相關炎性指標對兒童支原體肺炎支氣管鏡下阻塞的早期預測作用

丁晚玲，王麗紅，悅麗麗

(長治市婦幼保健院，山西 長治 046000)

兒童肺炎支原體(MP)是兒童社區獲得性肺炎常見的病原體[1]，MP感染導致的肺炎支原體肺炎(MPP)患兒病情普遍較輕，呈自限性，大環內酯類抗生素治療效果好。但近年來隨著大環內酯類抗生素對支原體感染耐藥率的增高，難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)逐漸增多[2-4]，一部分MPP患兒支氣管鏡下可見分泌物或壞死物阻塞支氣管管腔，若不及時經支氣管鏡灌洗通暢氣道治療，有可能使患兒臨床癥狀加重，病情遷延，嚴重的會導致肺組織纖維化、壞死性肺炎等并發癥，部分遺留肺不張、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張等后遺癥[5]。20世紀80年代初，支氣管肺泡灌洗術逐漸廣泛應用于臨床，大大減少了MPP患兒的并發癥及后遺癥，但目前兒童MPP何種情況下需經支氣管鏡灌洗治療，尚無統一標準，使得臨床上可能出現治療不足或治療過度現象。本文對兒童RMPP相關指標進行研究，旨在預測支原體肺炎鏡下是否存在支氣管管腔阻塞，以提醒兒科醫師在支原體肺炎治療中合理選擇支氣管肺泡灌洗治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月1日—2019年9月1日在長治市婦幼保健院住院的246 例MPP患兒，均符合RMPP的診斷標準，并進行支氣管鏡肺泡灌洗術。鏡下表現分泌物或壞死物阻塞支氣管管腔，為阻塞組(見圖1)；分泌物稀薄，未阻塞支氣管管腔，為無阻塞組(見圖2)。阻塞組148 例患兒中，男84 例，女64 例，年齡(6.67±2.39) 歲。無阻塞組98 例患兒中，男50 例，女48 例，年齡(6.72±6.2) 歲。兒童家屬均對本研究知情并簽署同意書。本研究經醫院倫理學委員會批準。

A B

A B

1.2 入選標準

均符合《諸福堂實用兒科學》第8版關于MPP的診斷標準，且血清肺炎支原體抗體免疫球蛋白M(IgM)滴度為1∶160及以上；符合RMPP，應用大環內酯類藥物治療至少5 d，臨床癥狀無好轉或影像學表現呈惡化趨勢。排除合并支氣管哮喘、肝腎功不全、腫瘤、先天性心臟病、免疫系統疾病等基礎疾病者以及合并肺結核等特殊感染者。

1.3 方法

回顧分析患兒的一般資料、血常規、C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、凝血功能指標(D-二聚體)、血沉、胸部影像學、支氣管鏡下表現等臨床指標。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患兒臨床資料比較

本研究病例以學齡前期及學齡期兒童為主，兩組患兒入院前病程和大環內酯類藥物使用情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；其中病程≥20 d者行支氣管鏡灌洗術治療(12 例)，鏡下均無分泌物阻塞，6 例存在支氣管管腔變形、狹窄。兩組患兒發病年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。阻塞組胸腔積液發生率高于無阻塞組；阻塞組住院時間較無阻塞組明顯延長(見表1)。所有入組患兒均給予了紅霉素或阿奇霉素等基礎治療。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兩組患兒性別和年齡比較

兩組患兒性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。<6 歲兒童中阻塞者48 例，≥6 歲兒童中阻塞者100 例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)，表明≥6 歲兒童更易出現支氣管鏡下阻塞。

表2 兩組性別和年齡比較 例(%)

2.3 兩組患兒實驗室檢查指標比較

兩組LDH及D-二聚體水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組血沉、白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白、血小板(PCT)比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組各項實驗室檢查指標比較

2.4 ROC曲線分析

查閱相關文獻對患兒LDH及D-二聚體繪制ROC曲線，得出預測支氣管管腔黏液分泌物阻塞的臨界值表(見表4)。應用獨立危險因素臨界值對LDH及D-二聚體進行賦值。Logistic回歸分析結果顯示LDH差異有統計學意義(P<0.05)，即當LDH≥335 U/L時有氣道黏液分泌物阻塞的可能(見表5)。

