類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型寒熱屬性與運氣分布規(guī)律

盧成龍，王建明

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病。該病基本病理改變?yōu)榛ぱ住⒀荇栊纬桑⒅饾u出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與環(huán)境氣候因素密切相關(guān)[2]，患者入院人數(shù)隨季節(jié)變化而波動[3-5]。有研究顯示，天氣對RA疼痛產(chǎn)生影響，主要與氣溫、濕度等有關(guān)[6-9]。上述研究思路與中國古人的“天人合一”思想不謀而合。而五運六氣理論正是誕生于這種“天人合一”思想背景之下，其獨特的理論體系不僅能闡明不同季節(jié)對疾病的影響，并且能闡明不同年份的正常及異常氣候?qū)膊〉挠绊憽?/p>

五運六氣是中國古代研究天時氣候變化的規(guī)律以及天時氣候變化對生物，尤其對人體生命活動影響的一種理論[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，五運六氣與類風濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，五運六氣因素會對其罹患類風濕關(guān)節(jié)炎的寒熱證型產(chǎn)生影響[11-12]。因此，本研究通過分析類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型寒熱屬性與其出生日期及發(fā)病日期的五運六氣分布特征的相關(guān)性，初步探討二者關(guān)系及罹患寒熱證型的運氣危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科2011年1月至2020年1月病例資料完整的1 386例類風濕關(guān)節(jié)炎患者，符合1987年American Rheumatism Association類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準[13]或2010年American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準[14]。采集其性別、年齡、出生日期、就診日期、臨床癥狀、舌脈信息、寒熱證型等信息，時間信息記載不清或不全者不予納入研究。

1.2 證型分類參考焦樹德教授對尪痹的證型寒熱分類標準[15]及《國際中醫(yī)臨床實踐指南·類風濕關(guān)節(jié)炎》的證型寒熱分類[16]，根據(jù)患者的不同癥狀及舌脈信息，將類風濕關(guān)節(jié)炎患者分為腎虛寒盛證、腎虛標熱證。腎虛寒盛證的臨床表現(xiàn)為腰膝疼痛，兩腿無力，易疲倦，不耐作勞，喜暖怕涼，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵攣，晨起全身關(guān)節(jié)(或最痛的關(guān)節(jié))發(fā)僵，筋攣骨重，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)變形，生活不能自理，舌苔多白，脈象多見尺部弱、小、沉細，余脈可見沉弦、沉滑、沉細弦等象；腎虛標熱證的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)夜間疼痛，手足心發(fā)熱，痛劇的關(guān)節(jié)或微有發(fā)熱，或腫大變形，皮膚紅或不紅，局部皮溫升高，可有口干便澀，舌苔微黃或舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈象沉弦細略數(shù)，或脈滑數(shù)、弦滑數(shù)，尺脈多沉小。

1.3 病例納入標準①中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科2011年1月至2020年1月確診為類風濕關(guān)節(jié)炎的患者；②病歷資料完整，包括姓名、性別、出生日期、就診日期、年齡、中醫(yī)證型等；③年齡為18～79歲；④重復入院者按第一次入院數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.4 病例排除標準①未明確診斷的疑似類風濕及其他關(guān)節(jié)痛患者；②病歷資料不完整或出生日期及就診日期不詳者；③年齡在18歲以下或79歲以上者；④合并嚴重精神障礙、神志不清，不能正常交流者。

1.5 出生及發(fā)病日期的運氣轉(zhuǎn)換參考萬年歷，將患者的出生及發(fā)病日期進行天干地支的轉(zhuǎn)換，從而推算五運六氣。出生日期推算天干、主運、客運、主氣、客氣、司天之氣、客主加臨、運氣相合、平氣之年等運氣要素，就診日期推算天干、司天之氣。

2 結(jié)果

2.1 類風濕關(guān)節(jié)炎患者的基本情況本研究共納入1 386例類風濕關(guān)節(jié)炎患者，腎虛寒盛證841例，腎虛標熱證545例。兩組患者性別、年齡及出生地區(qū)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2、表3。

表1 不同證型類風濕關(guān)節(jié)炎患者性別比較 例

表2 不同證型類風濕關(guān)節(jié)炎患者年齡比較

表3 不同證型類風濕關(guān)節(jié)炎患者出生地區(qū)比較 例

2.2 類風濕關(guān)節(jié)炎患者出生日期的五運六氣分析類風濕關(guān)節(jié)炎患者不同證型出生時歲運、主運、客運、主氣、客氣、司天之氣、客主加臨、運氣相合、平氣之年比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，僅司天之氣分布差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。Logisitc回歸分析結(jié)果顯示，性別對罹患RA證型寒熱無影響(P>0.05)；與太陽寒水司天比較，出生時司天之氣為少陰君火、太陰濕土、陽明燥金的患者罹患腎虛標熱證的概率分別增加了1.500倍、1.477倍、1.566倍；與少陰君火司天比較，出生時司天之氣為厥陰風木、太陽寒水的患者罹患腎虛寒盛證的概率分別增加了1.509倍、1.500倍，見表4、表5、表6。

