2016年和2019年銀川市三區肺結核患者醫療費用及籌資模式評價

劉廣天 丁曉燕 雷娟 劉濤 潘莉 田曉梅 陳琳琳 王曉林

社會經濟、醫療衛生服務是肺結核患者延遲診斷、未能全程堅持規則治療的原因[1-2]，寧夏回族自治區為了降低肺結核患者經濟負擔，提高成功治療率，自2017年“中國國家衛生健康委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目三期”(簡稱“中蓋結核病項目三期”)實施以來，率先建立“醫保先行，政府兜底，分級負擔”的籌資模式，結核病患者治療費用在醫療保險報銷以后再通過地方政府財政配套經費進行兜底。本研究通過比較項目實施前后銀川市三區(興慶區、金鳳區和西夏區)肺結核患者的診療費用情況，了解肺結核患者醫院年總費用及構成，評價銀川市三區結核病患者醫療費用籌資模式效果，為進一步提出政策改進的建議提供參考。

對象和方法

一、研究對象

采用方便抽樣的方法，選擇2016年和2019年銀川市三區完成療程的普通肺結核患者(敏感肺結核患者)，共823例。在銀川市三區結核病定點醫院中可以搜索到住院或門診治療記錄的患者共805例，其中，銀川市興慶區353例，金鳳區211例，西夏區241例。

納入標準：(1)按照《WS 288—2008肺結核診斷標準》[3]和《WS 288—2017肺結核診斷》[4]明確診斷，并完成全部療程的肺結核患者；(2)2016年和2019年《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《結核病信息管理系統》登記管理的肺結核患者。

排除標準：(1)耐藥肺結核患者和肺外結核患者；(2)不在銀川市三區指定結核病定點醫療機構治療的患者。

二、研究方法

從《結核病信息管理系統》中導出2016年和2019年登記的全部銀川市三區普通肺結核患者，按照患者姓名、性別、年齡作為匹配項從寧夏回族自治區第四人民醫院(銀川市三區結核病患者定點醫院)的《醫院信息系統》中篩選出患者治療期間內所有相關的住院費用信息(559條)和門診費用信息(3443條)，分別整合并計算住院和門診中產生的各項費用明細，比較分析2016年和2019年患者診療費用支出明細及報銷、兜底情況差異。

三、采集信息內容及相關定義

(一)患者基本信息

包括患者年齡、性別、合并癥、治療方案、醫療保險類型、住院天數、門診次數等。

(二)籌資模式

采用“醫保先行，政府兜底，分級負擔”的籌資模式，即對經基本醫療保險、大病保險報銷后，計劃通過地方政府財政配套經費進行兜底的方式，原則上保證患者直接醫療費用自付部分占比不高于30%。

(三)相關費用

1.醫療保險報銷費用：特指社會醫療保險，即政策范圍內由醫療保險機構按照參保類型對患者所需要的醫療費用給予報銷。其中城鎮職工醫療保險住院報銷比例為85%，如辦理門診大病則門診報銷比例為75%，城鄉居民醫療保險住院報銷比例為75%，如辦理門診大病則門診報銷比例為60%。

2.政府財政費用：也叫“兜底費用”，指對經社會醫療保險報銷后，直接醫療費用自付部分比例仍高于30%的肺結核患者，通過地方政府財政配套經費進行兜底補助的金額。

3.其他保障費用：按照患者治療方案、免費檢查政策及中央專項結核病防治藥品采購項目價格、醫院檢查項目收費價格估算免費藥品和免費檢查項目費用。

4.結算費用：患者住院或門診治療結束后實際產生的全部費用，主要包括4個方面的內容：(1)治療費用：包括患者換藥、輸液、注射等；(2)檢查費用：包括化驗費、檢查費、放射費等；(3)藥品費用：包括西藥費、中草藥費、中成藥費等；(4)其他費用：包括材料費、取暖費、床位費、護理費等。

四、統計學處理

采用Excel 2019軟件對數據進行整合匯總，SPSS 19.0軟件進行統計分析。本研究計量資料均為偏態分布，以“中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]”表示，采用非參數秩合檢驗進行比較。計數資料采用“頻數”和“構成比(%)”表示，采用卡方檢驗進行比較。統計學檢驗水準均為雙側，α=0.05。

結 果

一、肺結核患者基本診療信息

805例肺結核患者中，2016年患者346例，2019年患者459例。2016年患者中位年齡為38.5(23.0，61.0)歲，明顯低于2019年患者的46.0(28.0，65.0)歲，差異有統計學意義。2016年和2019年≥65歲患者共計195例(24.2%)，兩年間≥65歲患者比例差異無統計學意義。2016年和2019年男性患者437例，女性患者368例，男女性別比為1.2∶1。

