2011—2020年福建省肺結(jié)核發(fā)病時(shí)空特征分析

周銀發(fā) 林淑芳 戴志松 魏淑貞 陳代權(quán)

由于結(jié)核病發(fā)病與患者所處的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境密切相關(guān)，其傳播和發(fā)病存在明顯的空間和地域?qū)傩訹1]。為了解福建省肺結(jié)核發(fā)病與空間和地域的關(guān)系，筆者利用空間分析和時(shí)空掃描技術(shù)對福建省肺結(jié)核發(fā)病的時(shí)空分布及聚集性情況進(jìn)行分析，以期為制定結(jié)核病防治策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、 資料來源

以縣(市、區(qū))級為單位分年度從《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《傳染病監(jiān)測系統(tǒng)》法定傳染病監(jiān)測報(bào)表中導(dǎo)出福建省傳染病報(bào)告卡審核日期為2011—2020年的所有臨床診斷和確診的活動(dòng)性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎患者信息。福建省88個(gè)縣(市、區(qū))各年度常住人口數(shù)據(jù)來源于同期《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《基本信息系統(tǒng)》。福建省地圖信息[包括福建省縣界行政區(qū)劃矢量圖(1∶1 000 000)、行政區(qū)劃名稱、編碼、經(jīng)度和緯度等]來源于國家基礎(chǔ)地理信息中心。

二、研究方法

2.空間自相關(guān)：分為全局和局部自相關(guān)。采用莫蘭(Moran’sI)指數(shù)分析福建省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)的全局空間自相關(guān)，以反映空間鄰近區(qū)域單元屬性值的相似程度[3]。Moran’sI指數(shù)介于-1～1之間，正值為正相關(guān)，負(fù)值為負(fù)相關(guān)，絕對值越大自相關(guān)性越強(qiáng)，越接近1表示疾病在空間上越容易出現(xiàn)聚集性分布，越接近-1表示疾病在空間上越容易出現(xiàn)離散型分布，趨于0則表示疾病空間分布呈現(xiàn)隨機(jī)分布[4-5]。通過計(jì)算Moran’sI指數(shù)[數(shù)值不局限于-1～1，正值表示該區(qū)域與鄰近單元的屬性值相似(分為高-高或低-低聚集)，負(fù)值則表示不相似(分為低-高或高-低)]及空間關(guān)聯(lián)局部指標(biāo)(local indicators of spatial association，LISA)聚類圖分析局部空間自相關(guān)，反映各單個(gè)區(qū)域與鄰近區(qū)域肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的空間相關(guān)程度。

3.熱點(diǎn)分析：分為全局和局部熱點(diǎn)分析。采用高/低聚類分析工具(high/low clustering—Getis-Ord General G)統(tǒng)計(jì)量(Getis-OrdG指數(shù))進(jìn)行全局熱點(diǎn)分析，以測量福建省是否存在肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病高(低)值聚集區(qū)域。Getis-OrdG指數(shù)為正值且P<0.05表示福建省內(nèi)存在疾病高聚集“正熱點(diǎn)”區(qū)域，為負(fù)值且P<0.05則提示福建省內(nèi)存在疾病低聚集“負(fù)熱點(diǎn)”區(qū)域，趨于0則表示該區(qū)域不存在疾病聚集現(xiàn)象。利用Getis-OrdGi*指數(shù)測量某個(gè)縣(市、區(qū))與周邊區(qū)域是否存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高(低)值聚集區(qū)域，當(dāng)Z>1.96且P<0.05則提示該縣(市、區(qū))與周邊鄰近區(qū)域存在高值聚集區(qū)域；當(dāng)Z<-1.96且P<0.05時(shí)則表示存在低值聚集區(qū)域[6-7]。認(rèn)為局部高-高聚集區(qū)域接近于“正熱點(diǎn)”區(qū)域，低-低聚集區(qū)域接近于“負(fù)熱點(diǎn)”區(qū)域。