表4 類風濕關(guān)節(jié)炎患者出生時司天之氣分析 例

表5 出生年份司天之氣對類風濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型影響的差異

表6 出生年份司天之氣對類風濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型影響的差異

2.3 類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時五運六氣分析本研究對類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病的運氣研究僅選定了天干(歲運)、司天，因為天干對應的是歲運，反映整年的氣候情況，司天可以反映上半年或者全年的氣候變化。類風濕關(guān)節(jié)炎患者起病隱匿，病程較長，因此選取天干、司天能較為客觀地反映五運六氣對類風濕關(guān)節(jié)炎患者證型的影響。經(jīng)χ2檢驗，類風濕關(guān)節(jié)炎患者不同證型組發(fā)病時天干、司天均有差異(P<0.05)。Logisitc回歸分析結(jié)果顯示，性別及年齡對罹患RA寒熱證型無影響(P>0.05)。

2.3.1 天干分析類風濕關(guān)節(jié)炎患者中腎虛寒盛證與腎虛標熱證出生天干分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)。Logisitc回歸分析結(jié)果表明，與出生時天干為戊比較，發(fā)病時天干為丙的患者罹患腎虛寒盛證的概率增加了1.580倍，見表7、表8。

表7 發(fā)病年份天干對類風濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型影響

表8 類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病年份天干分析

2.3.2 司天在泉分析類風濕關(guān)節(jié)炎患者中腎虛寒盛證與腎虛標熱證的發(fā)病年份司天之氣分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Logisitc回歸分析結(jié)果表明，與太陽寒水司天比較，發(fā)病時司天之氣為少陽相火的患者罹患腎虛標熱證的概率增加1.530倍；與少陽相火司天比較，發(fā)病時司天之氣為厥陰風木、陽明燥金、太陽寒水的患者罹患腎虛寒盛證的概率分別增加了2.073倍、1.519、1.530倍，見表9、表10、表11。

表9 類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時司天之氣分析 例

表10 發(fā)病年份司天之氣對類風濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型的影響

表11 發(fā)病年份司天之氣對類風濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型的影響

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹。”后世醫(yī)家又相繼提出了“骨痹、腎痹、歷節(jié)、白虎歷節(jié)、頑痹、鶴膝風、骨槌風”等病名[17]。焦樹德教授總結(jié)臨床經(jīng)驗和歷代醫(yī)家論述提出“尪痹”病名，并指出“本病主指類風濕關(guān)節(jié)炎”[18]，后被納入《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[19]，并對尪痹的中醫(yī)證型進行了分類。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)與舌脈信息，該病分為腎虛寒盛證、腎虛標熱輕證、腎虛標熱重證。結(jié)合《國際中醫(yī)藥臨床實踐指南·類風濕關(guān)節(jié)炎》的證型分類，寒熱視閾下證型分類采用腎虛寒盛證與腎虛標熱證的標準，其中腎虛寒盛證的證素包括風、寒、濕、瘀、虛，腎虛標熱證的證素包括風、濕、熱、瘀、虛。

五運六氣分為五運與六氣，其中木、火、土、金、水五運不僅對應風、寒、濕、燥、火等自然界邪氣，更對應人體五臟病機。六氣中厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水亦對應風、寒、濕、燥、火等邪氣，同樣對應人體五臟六腑病機。因此，結(jié)合古今論述，五運六氣對人體的影響主要有以下兩方面：一是通過遺傳，即受孕時父母的運氣信息通過遺傳物質(zhì)傳遞給后代，出生時通過天地氣化與嬰兒建立聯(lián)系并把運氣信息固定下來[20]；二是通過患者發(fā)病時自然界異常氣候來臨導致人體遭受邪氣侵襲，從而罹患相應屬性的證型。