805例患者中，住院患者共計479例(59.5%)，其中參加城鎮職工醫療保險者198例(41.3%)，城鎮居民醫療保險者281例(58.7%)，兩年間患者醫療保險方式差異無統計學意義。合并其他疾病者212例(26.3%)，兩年間患者合并癥占比差異無統計學意義。治療方案周期以6個月為主(86.7%，698/805)，兩年間患者治療方案構成情況差異無統計學意義。2016年住院患者人均住院29.0(20.0，42.8) d，高于2019年的18.0(13.0，23.0) d，差異有統計學意義。2016年門診患者人均門診4.0(2.0，6.0)次，低于2019年的6.0(3.0，10.0)次，差異有統計學意義。見表1。

表1 805例肺結核患者基本診療信息在2016年和2019年的分布情況

二、2016年和2019年普通肺結核患者診療費用負擔

1.2016年和2019年銀川市三區肺結核患者全療程例均費用籌資構成：2019年銀川市三區普通肺結核患者全療程費用為11 834.3(3725.3，21 565.6)元，較2016年的5751.2(1616.4，21 175.6)元明顯升高，差異有統計學意義。其中，2019年醫療保險報銷費用為6737.4(0.0，13 151.3)元，較2016年的2146.7(0.0，12 538.8)元明顯升高；2019年自付比例為25.9%(13.1%，37.1%)，較2016年的30.9%(6.8%，39.6%)明顯降低，差異均有統計學意義。

2016年和2019年結核病患者自付費用差異無統計學意義。見表2。

表2 2016年和2019年銀川市三區肺結核患者全療程例均費用籌資構成 [M(Q1,Q3)]

2016年，346例患者其他保障費用分別為1383.0元264例(76.3%)，1490.4元12例(3.5%)，1616.4元70例(20.2%)；2019年，459例患者其他保障費用分別為1168.0元428例(93.2%)，1328.8元9例(2.0%)，1540.0元22例(4.8%)，2016年結核病患者其他保障費用高于2019年，差異有統計學意義(Z=-24.867，P<0.001)。

2.2016年和2019年銀川市三區肺結核患者例均住院費用籌資構成：2019年299例住院患者與2016年180例住院患者的住院總費用差異無統計學意義。其中，2019年自付費用和自付比例較2016年自付費用和自付比例均明顯降低，差異均有統計學意義。2016年和2019年患者醫療保險報銷費用差異無統計學意義(表3)。2019年有72例住院患者享受政府財政兜底，以每例為單位，中位數為553.0(286.5，910.2)元，住院患者無其他保障費用。

表3 2016年和2019年銀川市三區肺結核患者例均住院費用籌資構成 [M(Q1,Q3)]

3.2016年和2019年銀川市三區肺結核患者例均門診費用籌資構成：2019年患者門診總費用為3519.4(2070.5，4534.0)元，較2016年的2542.1(1761.5，3431.1)元明顯升高，差異有統計學意義。其中，2019年自付費用為1319.6(400.3，2172.7)元，較2016年的909.7(188.2，1929.1)元明顯升高，差異有統計學意義；2016年和2019年患者自付比例差異無統計學意義(表4)。2016年有52例門診患者享受醫療保險，以例為單位，中位數為557.3(202.4，1330.7)元；2019年有62例門診患者享受醫療保險，以例為單位，中位數為509.8(179.5，802.2)元，差異無統計學意義。

表4 2016年和2019年銀川市三區肺結核患者例均門診費用籌資構成 [M(Q1,Q3)]

三、結核病患者醫院總費用構成特點

1.結核病患者醫院全療程費用：2016年占比最高的為藥品費用(42.8%)，2019年占比最高的為檢查費用(35.6%)，藥品費用占比降低到31.0%，占比變化最大的為其他費用，占比增加了7.6%(表5)。

2.門診費用：兩年均主要由檢查費用構成，2016年門診檢查費用占比為67.8%，2019年門診檢查費用占比為67.2%(表5)。

3.住院費用：2016年占比最高的為藥品費用(44.8%)，2019年其占比降低至32.0%，檢查費用、其他費用較2016年均有所升高(表5)。

表5 不同項目費用支出在銀川市三區住院、門診和全療程患者中的構成 [萬元，構成比(%)]

討 論

結核病是一種與貧困密切相關的疾病，高昂的醫療費用負擔往往是患者延誤治療、中斷治療的主要原因，有效控制醫療經濟負擔可幫助結核病患者家庭免于陷入經濟困境，同時也有利于地方防治機構控制結核病疫情，更是世界衛生組織倡導的“終止結核病(End-TB)”策略之一[5-7]。