4.時(shí)空掃描分析：根據(jù)結(jié)核病防治規(guī)劃，將時(shí)空分析時(shí)段分為2011—2015年(“十二五”規(guī)劃)和2016—2020年(“十三五”規(guī)劃)。在空間自相關(guān)基礎(chǔ)上，利用SaTScan 9.6軟件進(jìn)行時(shí)空掃描，建立不同空間動(dòng)態(tài)掃描窗口，通過計(jì)算窗口區(qū)域內(nèi)外空間單元屬性的對數(shù)似然比(loglikelihood，LLR)對掃描窗口內(nèi)區(qū)域進(jìn)行是否為聚集性區(qū)域的統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷。在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，LLR值越大則提示該窗口區(qū)域?yàn)榫奂詤^(qū)域的概率越大，將各地區(qū)LLR值進(jìn)行排序，最大的為一級聚集區(qū)域，其次為二級聚集區(qū)域，依此類推。為盡可能發(fā)現(xiàn)次級聚集區(qū)域，將最大的空間掃描區(qū)域和掃描時(shí)間段確定為不超過全省總?cè)丝跀?shù)的30%和總研究周期的30%[3,8]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2016與SPSS 24.0軟件對2011—2020年福建省報(bào)告的活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；利用ArcGIS 10.2軟件計(jì)算Moran’sI、Getis-OrdG和Getis-OrdGi*指數(shù)，以進(jìn)行空間自相關(guān)分析，并通過空間關(guān)聯(lián)局部指標(biāo)(LISA)聚類圖將結(jié)果可視化熱點(diǎn)處理；利用SaTScan 9.6軟件計(jì)算LLR，進(jìn)行發(fā)病區(qū)域的時(shí)空掃描分析。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、報(bào)告發(fā)病情況

利用ArcGIS 10.2軟件中自然間斷點(diǎn)分級法將2011—2020年福建省各縣(市、區(qū))肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率從高至低劃分為5個(gè)等級(不含金門縣)，分別為：5級：<38.56/10萬；4級：38.56/10萬～47.11/10萬；3級：47.12/10萬～53.32/10萬；2級：53.33/10萬～62.32/10萬；1級：>62.32/10萬。處于第1級的有福安市、蕉城區(qū)、永泰縣、泉港區(qū)、洛江區(qū)、惠安縣、集美區(qū)及海滄區(qū)等8個(gè)區(qū)域；處于第5級的有建甌市、建寧縣、明溪縣、清流縣、三元區(qū)、梅列區(qū)、鼓樓區(qū)、晉安區(qū)、臺江區(qū)、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)、華安縣、湄洲島區(qū)及鯉城區(qū)等13個(gè)區(qū)域；報(bào)告發(fā)病率較高的縣(市、區(qū))大多數(shù)分布在沿海城市。

二、空間聚集分析

1.空間自相關(guān)分析：全局空間自相關(guān)分析顯示，2011—2020年福建省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率各年度Moran’sI均在0～0.3之間，僅2012年和2013年的Moran’sI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。局部空間自相關(guān)分析顯示，福建省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率存在22個(gè)局部空間聚集區(qū)域，包含11個(gè)高-高聚集區(qū)域(分別為仙游縣、城廂區(qū)、泉港區(qū)、洛江區(qū)、惠安縣、南安市、石獅市、同安區(qū)、翔安區(qū)、集美區(qū)及長泰縣)、8個(gè)低-低聚集區(qū)(分別為泰寧縣、將樂縣、明溪縣、大田縣、三元區(qū)、梅列區(qū)、沙縣及永安市)、2個(gè)低-高聚集區(qū)(分別為鯉城區(qū)與湄洲島區(qū))和1個(gè)高-低聚集區(qū)(長樂區(qū))。

表1 2011—2020年福建省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的全局空間自相關(guān)分析結(jié)果

2.熱點(diǎn)分析：全局熱點(diǎn)分析顯示，G=0.000，Z=2.124，P=0.034。局部熱點(diǎn)分析顯示，福建省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病局部自相關(guān)存在24個(gè)“熱點(diǎn)”區(qū)域，包括6個(gè)低報(bào)告發(fā)病率“負(fù)熱點(diǎn)”聚集區(qū)域(Z<-1.96)，分別為明溪縣、泰寧縣、將樂縣、沙縣、三元區(qū)及梅列區(qū)；18個(gè)高報(bào)告發(fā)病率“正熱點(diǎn)”聚集區(qū)域(Z>1.96)，分別為福安市、蕉城區(qū)、周寧縣、仙游縣、城廂區(qū)、湄洲島區(qū)、南安市、石獅市、晉江市、豐澤區(qū)、鯉城區(qū)、洛江區(qū)、泉港區(qū)、惠安縣、思明區(qū)、湖里區(qū)、翔安區(qū)及同安區(qū)。

