小柴胡湯聯(lián)合認知行為療法對軀體形式障礙的療效相關(guān)因素分析

莫窮澤，何乾超，高玉廣，鄧 惠，龐東林，劉永輝，劉琦琦，廖煜雄，馬玉娟，黃麗蓉

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

軀體形式障礙(somatoform disorders，SFD)是一類以經(jīng)常變化的身體不適癥狀為主要表現(xiàn)，但在醫(yī)學上無法解釋的沒有器質(zhì)性原因的軀體癥狀。這類疾病常伴有焦慮、抑郁狀態(tài)。目前，抗抑郁藥物作為該類疾病臨床干預(yù)治療的主要手段，尚未有新研制的抗抑郁藥物能快速且完全控制SFD患者的臨床癥狀，遠期治療效果欠佳。還有患者服藥治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，以及停藥后可能出現(xiàn)多種戒斷癥狀。最新研究結(jié)果表明，中藥能顯著改善SFD患者的臨床軀體癥狀，且因中醫(yī)藥療法具有多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的優(yōu)勢，因此其成為近期國內(nèi)外研究的熱點。

認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是通過認知重構(gòu)來糾正異常的認知偏頗，與此同時給予行為干預(yù)治療，以求認知行為干預(yù)很大程度可以糾正上述行為。認知行為療法有異于單純心理治療，旨在改變扭曲認知過程中的影響情緒和行為。認知與行為行動相輔相成，可以糾正患者錯誤認知行為，提高對疾病的自我認知，同時增強患者積極干預(yù)治療的依從性，可以提高臨床療效及生存質(zhì)量。

課題組前期研究表明，小柴胡湯聯(lián)合西藥較單用西藥治療軀體形式障礙患者具有療效佳、起效快、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。因此，本研究擬通過臨床試驗進行前瞻性研究，觀察小柴胡湯聯(lián)合認知行為療法對SFD療效的影響，進一步明確小柴胡湯聯(lián)合認知行為療法的治療方案；同時分析并探討療效的相關(guān)性因素，以期為其臨床運用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(Chinese classification of mental disorders，CCMD-3)中有關(guān)于軀體化形式障礙的診斷標準：以明顯軀體不適的癥狀為主訴卻無影像學可解釋的器質(zhì)性病變。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評分≥8分，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分≥8分，且軀體障礙癥狀出現(xiàn)先于抑郁、焦慮以及相關(guān)癥狀。②同時癥狀符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》所述：主癥為憂郁寡歡，情緒不寧，或緊張不安，焦慮膽怯；次癥為善太息，心悸氣短，失眠多夢，脘腹脹滿，寒熱不調(diào)，脅肋脹痛，痛無定處，納差，大便不調(diào)。③年齡>19周歲的患者。④自愿簽署知情同意書且接受本次研究治療方案者。

1.2 排除標準 ①軀體化形式障礙前，已患精神分裂癥、情感性精神障礙等精神疾病者(經(jīng)專科醫(yī)師確診)；②女性處于妊娠期或者哺乳期的意愿者，育齡女性且在研究期間有生育意愿者；③行頭顱影像學檢查提示有顱內(nèi)占位性病變者；④存在認知功能障礙，不能配合完成測評、治療及隨訪；⑤同時并發(fā)有嚴重肝腎功能不全者。

1.3 剔除和脫落標準 ①剔除在治療期間因各種原因未按規(guī)定治療方案接受干預(yù)治療的患者；②在治療期間發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件或自行退出者被視為脫落病例。

1.4 一般資料 收集2019年1月至2020年12月于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科一區(qū)及門診就診的108例SFD患者，運用隨機數(shù)字表法將其隨機分為治療組和對照組，每組54例。治療組：男23例，女31例；年齡25～65歲，平均年齡(42.08±8.07)歲；病程為2個月至2年，平均病程(9.23±5.22)個月。對照組：男26例，女28例；年齡19～60歲，平均年齡(41.50±9.08)歲；病程為1.5個月至2.5年，平均病程(10.20±4.85)個月。兩組患者的性別、年齡、病程相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：

