達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在婦科腫瘤病變中的應(yīng)用研究

閻長平，張杏林，蘇煥成，張三元，3

(1.山西省腫瘤醫(yī)院，山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001)

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是婦科常見三大腫瘤，截止到2018年，每年新發(fā)病例124.7萬，死亡58.6萬，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。手術(shù)切除是主要的治療手段[2-4]。隨著微創(chuàng)理念和醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在婦科腫瘤中應(yīng)用越來越廣泛，且要求生理功能得到進(jìn)一步保留。手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有代表性的是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，至今已經(jīng)發(fā)展到第4代，我國裝機(jī)將近200套，年開展手術(shù)可達(dá)3萬臺[5]。婦科腫瘤手術(shù)是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的領(lǐng)域之一。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院于2017年10月裝機(jī)并在婦科手術(shù)中應(yīng)用，已完成各類婦科手術(shù)139 例，包括134 例子宮全切+雙側(cè)附件+盆腔淋巴清掃/腹主動脈旁淋巴清掃，5 例單側(cè)卵巢切除。上述手術(shù)均在達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)中完成，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)方式改變，無重要器官損傷及大出血，術(shù)后均門診隨訪。現(xiàn)對達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下婦科手術(shù)的安全性及在臨床中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月—2020年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科經(jīng)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成139 例患者的臨床資料，惡性腫瘤116 例，交界性腫瘤2 例，良性腫瘤21 例。其中宮頸病變62 例[子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CINⅢ)19 例，早期宮頸癌43 例]，子宮內(nèi)膜癌72 例(子宮內(nèi)膜樣腺癌70 例，子宮內(nèi)膜漿液性癌1 例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1 例)，卵巢腫瘤5 例(卵巢漿液性囊腺瘤2 例，卵巢黏液性囊腺瘤1 例，卵巢交界性腫瘤2 例)。年齡31～70 歲，>50 歲者78 例(56.2%)；體質(zhì)量42～90 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為17.9～37.5 kg/m2，≥25.0 kg/m2者67 例(46.7%)，其中子宮內(nèi)膜癌42 例，早期宮頸癌15 例，CINⅢ 6 例，卵巢腫瘤4 例；BMI>30 kg/m2者13 例，均為子宮內(nèi)膜癌患者；單純合并高血壓17 例，單純合并2型糖尿病14 例，合并糖尿病+高血壓7 例。經(jīng)圍術(shù)前處理，均能耐受手術(shù)，術(shù)前患者穩(wěn)定，自行步入手術(shù)室。子宮內(nèi)膜癌和宮頸病變患者術(shù)前分別經(jīng)分段診刮、子宮內(nèi)膜活組織檢查或錐切獲得病理結(jié)果，符合手術(shù)治療指證；卵巢腫瘤術(shù)前均經(jīng)超聲、MRI或CT證實，符合一般手術(shù)指證。既往有腹部手術(shù)史46 例(包括膽囊切除、胰腺局部切除、剖宮產(chǎn)、絕育手術(shù)、闌尾切除、子宮肌瘤剝除、泌尿系結(jié)石取出術(shù))。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理

術(shù)前完善三大常規(guī)、血生化、凝血系列和婦科腫瘤系列檢查，行胸部X線或CT、腹部CT平掃及增強(qiáng)、盆部MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查、心電圖或心臟超聲檢查，必要時行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯象(PET-CT)檢查。按照手術(shù)等級審批制度及患者實際情況確定手術(shù)方案，與患者簽訂手術(shù)知情同意書及輸血治療同意書。術(shù)前3 天，用0.5%碘伏經(jīng)陰道灌洗上藥及備皮；手術(shù)前日口服聚乙二醇電解質(zhì)(2 L)，促進(jìn)腸道排泄；手術(shù)當(dāng)日清晨肥皂水清潔灌腸；Ⅱ類手術(shù)術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)過程

