復(fù)方澤漆顆粒治療血熱型銀屑病臨床觀察及皮膚鏡變化

黃 磊，劉濤峰，吳 敏，王建鋒，張虹亞，孫洪波，曹 宇，章 緯，何素敏

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，安徽 合肥 230031)

銀屑病是一種主要由T細(xì)胞介導(dǎo)的全身性慢性炎癥性疾病，與遺傳、免疫、感染、環(huán)境、精神等多種因素有關(guān)。銀屑病皮損的典型皮膚鏡特征為亮紅色或粉紅色背景下，均勻分布的點(diǎn)狀、球狀血管和特征性的發(fā)夾樣、環(huán)狀血管，并伴有白色或淡黃色鱗屑。中醫(yī)將銀屑病稱為“白疕”“頑癬”，根據(jù)其病因病機(jī)可分為血熱證、血燥證、血瘀證。本研究采用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑復(fù)方澤漆顆粒口服治療血熱型銀屑病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國臨床皮膚病學(xué)》中銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)為邊界清晰的紅色炎性丘疹，而后皮損慢慢增大或相互融合成斑塊，呈棕紅色，基底部浸潤，皮損周圍可見炎性紅斑，表面有數(shù)層鱗屑附著，特征性表現(xiàn)為薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。

1.1.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中血熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病急，點(diǎn)狀丘疹出現(xiàn)迅速，伴隨易于剝離的鱗屑逐漸增大為紅斑，輕輕刮除鱗屑能見到點(diǎn)狀出血，存在同形反應(yīng)。患者常常自覺瘙癢劇烈并伴有心煩易怒、口舌干燥、咽喉腫痛、便秘溲赤等癥狀；舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合銀屑病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)血熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；近1個月未接受過其他任何藥物治療者；患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 最近1個月曾經(jīng)接受過激素、免疫抑制劑或生物制劑治療者；處于妊娠期或哺乳期的患者；患有心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)性疾病患者；合并有其他活動性皮膚病患者；肝、腎功能異常患者。

1.4 一般資料 所有病例均為2020年7月至2021年1月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診確診的血熱證銀屑病患者，共66例。按照排除標(biāo)準(zhǔn)，有21例患者被排除，將剩余45例患者隨機(jī)分成兩組：治療組23例，男13例，女10例；年齡22～65歲，平均年齡(37.13±11.77)歲；病程15～313個月，平均病程(130.57±88.68)個月。對照組22例，男16例，女6例；年齡23～61歲，平均年齡(41.91±9.87)歲；病程5～349個月,平均病程(155.45±94.95)個月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：

χ

=1

.

289，

P

=0

.

256；年齡：

t

=-1

.

473，

P

=0

.

148；病程

Z

=-0

.

943，

P

=0

.

346)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療組患者口服復(fù)方澤漆顆粒(每包含生藥3.0 g，由澤漆、白花蛇舌草、大青葉、半枝蓮、黃芩、龍膽草、貫眾等組成，制劑由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心提供)，每日3次，每次1包，飯后0.5 h溫水沖服，療程8周。對照組患者口服復(fù)方青黛膠囊(每粒0.5 g，陜西醫(yī)藥控股集團(tuán)天寧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010157)，每日3次，每次4粒，飯后0.5 h溫水送服，療程8周。

2.2 基礎(chǔ)治療 兩組患者均每日兩次外用玉澤皮膚屏障修護(hù)乳(主要組成為水、甘油；批準(zhǔn)文號：滬G妝網(wǎng)備字2017036618)對皮膚進(jìn)行基礎(chǔ)的保濕護(hù)理。

2.3 儀器 Dermoscopy-Ⅱ型電子皮膚鏡(北京德麥特捷康科技發(fā)展有限公司，京械注準(zhǔn) 20172210162)，采用50倍放大倍數(shù)的非偏振光接觸式鏡頭觀察皮損，保存分辨率為96 DPI×96 DPI。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)評分 按照文獻(xiàn)[7]方法，治療前后分別對兩組患者皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤程度進(jìn)行評分，總分72分。積分越高，表明病情越嚴(yán)重。

2.4.2 血管銀屑病面積嚴(yán)重性指數(shù)(vascular paoriasis area severity index,VPASI)評分 按照文獻(xiàn)[8]方法進(jìn)行VPASI評分。將患者全身分為57個區(qū)域，治療前后分別使用皮膚鏡非偏振光接觸式鏡頭觀察兩組患者各區(qū)域?qū)?yīng)位置的皮損并采集圖像，分析局部面積和皮膚鏡下的紅斑、鱗屑以及血管的形態(tài)并評分。①血管評分。0分：無血管；1分：可見點(diǎn)狀血管、球狀血管、發(fā)夾樣血管中任一種；2分：可見點(diǎn)狀血管、球狀血管、發(fā)夾樣血管中任兩種；3分：可見點(diǎn)狀血管、球狀血管、發(fā)夾樣血管。②紅斑評分。0分：無紅斑；1分：輕度紅斑；2分：中度紅斑；3分：重度紅斑；4分：極重度紅斑。③鱗屑評分。0分：無鱗屑；1分：輕度鱗屑；2分：中度鱗屑；3分：重度鱗屑；4分：極重度鱗屑。④區(qū)域面積評分。0分：區(qū)域面積為0；1分：0<區(qū)域面積<50%；2分：區(qū)域面積=50%；3分：區(qū)域面積>50%。VPASI評分計(jì)算方法：將各皮損區(qū)的區(qū)域面積評分和皮膚鏡下的紅斑、鱗屑以及血管形態(tài)評分相加，求得總分，分值范圍為0～1 383分，分值越高表明皮損情況越嚴(yán)重。

2.4.3 不良反應(yīng)情況 在治療期間，密切觀察并比較兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.5.1 基于PASI評分的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評定。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：60%≤療效指數(shù)<95%；有效：30%≤療效指數(shù)<60%；無效：療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前PASI評分-治療后PASI評分)/治療前PASI評分×100%。

2.5.2 VPASI分級標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[8]的方法進(jìn)行VPASI分級。無臨床證據(jù)：0分≤VPASI≤30分；輕度：31分≤VPASI≤522分；中度：523分≤VPASI≤870分；重度：871分≤VPASI≤1 045分；極重度：1 046分

3 結(jié)果

3.1 兩組基于PASI評分的臨床療效比較 兩組基于PASI評分的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0

.

