高應答及時性的同時降低醫護人員工作量。本研究結果顯示，累積患者觸發健康宣教次數可達5次/例，且隨著入組時間的推移，次數呈逐漸上升趨勢，提示遠程隨訪管理平臺可在一定程度代替醫護人員的人工應答，減輕醫護人員工作量。

4 小結

本研究通過早期胃癌ESD術后遠程隨訪管理平臺實現患者術后高效隨訪管理，有效提高了患者內鏡復查率及幽門螺桿菌根除治療率。在今后可擴大樣本量，進一步證實遠程隨訪平臺有效性與可行性，實現早期胃癌ESD術后患者的規范化閉環式管理，并不斷完善患者報告結局內容，讓患者成為自己的健康管理者。