早期宮頸癌主要行全子宮切除術(shù)，子宮內(nèi)膜癌主要行全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)過程如下。第一，準(zhǔn)備過程。患者自行步入手術(shù)室，全麻妥后仰臥于手術(shù)臺上，取膀胱截石位，常規(guī)腹陰消毒、鋪單，置陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，置入舉宮杯，臍上4 cm作一長約1 cm橫切口，臍水平兩側(cè)10 cm分別做0.8 cm機(jī)器臂孔，左側(cè)機(jī)器臂孔水平外側(cè)分別作兩個1.0 cm助手孔，分別穿刺置入殼卡，完成機(jī)械對接，置鏡后直視下于機(jī)械臂孔分別置入電器械；用舉宮杯將宮體舉起，充分暴露子宮及周圍韌帶，超聲刀近盆腔鉗夾左側(cè)子宮韌帶電凝后切斷，同法處理對側(cè)子宮圓韌帶。第二，盆腔淋巴結(jié)和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)清除。向左側(cè)骨盆漏斗韌帶方向超聲刀電凝并剪開闊韌帶前葉腹膜，暴露左側(cè)卵巢動靜脈，剪開闊韌帶后葉腹膜，并除去髂腰肌表面脂肪，看清輸尿管后，在髂內(nèi)外動脈分叉水平超聲刀鉗夾左側(cè)卵巢動靜脈，電凝切斷，充分止血。相同方法處理對側(cè)卵巢動靜脈。暴露左側(cè)髂血管，在髂外動脈的外側(cè)緣，旋髂深靜脈外側(cè)清除腹股溝深淋巴結(jié)。沿髂總血管表面，超聲刀切開筋膜，清除髂總淋巴組織，向下解剖出髂外血管，沿髂腰肌表面從上往下依次清除髂外淋巴結(jié)，繼續(xù)向下，沿髂外靜脈分離閉孔窩下端間隙，分離閉孔神經(jīng)，清除閉孔淋巴結(jié)，至暴露髂內(nèi)靜脈、閉孔靜脈，將左側(cè)盆腔淋巴結(jié)放于左側(cè)結(jié)腸旁溝。查無出血，同法處理對側(cè)盆腔淋巴結(jié)。沿髂總血管水平繼續(xù)向上，清除腹主動脈旁淋巴結(jié)。第三，子宮切除及標(biāo)本取出。超聲刀分離子宮膀胱反折腹膜，緊貼宮頸下推膀胱，達(dá)宮頸外口水平，分離子宮血管，于宮頸內(nèi)口水平，雙極電凝鉗夾左側(cè)子宮動靜脈，超聲刀電凝并剪斷，相同方法處理對側(cè)子宮動靜脈。上推舉宮杯，以舉宮杯杯緣為指示點(diǎn)，超聲刀環(huán)形電凝、切除子宮，將子宮、雙側(cè)附件及放置的雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)(腹主動脈旁淋巴結(jié))經(jīng)陰道取出。1號薇喬線連續(xù)縫合陰道斷端。查無活動出血，碘伏稀釋液沖洗腹盆腔，于道格拉斯窩放置引流管1根，自右側(cè)腹壁引出。撤鏡及機(jī)械臂，清點(diǎn)紗布器械無誤后，常規(guī)縫合腹壁切口。待患者完全清醒后送返病房。

1.2.3 術(shù)后處理

對患者行婦科Ⅰ級護(hù)理，進(jìn)行心電和血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧24～48 h，留置腹腔引流管并長期開放，觀察引流內(nèi)容物變化。留置尿管并長期開放，根據(jù)需要補(bǔ)充液體，記錄出入量。根據(jù)傷口愈合及并發(fā)癥情況對癥處理。給予下肢壓力泵預(yù)防血栓形成，術(shù)后24 h給予抗血栓針。根據(jù)患者排氣時間調(diào)整飲食。根據(jù)腹腔引流及尿管引流情況，實時拔出引流管和尿管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)安全性

139 例患者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)均順利完成，術(shù)中無重要器官損傷、大出血、中轉(zhuǎn)開腹。宮頸病變手術(shù)成功完成62 例，其中CIN Ⅲ 19 例，早期宮頸癌43 例。兩者一般臨床資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。子宮內(nèi)膜癌72 例，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA期66 例、ⅠB期5 例、ⅡA期1 例。可以初步發(fā)現(xiàn)隨著子宮內(nèi)膜腫瘤病理分級增加，達(dá)芬奇機(jī)器手術(shù)所需時間和術(shù)中出血量也呈現(xiàn)增加的趨勢(見表1)。

