髕骨置換與否在全膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎中的臨床應用價值對比研究

黃為 ，陳濤 ，李時斌 ，劉琴

（1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院創傷骨科，廣西南寧 530011)

膝關節骨性關節炎（KOA）是以膝關節軟骨退變、骨質增生等為特征的一種常見膝關節損傷性疾病，好發于中老年人群。 臨床上該病患者以膝關節腫脹酸痛、僵硬及變形等為主要癥狀，若患者不及時接受診治，通常可發生殘疾，對其生活質量造成嚴重影響[1]。近年來，隨著KOA 發病率的顯著升高，該病已引起人們的廣泛關注。目前臨床治療該病主要有保守治療和手術治療兩種方案，其中保守治療主要包括應用非甾體抗炎藥、膝關節腔內注射玻璃酸鈉及超聲波、紅光照射等物理療法， 雖然能在一定程度上緩解疼痛，但對于中晚期 KOA 患者并不理想，且不能從根本上解決問題[2]。隨著現代醫療技術的發展，全膝關節置換術（TKA） 逐漸成為治療中晚期KOA 最有效的方法之一，可以緩解KOA 患者的臨床癥狀，并能改善其膝關節功能[3]。但目前臨床對于TKA 術中髕骨的處理方法仍存在不同的意見，因此需要進一步探索髕骨置換與髕骨成形在TKA 治療KOA 中的臨床應用價值。 因此，本次研究選取2018 年1 月—2019 年4 月我院收治的行TKA 治療的48 例 (65 膝)KOA 患者為對象展開分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院住院治療并行TKA 的KOA 患者48例(65 膝)為研究對象，根據治療方式的不同分為觀察組和對照組，各 24 例。 觀察組(32 膝)中女 8 例，男16例；年齡 65～86 歲，平均(76.2±7.39)歲。 對照組(33膝)中女 6 例，男 18 例；年齡 65～85 歲，平均(77.2±7.56)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

符合中華醫學會骨科學分會關節外科組制定的《骨關節炎診療指南》(2018 年版)[4]中KOA 的診斷標準：（1） 近 1 個月內膝關節反復出現疼痛；（2）X 線提示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性改變、關節緣骨贅形成；（3）年齡≥50 歲；（4）晨僵時間＜30 min；（5）活動時伴有骨摩擦音。 符合診斷標準中 （1）+[（2）、（3）、（4）、（5）條中的任意兩條]即可診斷為 KOA。

1.3 納入標準

（1）所有患者均是初次行全膝關節置換手術；（2）患者均簽署研究知情同意書。

1.4 排除標準

（1）合并嚴重心腦血管疾病者；（2）凝血功能嚴重異常者；（3）近期進行其他手術者；（4）對全膝關節置換手術不耐受者。

1.5 方法

所有患者均由同一高年資的主任醫師對其進行TKA 治療，具體手術過程如下：首先在患者膝關節前正中做一切口，依次切開皮膚、筋膜等軟組織；進一步切開部分股內側肌與股四頭肌腱，順著髕內側向關節囊附近切開進入關節腔，使髕骨向外翻轉；隨后將半月板與關節分離，再切除髕骨下方部分脂肪墊、前后交叉韌帶，同時一并處理膝關節增生的滑膜及部分骨贅；隨后通過髓內定位股骨遠端，通過髓外對脛骨進行定位，并在髕骨韌帶內外側進行軟組織松解，切除內側脛骨平臺增生骨贅；最后按照患者自身實際情況安裝適宜的假體，并使用骨水泥進行固定，安裝適合的聚乙烯墊片。

觀察組在TKA 術中行髕骨置換， 在上述操作步驟基礎上，首先使用卡尺對髕骨厚度進行測量，對髕骨關節面進行截骨處理，之后進行鉆孔定位，并加用足量的骨水泥固定髕骨假體，確保髕骨厚度在置換前后≤1 mm，隨后進行放置引流管、止血、縫合包扎等處理，最后使用彈力繃帶進行固定。

對照組在TKA 術中行髕骨成形， 在安裝合適的聚乙烯墊片后，只需清除髕骨上增生的骨刺，并對髕骨周圍不平整關節面進行修復。在完成上述操作后對術區進行沖洗、縫合以及包扎等處理。

術后兩組患者均接受消腫止痛、 抗感染等處理，并在醫護人員的指導下逐步開展康復訓練。

1.6 觀察指標

所有患者均完成12～24 個月的隨訪，平均隨訪時間為(16.0±2.4)個月。

比較兩組患者術前、術后2 個月及末次隨訪時膝關節功能、術前及末次隨訪時影像學指標、術后膝前疼痛發生率。 采用美國膝關節協會評分(knee socirty score，KSS)系統對患者的膝關節功能進行評價，包括膝評分和功能評分兩項，膝評分主要以疼痛、活動度、穩定性、缺陷不足4 大部分構成；功能評分由上樓梯情況、功能缺陷、行走能力等部分組成，功能評分和膝評分總分均為 100 分，＜60 分為差，60～69 分為中，70～84 分為良，85～100 分為優，分數越高說明膝關節功能恢復越好。 影像學指標主要包括髕骨傾斜角、髕骨移位距離、髕韌帶比值及脛骨角。

1.7 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者膝關節KSS 評分比較

術前及術后2 個月，兩組患者膝評分及功能評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；末次隨訪時，觀察組膝評分及功能評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者膝關節 KSS 評分比較[（），分]

