左房黏液瘤致腦梗死1 例

李彌彌，陳春暖

(福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州 362000)

患者，女，67 歲，以“頭暈4 d，左眼瞼下垂1 d”為主訴于2019年5月7日入院。入院前4 天出現勞作后頭暈，呈非視物旋轉性，伴全身乏力、惡心，無嘔吐，無一側肢體乏力、麻木，無言語不能。就診當地診所，經診治后頭暈癥狀好轉(具體不詳)。1 d前出現左眼瞼下垂，伴視物模糊、全身乏力，無視物雙影，無一側肢體無力、言語含糊。上述癥狀持續存在，遂就診于我院。否認既往有“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史，否認吸煙飲酒史。入院查體：T 36.3 ℃，P 79次/min，R 20 次/min，BP 134/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，心律齊，心尖區可聞及收縮期雜音，腹未見異常，雙下肢無水腫。神經專科檢查：神志清楚，言語流利。左側眼瞼下垂，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左眼內收受限，上下視稍受限，右眼球活動自如，未見眼震，雙側鼻唇溝對稱。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，雙側巴氏征陽性。頸無抵抗，布氏征、克氏征陰性。入院后查血常規、生化全套、凝血篩查、腫瘤標志物、自身免疫抗體等均未見異常。頭頸部CT血管成像未見異常。頭顱磁共振平掃提示左側丘腦、中腦、側腦室旁、雙側小腦多發急性腦梗死(見圖1)。動態心電圖提示竇性心律，房性早搏，部分成對；短陣房性心動過速，偶發多源性室性早搏，偶見成對。心臟彩超示左房內可見一團塊狀回聲附于左房間隔，大小約52 mm×25 mm，內部回聲不均，可見大小不等的低回聲區，隨心動周期來回擺動，舒張期突入二尖瓣口，收縮期回入左心房，二尖瓣回聲減低，開放相對受阻，關閉對合欠佳。考慮左房實性占位，黏液瘤可能性大(見圖2)。入院后予抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、抗凝、改善循環等治療。經上述處理后患者癥狀穩定，病情無加重。出院后轉外院手術治療，術后病理證實是左房黏液瘤。

多個部位腦梗死

圖2 心臟彩超提示左房黏液瘤

討 論

心源性腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%～20%，致殘和致死率高于非栓塞性腦血管事件[1]。在引起心源性卒中的病因中，心臟黏液瘤較為少見[2]。心臟黏液瘤占心臟良性腫瘤的70%以上，多在30～50 歲發病，常見于女性[3]。大多為散發，但有7%的患者呈常染色體顯性遺傳[4]。腫瘤可出現在各個心房、心室，以左心房最多見(83%～88%)[3]。心臟黏液瘤的臨床表現主要有血管栓塞、血流動力學改變、全身癥狀等，神經系統的并發癥有時是其早期的臨床表現[2]。本例患者為老年女性，活動時發病，表現為頭暈伴左眼瞼下垂。入院查體提示左側動眼神經麻痹，頭顱磁共振提示中腦、丘腦、雙側小腦、側腦室急性梗死，故腦梗死診斷明確。腦梗死病灶為多發，考慮栓塞可能性大。頭頸部CT血管成像未見異常，心臟彩超提示左房黏液瘤，且患者既往無高血壓病、糖尿病、吸煙史等動脈硬化的高危因素，故考慮左房黏液瘤所致腦栓塞。以往文獻報道心房黏液瘤引起的腦栓塞常位于大腦中動脈支配區[5]，但本例中患者的梗死灶多集中在后循環供血區?？紤]可能的機制如下：第一，后循環血管的血流速度較前循環慢[6]，栓子容易停留在后循環血管。第二，前循環的血管側支循環較豐富，代償能力較強，栓塞后可不出現相應的臨床癥狀[7]。后循環血管直徑較前循環血管小，側支代償能力差[8]，一旦出現栓塞，比較容易出現缺血壞死，進而出現相應功能缺損。

對于無明顯腦血管病危險因素的腦梗死患者，特別是青年卒中患者，應及時行心臟檢查，以避免漏診[9]。心臟黏液瘤有致動脈栓塞及猝死的風險，且手術切除治療效果較好，所以一經確診，應盡早手術[10]。