左西孟旦聯合新活素對膿毒癥休克患者左心功能、血流動力學的影響及臨床療效

胡愛浩，宋軼，俞榮明

蘇州市中西醫結合醫院重癥醫學科，江蘇蘇州215101

膿毒癥休克作為一種全身炎癥反應臨床綜合征，是嚴重創傷、燒傷等危重患者常見的并發癥和死亡原因。膿毒癥休克患者出現外周動脈和小動脈擴張，周圍血管阻力下降，造成體內循環血量不足，組織灌注減少，周圍組織缺血缺氧，發生細胞代謝紊亂、低血壓癥狀，從而導致器官功能衰竭。腦利鈉肽主要由左室心肌細胞合成分泌，具有利尿、降低血管阻力的作用。新活素是凍干重組人腦利鈉肽，可模擬內源性腦利鈉肽的作用。左西孟旦是一種正性肌力藥，亦是一種新型的鈣增敏劑，可增強膿毒癥休克患者的心肌收縮力，改善心室功能，優化患者血流動力學指標，對治療膿毒癥休克有較好效果［1-2］。2018年10 月—2020 年10 月，我們探討了左西孟旦聯合新活素對膿毒癥休克患者左心功能、血流動力學的影響及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 10 月—2020 年 10 月于本院住院治療的膿毒癥休克患者64 例作為研究對象。納入標準：①患者均符合2012 年美國危重病醫學會膿毒癥和膿毒癥休克治療指南［3］；②患者對研究所用藥物無不良反應；③患者均知曉研究并簽署知情同意書。排除標準：①心、腎及肝功能不全者；②惡性腫瘤者；③合并惡性心律失常及慢性阻塞性疾病者；④不服從醫院安排依從性較差者；⑤有精神疾病無法正常溝通者。將64 例患者按隨機數字表法隨機分為兩組各32 例。觀察組中男18 例、女14 例，年齡58～78（68.94 ± 11.61）歲；原發疾病：腹腔感染12例，肺部感染10例，尿路感染10例。對照組中男 17 例、女 15 例，年齡 56～79（67.34 ± 10.64）歲；原發疾病：腹腔感染13 例，肺部感染11 例，尿路感染8例。兩組性別、年齡、原發疾病類型等資料比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 治療方法 兩組均進行原發病及膿毒癥的常規治療、對癥支持治療及6 h 早期目標導向治療，同時給予抗生素、液體復蘇、營養支持、機械通氣等治療。對照組在常規治療基礎上給予新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規格0.5 mg/支）治療，先以 1.5 g/kg 靜脈沖擊后，以0.007 5 g（/kg·min）的速度連續靜脈滴注24 h。觀察組在對照組基礎上給予左西孟旦（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規格5 mL：12.5 mg）聯合新活素治療。左西孟旦以5%葡萄糖液稀釋，先以12～24 mg/kg 負荷劑量靜注10 min，再以速度0.1 g（/kg·min）滴注；用藥30～60 min 后，根據病情調整滴注速度為0.2～0.5 g（/kg·min），持續24 h 用藥。觀察組新活素治療同對照組。兩組均接受治療14 d。

1.3 相關指標觀察 ①治療前后左心功能指標：采用M型超聲心動圖檢查心臟功能指標如心率（HR）、左心室舒張末期容積指數（LVEDI）、左心室收縮末期容積指數（LEVSI）、左室射血分數（LVEF）。②治療前后血流動力學指標：橈動脈留置導管，連接Vigileo 監護儀（Edwards Lifesciences，美國），以脈搏輪廓波形監測平均動脈壓（MAP），鎖骨下靜脈或頸內靜脈放置雙腔導管監測中心靜脈壓（CVP）。③治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-1β（IL-1β）水平：采集患者靜脈血5 mL，其中4 mL于3 000 r/min條件下離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定TNF-α 及IL-1β。④治療后并發癥：記錄兩組彌散性血管內凝血、靜脈血栓、代謝性酸中毒等并發癥發生情況。

1.4 療效判定 顯效：治療后收縮壓≥90 mmHg，1 h尿量≥30 mL，休克癥狀消失；有效：血壓比治療前升高≥10 mmHg，休克癥狀緩解；無效：血壓、尿量無顯著改善，休克癥狀基本不變［4］。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例（%）描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后左心功能指標變化 治療前兩組 HR、LVEDI、LVESI、LVEF 比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后觀察組HR、LVEDI、LVESI降低，LVEF 升高，兩組比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后左心功能指標比較（）

表1 兩組治療前后左心功能指標比較（）

組別n治療后68.24±10.19 61.45± 7.79 2.995 0.004治療后92.43±10.34 83.41±12.34 3.169 0.002 32 32對照組觀察組t P HR（次/分）治療前112.13± 8.42 109.43±13.16 0.978 0.332 LVEDI（mL/m2）治療前79.45±13.48 80.53±12.71 0.330 0.743 LVEF（%）治療前43.51±6.34 44.56±7.08 0.625 0.534治療后48.37±7.35 54.39±8.40 3.051 0.003 LVESI（mL/m2）治療前50.37±14.56 49.26±13.67 0.314 0.754治療后40.17±9.25 33.54±8.75 2.946 0.005