表1 兩組患者膝關節 KSS 評分比較[（），分]

組別 膝評分術前 術后2 個月 末次隨訪觀察組（n=32）對照組（n=33）t 值P 值39.20±1.92 39.01±2.34 0.357 0.722 69.02±1.58 69.64±2.40 1.226 0.225 89.60±1.14 82.21±2.58 14.855＜0.001組別 功能評分術前 術后2 個月 末次隨訪觀察組（n=32）對照組（n=33）t 值P 值34.03±1.00 33.42±1.81 1.674 0.099 50.23±1.30 49.51±2.07 1.673 0.099 89.40±0.89 82.22±0.44 41.423＜0.001

2.2 兩組患者影像學指標比較

兩組患者術前及末次隨訪時各項影像學指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表 2。

表2 兩組患者影像學指標比較（）

表2 兩組患者影像學指標比較（）

組別觀察組（n=32）對照組（n=33）t 值P 值髕骨傾斜角（°）術前 末次隨訪5.61±0.54 5.83±0.83 1.262 0.212 4.40±0.54 4.51±0.13 1.137 0.260髕骨移位距離（mm）術前 末次隨訪髕韌帶比值術前 末次隨訪3.80±0.83 3.42±1.14 1.532 0.131 1.51±0.38 1.60±0.22 1.173 0.245 1.43±0.54 1.22±0.44 1.721 0.090 1.04±0.11 1.06±0.15 0.611 0.543脛骨角（°）術前 末次隨訪181.01±1.58 180.62±1.81 0.924 0.359 173.03±1.58 172.60±2.07 0.939 0.351

2.3 兩組患者術后膝前疼痛發生率比較

觀察組術后膝前疼痛發生率為15.63%（5/32），明顯低于對照組的39.39%（13/33），差異有統計學意義(χ2=4.584，P=0.032)。

3 討 論

近年來， 隨著我國社會老齡化現象的不斷加重，KOA 發病率呈逐年升高的趨勢[5]，嚴重困擾中老年人的健康。 TKA 目前已成為臨床治療終末期KOA 最為成功的方式之一，但對于手術過程中髕骨的處理常存在分歧。支持髕骨置換的學者認為該方法能夠有效緩解TKA 術后髕骨長期摩擦所導致的不良反應， 且可降低術后膝前疼痛發生率，進而促進患者膝關節功能盡早恢復[6]。 而反對髕骨置換的學者則認為髕骨置換后關節松動、假體失效等發生率較高，嚴重影響患者的后續治療效果[7]。 因此對于TKA 術中髕骨的處理，在今后的臨床實踐中仍需對其進行進一步深入探討。

本次研究納入 48 例（65 膝）行 TKA 的 KOA 患者，分成兩組，術中分別采用髕骨置換與髕骨成形，并對其應用價值進行了比較。 本次研究結果顯示，兩組患者術前及術后2 個月膝評分及功能評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；末次隨訪時，觀察組膝評分及功能評分均明顯高于對照組(P＜0.05)。分析其原因，可能與術后患者因懼怕疼痛不愿意嘗試進行更多有效的下肢功能康復訓練有關，因此兩組患者早期膝關節KSS 評分相當。 而隨著時間的延長，術中行髕骨置換的優勢逐漸顯現， 其能夠大幅度減輕患者的疼痛，并能顯著改善患者日常生活中膝部假體與髕骨互相磨損導致的骨質破壞，從而使患者能夠更好地進行功能鍛煉，故觀察組遠期膝關節KSS 評分高于對照組。 這朱偉民等[8]的研究發現，在TKA 術中行髕骨置換對于改善患者膝關節功能具有更好的效果，與本研究結果相似。

本次研究結果顯示，末次隨訪時，觀察組的術后膝前疼痛發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。孫強等[9]的研究對125 例接受TKA 的患者進行長期隨訪后發現，TKA 術中采用髕骨置換的患者術后膝前疼痛發生率顯著低于TKA 術中采用髕骨成形的患者， 這與本次研究結果一致。筆者認為這可能與髕骨置換可以改變髕股關節的活動方式、并減緩其癥狀有關。 目前有研究表明，TKA 術后膝前疼痛發生的原因主要與軟骨下骨內壓力升高、髕骨軟組織病變、髕骨軟組織失衡、髕骨假體松動、髕骨傾斜和外移等有關[10]。 由此可以得出TKA 術后膝前疼痛的發生不是單因素造成的，而是多種不同因素共同作用的結果。

本次研究結果顯示，兩組患者在術前及末次隨訪時髕骨傾斜角、髕骨移位距離、髕韌帶比值以及脛骨角比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，這恰好證明在TKA 術中不管是行髕骨置換還是行髕骨成形， 均不會對患者的膝關節形態造成較大的影響，這兩種操作均具有較好的安全性。 劉鵬等[11]的研究認為針對行TKA 治療的KOA 患者，應該了解清楚不同患者膝關節的解剖與運動曲線情況，并予以詳細的評估，進而幫助患者選擇適宜的手術方法以保護膝關節的形態。

綜上所述， 在TKA 術中髕骨置換較髕骨成形更能促進患者膝關節功能的恢復，可有效降低術后膝前疼痛的發生率，進而提高患者的生活質量。 但因此次臨床試驗所選樣本量過少，且隨訪時間不夠長，其結果仍需要更多高質量、 大樣本的臨床實踐來加以證明，以期能夠為臨床治療KOA 提供一定的參考。