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333 6，

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562；年齡

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729；病程：

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319)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予小柴胡湯(北柴胡15 g，黃芩、清半夏各12 g，黨參、生姜、大棗各10 g，炙甘草6 g)，每日1劑，水煎服，早晚各1次，每次100 mL。中藥飲片由廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院提供。

2.1.2 治療組 給予聯(lián)合認知行為療法，其中小柴胡湯的藥物組成及用法與對照組一致。認知行為療法如下：由2名專科醫(yī)師對意愿者實施心理干預(yù)。心理干預(yù)辦法：①對意愿者進行心理疏導及支持。對其反復訴求可采納，對其軀體不適給予充分的理解及關(guān)心，如果意愿者對病情有疑慮，要耐心給予解答及安慰支持。②讓意愿者進行冥想和放松訓練。冥想可使其全身心放松，以減緩焦慮、抑郁等消極情緒。③對意愿者進行認知行為干預(yù)。對其真實生活進行深入探討，鼓勵因生活瑣事而誘發(fā)軀體化形式障礙的意愿者將軀體不適及癥狀視為對該事件的情感表達，暗示其平復嚴重的焦慮、抑郁情緒，以便緩解軀體不適和癥狀。

2.2 病例調(diào)查方法 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》及《臨床診療指南：精神病學分冊》，制定SFD證候及其他因素調(diào)查表，本表格分為年齡(<40歲、40～60歲、>60歲)、依從性(完全依從、基本依從、不依從)、軀體形式障礙程度(輕、中、重)、療程(2周、3周、4周)、心理干預(yù)頻率(每3日1次，每周1次)、病程(<3個月，3～6個月、>6個月)、職業(yè)(工人、農(nóng)民、學生、干部、其他)、中醫(yī)證型(痰氣交阻證、肝氣郁結(jié)證、心神不振證、心脾氣虛證、心腎陰虛證)、治療方式(純中藥療法、聯(lián)合療法)。由兩名具有專業(yè)水平的副主任中醫(yī)師對中醫(yī)病證進行記錄及統(tǒng)計。

2.3 觀察指標及方法

2.3.1 療效判定標準 依據(jù)HAMA及HAMD的減分率制定療效判定標準。HAMA、HAMD減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床治愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%，但<75%；有效：減分率≥25%，但<50%；無效：減分率<25%。總有效率=(臨床治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2.3.2 相關(guān)因素分析 觀察患者年齡、依從性、軀體形式障礙程度、療程、心理干預(yù)頻率、病程、職業(yè)、中醫(yī)證型、治療方式等可能因素與療效的相關(guān)性。對自變量進行賦值：年齡(<40歲=1、40～60歲=2、>60歲=3)、依從性(完全依從=1、基本依從=2、不依從=3)、軀體形式障礙程度(輕=1、中=2、重=3)、療程(2周=1、3周=2、4周=3)、心理干預(yù)頻率(每3日1次=1，每周1次=2)、病程(<3個月=1，3～6個月=2、>6個月=3)、職業(yè)(工人=1、農(nóng)民=2、學生=3、干部=4、其他=5)、中醫(yī)證型(痰氣交阻證=1、肝氣郁結(jié)證=2、心神不振證=3、心脾氣虛證=4、心腎陰虛證=5)、治療方式(純中藥療法=1，聯(lián)合療法=2)。

2.4 統(tǒng)計學方法 所收集的數(shù)據(jù)經(jīng)整理后，采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)數(shù)據(jù)以構(gòu)成比或率表示，單因素分析采用

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檢驗，經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義(

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<0

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05)的變量，再對其進行Logistic回歸分析。

3 結(jié)果

最終完成臨床觀察者共計102例，脫落6例，治療組脫落2例(2例因治療期間接受其他干預(yù)治療)；對照組脫落4例(2例因接受抗抑郁藥物治療；2例因出現(xiàn)感冒而住院，為避免其他藥物影響而被剔除)。

3.1 臨床療效 臨床治愈12例，顯效44例，有效16例，無效30例，總有效率為80.4%。

3.2 影響SFD療效相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析表明，SFD患者的年齡、依從性、病程、軀體形式障礙嚴重程度、療程、心理干預(yù)頻率、中醫(yī)證型、治療方式與療效存在相關(guān)性(

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<0

.

