經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除手術(shù)的臨床應(yīng)用研究〔1〕

喻昆霖，朱楷，金鐘奎，劉長(zhǎng)山，羅才路

(宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000)

甲狀腺良性腫瘤是甲狀腺常見(jiàn)病，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，患者就診時(shí)多已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，只能進(jìn)行手術(shù)切除治療。傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺全切術(shù)等手術(shù)方法已非常成熟，但患者術(shù)后外觀差，且局部皮瓣腫脹、吞咽不適等并發(fā)癥明顯[1]。隨著國(guó)內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除手術(shù)在甲狀腺良性腫瘤中逐漸顯示出創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)視野好、并發(fā)癥少、術(shù)后瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)[2]。現(xiàn)對(duì)經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的效果進(jìn)行比較，以期明確其優(yōu)缺點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2019年12月?lián)衿谛惺中g(shù)治療的甲狀腺良性腫瘤患者68 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組34 例。觀察組男8 例，女26 例，年齡(40.04±6.85) 歲；腫瘤直徑(1.85±0.33) cm。對(duì)照組男9 例，女25 例，年齡(41.37±6.77) 歲；腫瘤直徑(1.90±0.41) cm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有患者均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查與病理活檢明確為甲狀腺良性腫瘤；家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)治療：仰臥位，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)頸前區(qū)頸紋切口入路。取胸鎖關(guān)節(jié)上方2 cm頸橫紋5 cm處弧形切口，逐層切開(kāi)皮下組織和頸闊肌，游離頸闊肌與頸深筋膜間皮瓣，并深入分離帶狀肌和甲狀腺，視患者實(shí)際情況進(jìn)行甲狀腺大部分或次全切除。清理干凈后留置負(fù)壓引流管，逐層縫合。觀察組采用經(jīng)乳暈切口的全腔鏡手術(shù)治療：體位及麻醉方式同對(duì)照組。分別在患側(cè)乳暈內(nèi)上緣取1.0 cm和0.5 cm兩個(gè)小切口，在健側(cè)乳暈內(nèi)上緣取一個(gè)0.5 cm小切口，按照常規(guī)三孔法置入腔鏡和相關(guān)操作設(shè)備。建立CO2手術(shù)腔并維持CO2壓力在6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用超聲刀分離頸闊肌深面并延至甲狀軟骨上緣，將兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌表面。之后將頸白線切開(kāi)，游離雙側(cè)頸前肌群獲取足夠的手術(shù)空間。使用超聲刀將甲狀腺下動(dòng)脈離斷，從下往上游離甲狀腺，之后切斷甲狀腺中靜脈，將峽部離斷，使上極甲狀腺血管暴露，使用超聲刀將其凝固后切斷。視患者實(shí)際情況進(jìn)行甲狀腺大部分或次全切除，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋經(jīng)患側(cè)乳暈切口取出。沖洗術(shù)野后留置引流管，使用可吸收線縫合頸白線，拔除操作設(shè)備，排盡氣體，縫合乳暈切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)和術(shù)后一般情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分與美容效果評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥(皮下積液、聲音嘶啞、皮下氣腫、頸部皮膚麻木、術(shù)后感染、吞咽不適)發(fā)生情況。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]，由患者在標(biāo)有0～10分刻度的直線上根據(jù)主觀疼痛感受進(jìn)行描點(diǎn)，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛難忍。美容效果評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)(NSS)[4]，用10 分制表示，0 分表示最不滿(mǎn)意，10 分表示最滿(mǎn)意，由患者根據(jù)主觀意愿打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)和術(shù)后一般情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組手術(shù)和術(shù)后一般情況比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛及美容效果評(píng)分比較

兩組術(shù)后2 d，3 d VAS評(píng)分均低于同組術(shù)后1 d，術(shù)后6個(gè)月NSS評(píng)分均高于同組術(shù)后3個(gè)月，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d，2 d，3 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月NSS評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分及NSS評(píng)分的比較分

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

傳統(tǒng)的開(kāi)放性切除手術(shù)在治療甲狀腺良性腺瘤方面效果明確且安全性良好，但該術(shù)式創(chuàng)傷明顯且容易在頸部遺留明顯瘢痕，給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)[5]。近幾年，經(jīng)腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)逐漸以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術(shù)視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)開(kāi)始取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可[6-7]。相關(guān)專(zhuān)家指出[8-9]，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)可有效改善甲狀腺良性腫瘤患者術(shù)后外觀，并能更有效地保護(hù)神經(jīng)及血管，降低皮瓣腫脹、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生率。近幾年，為規(guī)避頸部小切口術(shù)所致的瘢痕問(wèn)題，大量臨床醫(yī)師提出了經(jīng)乳暈入路的方式，相關(guān)臨床研究也表明[10-11]，乳暈伸縮性良好，彈性和韌性也能夠達(dá)到手術(shù)要求，皮膚層較薄不易出現(xiàn)皮膚瘢痕，且乳暈有色素沉著，并有豐富的結(jié)節(jié)狀皮脂腺，即使術(shù)后出現(xiàn)瘢痕也能很好地遮蓋。因此，采用經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除手術(shù)，不僅能夠發(fā)揮腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，也能夠利用經(jīng)乳暈入路的優(yōu)點(diǎn)[12]。

李文龍和趙舸[13]的研究表明，經(jīng)乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺病變療效和安全性均良好，患者認(rèn)可度較高。程博和侯軍輝[14]研究指出，乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)有良好的治療效果，且創(chuàng)傷不明顯，患者術(shù)后切口和表皮恢復(fù)效果較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1 d，2 d，3 d VAS評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，也證實(shí)了經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有利于減輕患者手術(shù)痛苦和對(duì)組織的額外損傷，減少了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后及早康復(fù)，與上述研究報(bào)道相符。而觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月NSS評(píng)分均高于對(duì)照組，則表明經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除手術(shù)并無(wú)明顯瘢痕，乳暈切口能被乳暈顏色遮蓋，有較好的美容效果，更容易得到患者的認(rèn)可。

綜上所述，經(jīng)乳暈切口全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、患者痛苦小、并發(fā)癥少、美容效果更佳，可作為治療甲狀腺良性腫瘤的優(yōu)選術(shù)式。