05)，通過平均秩次可認(rèn)為治療組的療效顯著優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組基于PASI評分的臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后皮膚鏡下銀屑病皮損表現(xiàn) 在治療前，兩組皮膚鏡下均可見亮紅色或粉紅色背景下均勻分布點(diǎn)狀、球狀血管和特征性的發(fā)夾樣、環(huán)狀血管，伴有白色或淡黃色鱗屑。治療8周末，兩組皮膚鏡下的紅色背景、鱗屑均減少或消失，血管數(shù)量明顯減少，血管形態(tài)明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組。見圖1。

3.3 兩組患者治療前后PASI評分、VPASI評分比較 治療前兩組PASI評分、VPASI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)；治療8周末，兩組患者PASI評分、VPASI評分均較治療前顯著降低(

P

<0

.

05)，且治療組的PASI評分、VPASI評分降低程度顯著大于對照組(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組治療前后PASI、VPASI評分比較

注：治療前兩組患者皮膚鏡下均可見亮紅色或粉紅色背景下均勻分布的點(diǎn)狀、球狀血管和特征性的發(fā)夾樣、環(huán)狀血管，伴有白色或淡黃色鱗屑；治療8周末，治療組患者皮膚鏡下紅色背景、鱗屑均消失，未見點(diǎn)狀、球狀血管和特征性的發(fā)夾樣、環(huán)狀血管，而對照組患者皮膚鏡下紅色背景、鱗屑均減輕，但仍可見點(diǎn)狀、球狀血管和特征性的發(fā)夾樣血管圖1 兩組患者治療前后皮膚鏡下銀屑病皮損表現(xiàn)

3.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療組1例患者空腹服藥后出現(xiàn)胃脘部不適、惡心，囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑飯后服用，未再出現(xiàn)上述癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%；對照組2例患者出現(xiàn)腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0

.

002，

P

=0

.

968)。

4 討論

銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，血分有熱是其基本病機(jī)。因此，銀屑病的治療應(yīng)以血為本，清熱解毒、涼血散瘀是其主要治法。對于銀屑病的治療，西醫(yī)通過外用維生素D類似物、他克莫司、糖皮質(zhì)激素，口服免疫調(diào)節(jié)劑、維A酸類藥物等，不良反應(yīng)大，停藥后病情易復(fù)發(fā)甚至加重。張曉杰等發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)相關(guān)信號通路在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展過程中起到重要作用，影響角質(zhì)形成細(xì)胞的生長，導(dǎo)致皮損的發(fā)生。Kagami認(rèn)為，Th17細(xì)胞參與的免疫炎癥反應(yīng)主

要是通過其分泌的IL-17、IL-21、IL-22以及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)實(shí)現(xiàn)的。課題組前期關(guān)于復(fù)方澤漆顆粒的研究表明，其對血熱證銀屑病患者的IL-23/Th17細(xì)胞軸的協(xié)同抑制作用最強(qiáng)，能降低血清中IL-17水平，從而改善皮損情況。張虹亞等發(fā)現(xiàn)，復(fù)方澤漆顆粒能降低銀屑病患者血清TNF-α和IL-8的水平，因此能夠緩解皮損的相關(guān)癥狀。復(fù)方澤漆顆粒是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)方，方中君藥澤漆、白花蛇舌草和大青葉共奏清熱涼血、解毒化瘀之效，臣藥半枝蓮更添清熱解毒之功，佐藥黃芩清熱燥濕而清肺火、龍膽草清熱燥濕而瀉肝膽之火，使藥貫眾既清氣分之實(shí)熱，又瀉血分之熱毒。全方共奏清熱涼血、除濕解毒之功。

Lallas等發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡下血管的情況與藥物的療效具有相關(guān)性，當(dāng)藥物無效時，皮膚鏡下皮損區(qū)的血管呈現(xiàn)均勻一致的分布；當(dāng)藥物部分有效時，血管表現(xiàn)為灶性分布；當(dāng)藥物完全有效時，皮膚鏡下則完全見不到血管。劉曉潔等研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者皮損區(qū)的恢復(fù)情況與其在皮膚鏡下的血管變化呈正相關(guān)。本研究在觀察血熱證銀屑病患者治療前后皮損區(qū)皮膚鏡的變化時發(fā)現(xiàn)，兩組患者皮損區(qū)不僅皮膚鏡下的紅色背景、鱗屑均不同程度減少或消失，血管數(shù)量明顯減少，血管形態(tài)也明顯改善。因此，臨床可以使用皮膚鏡觀察銀屑病的皮損恢復(fù)情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用復(fù)方澤漆顆粒治療血熱證銀屑病療效滿意，能改善微血管情況，且無明顯不良反應(yīng)；皮膚鏡作為新興的無創(chuàng)輔助檢查設(shè)備，不僅能評判銀屑病皮損恢復(fù)的狀況，還能幫助評估藥物的療效。