我國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示：新發結核病患者的平均診療費用約為2060元，占家庭年人均收入的62.6%，這一比例在貧困患者中更高[8]。如果再加上誤工費、交通費和營養費等間接費用，結核病患者將因結核病面臨沉重的經濟負擔[9]。寧夏回族自治區地處我國西部欠發達地區，貧困人口的比例較高，約1/3的貧困人口致貧原因為“因病致貧，因病返貧”。每年新發肺結核患者中，近7成患者為貧困縣區農民，人均純收入僅每年1萬元左右，一例普通肺結核患者平均住院花費約4500元，患者面對高昂的治療費用往往被迫停止治療，給結核病防治工作造成極大的阻力[10-11]。為解決結核病患者治療費用高的問題，寧夏回族自治區自2017年以來以“中蓋結核病項目三期”為契機，通過建立“政策開發、醫保先行、政府兜底、分級負擔”的多渠道籌資模式，推進結核病診療費用支付方式改革，以提高患者醫療保障水平，規范結核病定點醫療機構的診療行為，控制不合理醫療費用。

本研究發現，結核病患者住院治療費用的分布由2016年的藥品費用為主逐漸過渡到2019年的藥品、檢查、其他費用比重相當，這可能是由于2017年國家全面推行“藥品零差價”從而引起醫療服務價格上漲導致，但由于政府財政兜底政策的實施，患者住院自付費用、自付比例均有所降低。而門診費用相對增加，這與吳金偉等[12]和張小其等[13]的研究結果相似，可能與患者門診次數增加有關，門診費用構成依然以檢查費用為主，但2019年門診藥品費用相對提高。提示隨著醫療資源的發展和患者對健康訴求的提高，患者在就醫過程中醫療費用不再只是單純的以藥品和檢查費用為主，針對結核病患者治療費用的減免、補助政策應當同步擴大到各項費用中。項目實施以前，結核病患者免費檢查項目(其他保障)包括5次肝、腎功能檢查，2、5、6個月末痰涂片檢查，2、6個月末影像學檢查；項目實施以后，部分檢查以醫療保險、兜底的形式補償返還給患者，因此2019年其他保障費用稍低于2016年。由于只有活動性肺結核患者和結核性胸膜炎患者可以辦理門診大病醫療保險，并且存在起付線、上限額(城鄉居民1800元，城鎮職工2600元)等原因，門診時能夠享受醫療保險報銷的患者并不多。門診總費用、門診自付費用2019年明顯高于2016年，但患者門診自付比例變化差異無統計學意義，原因可能主要是“一站式”兜底政策未落實，發生多次少量金額費用時患者未主動到另一個窗口進行兜底報銷。另外，門診兜底項目覆蓋面有局限性，患者產生的部分費用未能納入兜底范圍，如護肝類藥品。這與張暹等[14]對上海市提籃橋社區相關減免政策的研究結果相似，醫療保險政策、兜底流程及支付方式等仍然需要進一步優化改進。提示寧夏回族自治區“中蓋結核病項目三期”中“醫保先行，政府兜底，分級負擔”籌資模式的建立讓住院患者更受益，對門診患者產生的效果有限。雖然政策實施以后門診兜底費用起到了一定的補償作用，但患者門診自付費用仍然有一定程度的上漲，進一步的政策實施仍然需要以控制醫院門診費用、精簡患者大病門診報銷條件、落實兜底費用為主。雖然研究結果表明患者總自付費用的升高差異無統計學意義，且自付比例有所下降，但總體來看在減輕患者負擔方面仍需要繼續突破，以確?；颊叩玫匠掷m治療和關懷保障。

本研究選擇在銀川市三區的肺結核患者中開展，2016年和2019年患者是否有合并癥、治療周期、醫療保險方式差異均無統計學意義，雖平均年齡有增高，但兩組65歲以上患者占比尚未發現差異有統計學意義。可能說明結核病患病近年來有老齡化趨勢，但患者年齡對治療經費差異的影響有限。住院天數降低，門診次數增加，可能會對政策實施效果評價有一定的影響。因此，研究結果在推論到不同醫療資源地區時需謹慎。

綜上所述，近年來在國家和自治區政府的大力支持下，實施“醫保先行，政府兜底，分級負擔”的籌資模式取得了一定的成果。但因寧夏地區整體經濟環境落后，結核病患者疾病經濟負擔仍然沉重，因此，在進一步實施過程中應當確保財政專項補助經費的可持續性，加強醫療過程的精準性，擴展醫療保險范圍，優化兜底內容，落實“一站式”兜底模式。