本研究通過對類風濕關(guān)節(jié)炎患者出生日期及發(fā)病日期的五運六氣分析，發(fā)現(xiàn)出生時司天之氣及發(fā)病時天干、司天之氣對類風濕關(guān)節(jié)炎患者罹患寒熱證型均有影響。其中出生時患者司天之氣為少陰君火、太陰濕土、陽明燥金較太陽寒水的患者更易罹患腎虛標熱證，即濕、燥、火是腎虛標熱證的危險因素；而出生時司天之氣為厥陰風木、太陽寒水的患者更易罹患腎虛寒盛證，即風、寒是腎虛寒盛證的危險因素。正如《素問·痹論》所言：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”。另《素問·至真要大論》中少陰、太陰、陽明司天均言及全身關(guān)節(jié)疼痛，如少陰司天則出現(xiàn)“熱淫所勝……民病胸中煩熱……肩背臂臑及缺盆中痛”的情況，太陰司天出現(xiàn)“濕淫所勝……胕腫骨痛陰痹。陰痹者按之不得，腰脊頭項痛”的情況，陽明司天出現(xiàn)“燥淫所勝……筋骨內(nèi)變。民病左胠脅痛……心脅暴痛，不可反側(cè)……腰痛，丈夫疝，婦人少腹痛”[21]。以上論述無不證明五運六氣對人體的影響。古人很早就認識到了出生日期與疾病的相關(guān)性，并有豐富的論述，現(xiàn)代人也對此進行了一系列研究。菅慶林等[22]總結(jié)了許多疾病與胎孕稟賦的關(guān)系。Boland等[23]通過回顧性研究1 688種不同疾病情況下患者出生月份的規(guī)律，最后發(fā)現(xiàn)其中55種疾病與出生日期有關(guān)。Dobson等[24]發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化癥患者的出生日期具有很強的規(guī)律性，4月份和5月份出生的嬰兒罹患此病的風險更高。總之，五運六氣影響患者的運氣體質(zhì)，形成特定的運氣稟賦，易患相應稟賦特征的疾病和證型。

發(fā)病時天干為丙的患者較天干為戊的患者更易罹患腎虛寒盛證，即歲運為水運太過，是腎虛寒盛證的危險因素。戊年對應歲運歲火太過，《素問·氣交變大論》中言會出現(xiàn)“炎暑流行”的情況，民眾表現(xiàn)“胸中痛，脅支滿脅痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，身熱骨痛而為浸淫”等全身關(guān)節(jié)痛的熱痹癥狀；而丙年為歲水太過，即“寒氣流行”出現(xiàn)“身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒、譫妄心痛……甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出憎風”等一派寒涼之象，即符合腎虛寒盛證的病機。發(fā)病時司天之氣為少陽相火的患者較太陽寒水的患者更易罹患腎虛標熱證，少陽司天則“火淫所勝”，會出現(xiàn)“民病頭痛，發(fā)熱惡寒而瘧，熱上皮膚痛”等體溫異常，皮溫升高的情況，這也符合類風濕關(guān)節(jié)炎患者腎虛標熱證的皮溫表現(xiàn)。而發(fā)病時司天之氣為厥陰風木、陽明燥金、太陽寒水的患者更易罹患腎虛寒盛證，厥陰司天則“風淫所勝”出現(xiàn)“寒生春氣，流水不冰。民病胃脘當心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕，水閉”的情況，太陽司天則“寒淫所勝”，出現(xiàn)“民病厥心痛……胸腹?jié)M，手熱肘攣掖腫、心澹澹大動”等符合腎虛寒盛病機的臨床表現(xiàn)。《素問·痹論》對痹證的發(fā)病情況進行了描述，總結(jié)起來就是“風寒濕邪外襲→榮衛(wèi)不通(逆其氣則病)→逢時重感其邪→外舍五體、內(nèi)舍五臟六腑”的疾病發(fā)生模型。在痹證的發(fā)病過程中，既有外邪侵襲，又有榮衛(wèi)不通的內(nèi)在因素，還有逢時重感其邪的時間因素，即“乘年之衰，逢月之空，失時之和，因為賊風所傷”。因此，天干與司天之氣對RA發(fā)病寒熱證型的影響較大。

綜上所述，類風濕關(guān)節(jié)炎患者出生時司天之氣，發(fā)病時天干及司天之氣對患者中醫(yī)證型的寒熱屬性均有影響，且二者寒熱屬性具有一致性。出生時司天之氣為少陽相火、太陰濕土、陽明燥金的類風濕關(guān)節(jié)炎患者更易罹患腎虛標熱證，而厥陰風木司天、太陽寒水司天的類風濕關(guān)節(jié)炎患者更易罹患腎虛寒盛證；發(fā)病時天干為丙的年份更易罹患腎虛寒盛證，司天之氣為少陽相火的類風濕關(guān)節(jié)炎患者更易罹患腎虛標熱證，發(fā)病時司天之氣為厥陰風木、陽明燥金及太陽寒水的患者更易罹患腎虛寒盛證。由此可知，寒熱視閾下五運六氣對罹患類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型寒熱屬性有一定的影響，二者具有一致性，其中濕、燥、火是RA腎虛標熱證的危險因素，風、燥、寒是腎虛寒盛證的危險因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，性別及年齡因素對類風濕關(guān)節(jié)炎患者的證型未產(chǎn)生影響，分析其主要原因可能是樣本量還不夠大，且僅收集了中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科單中心的病例，會存在一定的選擇偏倚。另外，筆者對五運六氣理論理解有限，今后當加強對五運六氣理論的學習，并期望開展大樣本、多中心的前瞻性研究，更好地服務(wù)于臨床。