2.2 兩組治療前后血流動力學變化 治療前兩組MAP、CVP水平差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后觀察組CVP水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較（mmHg，）

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較（mmHg，）

組別n對照組觀察組32 32 t P MAP治療前67.24±12.13 68.07±13.21 0.262 0.794治療后66.84±14.39 67.53±13.52 0.198 0.844 CVP治療前10.36±0.61 10.85±1.94 1.363 0.178治療后12.08±0.85 8.43±1.12 14.685 0.000

2.3 兩組治療前后炎性因子水平變化 治療前兩組 TNF-α、IL-1β 水平差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后兩組TNF-α、IL-1β 水平均降低，且觀察組降低趨勢更大（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-1β水平比較（μg/mL，）

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-1β水平比較（μg/mL，）

組別n IL-1β治療前445.25±46.27 443.81±54.29 0.114 0.909 32 32治療后100.31±18.16 86.42±18.43 3.037 0.003對照組觀察組t P TNF-α治療前117.18±17.24 119.34±16.85 0.507 0.614治療后285.76±32.46 266.34±18.38 2.945 0.005

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組顯效12 例，有效18 例，無效2 例，總有效率為93.75%；對照組顯效9例，有效15例，無效8例，總有效率為75.00%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組并發癥發生率比較 對照組發生彌散性血管內凝血6例、靜脈血栓2例、代謝性酸中毒4例；觀察組僅發生彌散性血管內凝血2 例；觀察組與對照組并發癥發生率分別為6.25%、37.50%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥休克的主要病理變化為外周血管擴張和毛細血管滲漏，而毛細血管滲漏的主要機制是血管內皮細胞激活。膿毒癥休克可導致患者有效血容量缺失，從而引起心肌細胞內的鈣離子不平衡，造成心肌細胞損傷，進一步造成患者心臟衰竭，是重癥病房最常見的死亡原因［5］。多數膿毒癥休克繼發于其他疾病導致的重度感染，病情發展及嚴重程度與機體系統、器官功能改變密切相關［6］。

新活素又稱凍干重組人腦利鈉肽，是通過基因重組技術制成的外源性腦利鈉肽，具有與內源性腦利鈉肽相同的氨基酸序列和生物活性。研究顯示，新活素可擴張動脈和靜脈、抑制心肌重構，從而改善心功能［7］。但新活素可引起低血壓、室性心動過速、頭痛及血肌酐升高等不良反應［8］。近年來，左西孟旦作為一種隱形鈣增敏劑類正性肌力藥物，可用于短期治療患者急性心臟代償失調的心力衰竭，能夠有效改善膿毒癥休克患者血流動力學障礙，同時具有抑制心室重塑的作用。現代藥理學顯示，左西孟旦可選擇性結合心肌肌鈣蛋白C 的N-末端，穩定心肌鈣鍵從而增強心肌收縮力；該藥物不僅改善心臟泵功能，還可改善舒張功能［9］。此外，左西孟旦可通過保存高能磷酸鹽、調節線粒體數量，對缺血心肌起到保護作用；同時還可開放平滑肌鉀離子通道，調節Ca2+濃度，從而降低外周血管阻力［10］。鉀離子通道開放可使細胞膜超級化，減少Ca2+內流，激活鈣鈉交換體排出鈣，從而導致血管擴張。目前，左西孟旦已成為急性心力衰竭及其他心源性疾病的理想藥物［11］。既往研究顯示，左西孟旦聯合重組人腦利鈉肽治療膿毒癥心功能障礙具有很好療效［12］。本研究亦證實，觀察組治療總有效率高于對照組。

LVEF 作為判斷心力衰竭的指標，其水平降低提示心臟收縮功能降低［13］。本研究治療后與對照組相比，觀察組HR、LVEDI、LVESI 下降，LVEF 上升趨勢明顯，表明左西孟旦具有增強患者心肌收縮能力、進一步改善患者左心室功能的作用。有研究指出，膿毒癥危重程度與血流動力學有明顯相關性［14］。CVP是上、下腔靜脈進入右心室的壓力，可反映心肌收縮力、循環血容量以及心臟順應性［15］。本研究治療后觀察組CVP 低于對照組，提示左西孟旦可改善患者血流動力學狀態。這可能與左西孟旦可增強心肌細胞的收縮力、卻不增加心肌耗氧量和細胞損傷有關。血液TNF 濃度達到一定程度可引起炎癥反應，從而導致膿毒癥的發生；IL-1β 是最早參與機體免疫反應的細胞因子。本研究治療后兩組相比，觀察組TNF-α、IL-1β 水平較低，提示左西孟旦可降低TNF-α、IL-1β 水平，控制炎癥效果更佳。左西孟旦還可促進患者身體各項功能的恢復，有助于患者機體清除不良因素，從而減少并發癥的發生。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組。

綜上所述，左西孟旦聯合新活素治療膿毒癥休克，可改善患者左心功能，穩定血流動力學指標，減少并發癥的發生，治療的有效性和安全性較高。然而本研究納入病例數較少，缺乏對患者進行遠期的隨訪觀察，因此該結論的真實有效性還需增加病例數、延長隨訪時間進一步評估。