表1 子宮頸病變與子宮內(nèi)膜癌一般臨床資料和手術(shù)安全性比較

卵巢腫瘤5 例，年齡(49.8±13.7) 歲；BMI(27.7±2.2) kg/m2，BMI>25.0 kg/m2者4 例(75%)；手術(shù)時間(202.0±48.9) min，術(shù)中出血量(102.0±74.3) mL。病理類型：漿液性囊腺瘤2 例，黏液性囊腺瘤1 例，漿液性交界性腫瘤/不典型增生性漿液性腫瘤1 例，漿液性交界性腫瘤-微乳頭型1 例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12 例(8.63%)：術(shù)后感染5 例(宮頸癌術(shù)后發(fā)生尿路感染1 例，切口感染1 例，陰道斷端感染1 例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后尿路感染2 例)，經(jīng)敏感抗生素治療、大量飲水排尿、切口勤換藥等對癥處理，感染得以控制并好轉(zhuǎn)。術(shù)后單純性腸梗阻4 例(宮頸癌術(shù)后腸梗阻1 例，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)腸梗阻3 例)，給予腹部按摩、灌腸、適當(dāng)下床活動處理，胃腸道功能順利恢復(fù)。血栓性疾病3 例(宮頸癌術(shù)后發(fā)生右側(cè)腘靜脈血栓1 例，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后發(fā)生左小腿肌間靜脈血栓2 例)，給予下肢制動，低分子肝素鈣4 250 IU，每日2次溶栓處理，上述栓塞血管順利實現(xiàn)再通，臨床癥狀消失。

2.3 患者康復(fù)情況

早期宮頸癌、卵巢腫瘤患者的膀胱功能恢復(fù)時間長于CINⅢ、子宮內(nèi)膜癌患者，但四者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同婦科腫瘤患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)和住院時間比較

3 討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，其手術(shù)視野真實，復(fù)雜操作更容易，術(shù)者不易疲勞，患者出血少等，但該手術(shù)系統(tǒng)造價昂貴，占用空間大，增加了醫(yī)院負(fù)債率，且需購置高值一次性壟斷耗材，未納入醫(yī)保，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺及壓力感知系統(tǒng)，存在止血不徹底的潛在風(fēng)險[7]。

3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸腫瘤中的應(yīng)用

Bartos等[8]報道了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)首先應(yīng)用于早期浸潤性宮頸癌和宮頸原位癌，開創(chuàng)了該系統(tǒng)在婦科腫瘤中的應(yīng)用先河。Chen等[9]開展的一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，342 例經(jīng)達(dá)芬奇手術(shù)治療和216 例常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的子宮頸癌患者中，機(jī)器人組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡組；二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總生存率、無進(jìn)展生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究一致。本研究術(shù)中出血量較少，可見機(jī)器人輔助下的宮頸癌手術(shù)在我院安全可行。相關(guān)前瞻性研究、薈萃分析報道顯示，子宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)組(機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù))預(yù)后明顯比傳統(tǒng)開腹手術(shù)組差，這與既往回顧性分析截然不同[10-11]。我國專家共識充分肯定了微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌中的價值，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)格篩選入組患者[12]。本研究選擇了早期、分化良好、肌層浸潤少的宮頸癌患者，所以獲得了比較好的手術(shù)效果。總的來說，機(jī)器人手術(shù)在宮頸癌患者中的安全性和術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍有爭議，需要進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性研究。

3.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌位居我國女性生殖系統(tǒng)腫瘤譜第2位[13]，嚴(yán)重威脅女性生命健康。手術(shù)是早中期子宮內(nèi)膜癌的主要治療策略。隨著手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步、健康意識的加強(qiáng)、保留生育功能需求的增加，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)得到廣泛認(rèn)同。Bell等[14]首先報道了30 例機(jī)器人輔助下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)。與常規(guī)腹腔鏡和開腹手術(shù)相比，前者手術(shù)耗時長、花費(fèi)貴、手術(shù)分期高，但具有患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。齊金紅等[6]對82 例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人治療的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，證實達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于婦科手術(shù)是安全的。宮迎迎等[15]研究報道39 例經(jīng)機(jī)器人根治的子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，手術(shù)時間為(218.0±38.2) min，膀胱功能恢復(fù)時間(93.6±55.2) h，術(shù)后住院時間(208.8±50.4) h，這與本研究的結(jié)果基本相符。2020年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)子宮腫瘤臨床實踐指南中[2]充分肯定機(jī)器人手術(shù)，建議對局限于子宮的早期子宮內(nèi)膜癌患者，首選微創(chuàng)手術(shù)。Eoh等[16]證實機(jī)器人組、腹腔鏡組的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、5年期生存率均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，特別是低風(fēng)險子宮內(nèi)膜癌患者更明顯。另一項大規(guī)模回顧性研究[17]證實機(jī)器人手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對高危子宮內(nèi)膜癌患者具有相似的療效和安全性。本研究同樣證實達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)中的安全性和術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢，建議在有條件的地區(qū)廣泛開展。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤治療中是安全、可行的。手術(shù)過程、手術(shù)效果、術(shù)后膀胱功能恢復(fù)、住院時間等較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢，可以推廣應(yīng)用。但應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)指南，篩選符合條件的患者開展，使其獲益最大化。