三、時(shí)空掃描分析

“十二五”規(guī)劃期間的2011年和2012年有28個(gè)縣(市、區(qū))的發(fā)病率出現(xiàn)了聚集；而“十三五”規(guī)劃期間僅2018年出現(xiàn)了發(fā)病率的聚集區(qū)域，涉及18個(gè)縣(市、區(qū))。其中“十二五”期間的3個(gè)1級聚集區(qū)(泉港區(qū)、洛江區(qū)、惠安縣)與5個(gè)2級聚集區(qū)域(蕉城區(qū)、福安市、柘榮縣、周寧縣及霞浦縣)在“十三五”規(guī)劃期間均下降了一級；而原屬于3級聚集區(qū)域的海滄區(qū)與集美區(qū)在“十三五”規(guī)劃期間升為1級聚集區(qū)域；同時(shí)新增了7個(gè)2級聚集區(qū)域，分別為城廂區(qū)、荔城區(qū)、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)、湄洲島區(qū)、仙游縣及福清市。具體見表2。

表2 2011—2020年福建省各縣(市、區(qū))肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病聚集情況

討 論

本研究顯示，2011—2020年福建省活動(dòng)性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈逐年下降趨勢，2013年已低于55/10萬，已成為低疫情省份，但年均遞降率(3.3%)低于2020年終止結(jié)核病策略的階段性目標(biāo)(4.4%)。這提示在“十二五”和“十三五”規(guī)劃期間，福建省通過不斷調(diào)整結(jié)核病防控措施取得了一定成效。

了解疾病的空間分布特點(diǎn)及發(fā)展變化規(guī)律，可為防治疾病、促進(jìn)健康、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)策略和措施提供科學(xué)依據(jù)[9-12]。結(jié)核病作為重大傳染病之一，其感染發(fā)病受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人口密度及艾滋病流行情況等影響，使其在不同社會(huì)及地理環(huán)境下的空間分布存在一定的異質(zhì)性[11]。本研究對肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率地域分析結(jié)果顯示，高發(fā)病率地區(qū)主要集中在沿海城市，這可能與沿海城市流動(dòng)人口較多、人口密集程度高、實(shí)際居住人口較多有關(guān)。全局空間自相關(guān)分析結(jié)果顯示，2011、2014—2020年的年均肺結(jié)核發(fā)病率的Moran’sI指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但數(shù)值介于0～0.3之間，提示福建省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率存在空間聚集區(qū)域，但聚集度較低。全局熱點(diǎn)分析也提示福建省肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率存在“正熱點(diǎn)”區(qū)域。進(jìn)一步局部空間聚集分析顯示，高-高聚集及正熱點(diǎn)地區(qū)主要集中在沿海城市，可能這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、工廠較多、人口流動(dòng)和密度較大，故較易出現(xiàn)聚集性分布。這提示需重點(diǎn)關(guān)注此類地區(qū)，做好流動(dòng)人口中結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、登記、轉(zhuǎn)診、接收和管理工作；同時(shí)，要開展多種形式的結(jié)核病防治核心知識健康教育，加強(qiáng)各單位員工入職及常規(guī)體檢工作，完善醫(yī)療保險(xiǎn)和民政救助等相關(guān)政策。結(jié)果還顯示，應(yīng)繼續(xù)重視鄰近高疫情區(qū)域?qū)︴幊菂^(qū)與湄洲島區(qū)這2個(gè)低-高聚集區(qū)的影響；而長樂區(qū)為高-低聚集區(qū)，提示其為福州市低疫情區(qū)域中的高疫情縣，需提防其對鄰近低疫情地區(qū)的影響；低-低聚集區(qū)域以及“負(fù)熱點(diǎn)”區(qū)域均分布于三明市，提示該地區(qū)當(dāng)前結(jié)核病防治工作效果良好。

時(shí)空掃描分析結(jié)果顯示，相較于“十二五”規(guī)劃期間，“十三五”規(guī)劃期間福建省肺結(jié)核發(fā)病聚集區(qū)域以及分級情況均有所減少和降低，表明“十三五”規(guī)劃期間福建省結(jié)核病負(fù)擔(dān)有所降低，結(jié)核病防控工作取得了一定進(jìn)展。但從聚集區(qū)域的分布上看，既有升級的聚集區(qū)域，也有新的聚集區(qū)域出現(xiàn)，與局部自相關(guān)分析結(jié)果接近。這提示需繼續(xù)優(yōu)化結(jié)核病防控策略以減少結(jié)核病發(fā)病聚集區(qū)域。

綜上所述，2011—2020年福建省肺結(jié)核疫情呈逐年下降趨勢，聚集區(qū)域及分級均有所減少，但仍存在空間聚集性分布和聚集程度較高區(qū)域，需根據(jù)結(jié)核病不斷變化的流行特征重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。另外，本研究采用的數(shù)據(jù)為肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率，與實(shí)際的結(jié)核病發(fā)病率存在一定差距；而且未收集各地的結(jié)核病防控策略、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口流動(dòng)等因素的變化情況，故未能深入探討地區(qū)聚集性及其變化原因。