表4 MPP患兒氣道黏液分泌物阻塞形成的獨立預測值的ROC曲線臨界值

表5 MPP患兒氣道黏液栓危險因素賦值后Logistic回歸分析

3 討 論

肺炎支原體是社區獲得性肺炎的常見病原體，多發生于冬春季節。肺炎支原體感染可發生于兒童各個年齡段，以學齡前期及學齡期最多。普通支原體肺炎經大環內酯類抗感染治療后，均可痊愈。近幾年難治性支原體肺炎逐漸增多，支氣管鏡的應用明顯減少了支原體肺炎后遺癥的發生。但臨床上亦出現了支氣管鏡技術的濫用，且無相關指南提示何時應用支氣管鏡技術治療支原體肺炎。本研究回顧性分析顯示MPP兒童支氣管鏡下存在阻塞的兒童胸腔積液的發病率遠高于鏡下無阻塞的兒童，亦延長了患兒的住院時間；且鏡下阻塞多見于6 歲以上兒童。考慮與學齡前期及學齡期兒童免疫系統發育相對完善，支原體感染后易激發機體過強的免疫反應有關。近幾年通過對相關炎癥指標檢測評估病情而指導臨床治療，成為MPP治療的研究熱點。支原體肺炎在發病過程中易受到炎性因子及氧自由基的刺激，使肺泡中的巨噬細胞發生凋亡，致使肺細胞嚴重損傷，并誘導心肌酶分泌，嚴重損傷心肌細胞[6]。

LDH是心臟功能密切相關因子，MPP患者炎癥反應會影響纖溶系統和凝血功能，對心臟造成明顯影響[7]。LDH可誘導丙酮酸分泌出乳酸，心肌受損時乳酸被釋放至血液中，造成LDH的濃度明顯增加。研究[8]發現，LDH明顯增高是重度MP肺炎的相關獨立因素，可作為使用糖皮質激素的參考指標。研究[9]提示，難治性肺炎支原體肺炎患兒LDH水平顯著高于普通肺炎支原體肺炎患兒，提示LDH可能是判斷難治性肺炎支原體肺炎嚴重程度的可靠指標[9]。另外研究[10]顯示，RMPP患兒外周血中LDH含量與RMPP嚴重程度呈正相關。本研究顯示支氣管鏡下存在阻塞的患兒LDH明顯高于無阻塞的患兒，差異有統計學意義。

D-二聚體屬于敏感的纖溶過程標記物，能較好地反映纖維蛋白的溶解能力。D-二聚體是纖維蛋白單體與活化因子結合活化后的降解產物，也是纖維蛋白溶解系統的特異性標志物，可反映機體的凝血功能及纖溶活性。在臨床中，D-二聚體可反映病情和炎癥的程度，提示機體合并有高凝狀態[11]。MP在機體內能夠激活多種細胞因子的表達，破壞血管壁，導致局部小微血管發生閉塞或炎癥，激活內源性凝血系統，調控纖維蛋白原及活化補體，使機體處于高凝狀態，促進血栓形成，導致D-二聚體濃度增加[12]。此外，隨著病情進展，MPP患者出現呼吸加快、發熱等，能夠誘導機體出現不同程度的脫水及缺氧，刺激炎癥細胞釋放多種炎癥介質，進一步加重血管內皮細胞損傷，加劇機體血液的高凝狀態，導致血漿D-二聚體水平顯著增加[13]。D-二聚體是與MPP密切相關的因子，MPP患者炎癥反應可明顯影響纖溶系統和凝血功能。研究[14]發現D-二聚體增高可能增加患兒出院后12周肺部病變吸收不滿意的風險；D-二聚體與社區獲得性肺炎患兒胸部受累程度和疾病嚴重程度有關。本研究亦發現支氣管鏡下阻塞患兒D-二聚體明顯高于無阻塞患兒，差異有統計學意義。因此，可作為MPP鏡下阻塞的預測因素。

綜上所述，病程20 d以上的支原體肺炎已處于恢復期或后遺癥期，肺纖維化、細支氣管的閉塞等并發癥可能已形成，不存在鏡下支氣管黏液栓阻塞，采用支氣管鏡肺灌洗治療，對疾病的恢復毫無意義。因此，建議行支氣管鏡肺泡灌洗術應盡早，至少應在病程20 d內進行，可改善癥狀，縮短病程，減少并發癥及后遺癥的發生。本研究調查發現學齡期兒童比學齡前期兒童更易出現支氣管阻塞。且難治性支原體肺炎中D-二聚體及LDH可作為MPP鏡下阻塞的預測指標，其中LDH在335 U/L以上時，預測鏡下阻塞的價值最高，提示臨床醫師可考慮行支氣管肺灌洗治療。查閱相關文獻發現[15]，CRP與重癥支原體肺炎亦有相關性，但本研究顯示兩組CRP比較差異無統計學意義。本研究是回顧性研究，病例選擇上可能存在一定偏倚，尚需要在今后的工作中更嚴謹、更科學地選擇病例及增加樣本量進行前瞻性研究，以進一步確定年齡、病程、LDH及D-二聚體等作為預測MPP鏡下阻塞的潛在效用和具體臨界值，為兒童支原體肺炎選擇支氣管肺灌洗提供診斷依據，更好地規范臨床醫師的治療，使廣大患兒獲益。