05)；職業(yè)與療效無相關(guān)性(

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>0

.

05)。見表1。

表1 影響SFD療效相關(guān)因素的單因素分析

3.3 影響SFD患者的療效的多因素分析 以納入年齡、依從性、軀體形式障礙程度、療程、心理干預(yù)頻率、病程、中醫(yī)證型、治療方式作為自變量，以療效作為因變量，進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，軀體障礙程度是影響小柴胡湯聯(lián)合認知行為療法治療SFD患者療效的最大因素(OR=5.675，

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<0

.

05)。見表2。

表2 SFD療效影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

4 討論

SFD相當于中醫(yī)學的“郁證”“失眠”“百合病”“臟躁”等病范疇。本病是在七情內(nèi)傷刺激下，肝失協(xié)調(diào)、功能低下，心脾、心神功能受損，超過機體的調(diào)節(jié)能力，從而影響心腦對情志的調(diào)控能力，遷延日久，形成軀體化障礙。SFD的病位主要在肝。課題組依據(jù)“從肝論治”的辨證論治思路，臨床運用小柴胡湯常收奇效。方中柴胡味苦性平，入肝膽經(jīng)，功善疏肝解郁，行滯透邪，黃芩、清半夏、生姜清解血熱，和胃降逆，佐以黨參、大棗、甘草扶助正氣，御邪內(nèi)傳。全方共奏疏肝解郁、扶正祛邪功效。已有大量研究證實，小柴胡湯可緩解SFD的病情，減少軀體疼痛，改善焦慮、抑郁癥狀，顯著改善SFD患者生活質(zhì)量。

本研究將患者年齡、依從性、病程、SFD程度、療程、心理干預(yù)頻率、患者職業(yè)、中醫(yī)證型、治療方式等資料納入統(tǒng)計分析，結(jié)果表明，患者年齡、依從性、病程、SFD程度、療程、心理干預(yù)頻率、中醫(yī)證型、治療方式與SFD患者的療效有重要相關(guān)性，個體職業(yè)與SFD患者的療效無相關(guān)性。

本研究中，患者年齡是誘發(fā)SFD的因素，原因可能有兩點：①患者隨著年齡增大，身體功能衰退，處于罹患慢性疾病的高發(fā)階段，大多高齡患者承受著疾病和并發(fā)癥帶來的軀體不適的困擾，使其生活質(zhì)量受到不同程度的影響。②老齡化后，患者的社會活動能力下降，社會參與度下降，患者心理壓力增加，生活質(zhì)量降低。

本研究中，軀體化癥狀程度較重的患者，通過小柴胡湯聯(lián)合心理認知療法治療方式進行干預(yù)，其臨床療效遞增，較單純小柴胡湯治療的效果更優(yōu)。吳莉等對SFD患者的進行了研究，結(jié)果顯示，患者病程越久，其軀體化癥狀越明顯，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，往往預(yù)后欠佳。同時，本治療方案的療程足夠長，干預(yù)頻率適度，也能影響療效。

相關(guān)研究顯示，SFD的病位大多與肝相關(guān)。本研究的肝氣郁結(jié)證患者治療效果更佳，因中醫(yī)運用辨證論治思維治療疾病，這也是中醫(yī)證型影響本研究療效的重要因素所在。

影響療效的最重要因素是依從性。一方面，患者的依從性增加，患者就醫(yī)、用藥等積極性就會相應(yīng)提高，患者的軀體化障礙癥狀得到持續(xù)改善，生活質(zhì)量也會得到提高；另一方面，患者的療程足夠，能遵守醫(yī)囑進行干預(yù)治療，采用醫(yī)生可行的治療建議，獲得較好的療效，其依從性就越好。這也是聯(lián)合心里認知干預(yù)治療效果得到增強的關(guān)鍵原因。

綜上，小柴胡湯聯(lián)合認知行為療法治療SFD具有較好的優(yōu)勢，可為其臨床運用提供依據(jù)，也為探索SFD的治療方案提供新思路。未來可聯(lián)合其他中醫(yī)特色療法(如針灸、推拿)治療SFD。