個性化綜合護理干預對妊娠期糖尿病患者的臨床效果觀察

翁詩玉

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病。GDM 發生率世界各國報道在1%-14%不等，我國GDM 發生率在1%-5%左右。目前，隨著經濟水平的不斷提高、人們生活方式的改變以及二胎政策的全面開放，高齡高危孕產婦急劇增多，我國的GDM 發生率有明顯增高趨勢，甚至有報道在某些地區高達13%左右[1]。妊娠期糖尿病患者由于血糖代謝異常，并發癥增多，在一定程度上增加了剖宮產率[2]。且由于患者及家屬對疾病缺乏理性認知或因疾病對身體、胎兒可能造成的影響而承受著較大的精神壓力，如焦慮恐懼、悲觀失望心理等[3]。因此，如何有效的對妊娠期糖尿病患者進行干預，降低并發癥發生率及改善妊娠結局已成為目前臨床婦產科亟待解決的問題。目前，國內外對于妊娠期糖尿病患者均推薦采取綜合性干預措施[4]，然而我國的醫療資源分布不平衡，大多數醫院對于妊娠期糖尿病患者只能采取常規的護理模式，而無法真正的進行綜合干預。有多位學者分別對湖北武漢、湖南長沙及江蘇南京等地區的妊娠期糖尿病患者進行了醫學營養治療教育與執行現狀的調查，結果顯示此類患者的醫學營養治療教育與執行現狀并不理想。

個性化綜合護理模式是目前發達國家普遍采用的護理方式。醫生及護士根據患者的個體情況采取個性化的、綜合的診療護理方式，使患者得到的干預效果能夠適合患者個體情況，從而達到預期的干預目的。我科近年來開始對于妊娠期糖尿病患者采用個性化的綜合護理干預模式并取得了良好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收取自2018年6月至2020年6月于我科收治的216 例妊娠期糖尿病患者臨床資料，根據其接受的不同護理模式分別納入觀察組與對照組。納入及排除標準如下：

納入標準：①所有患者均為我院首診且經臨床確診；②均為初產婦，年齡≥18 歲且≤35 歲；在我院定期產檢并于我院分娩；③具有正常溝通交流理解能力者；④依從性良好，患者各項臨床信息及相關指標資料完善，可供查詢。

排除標準：①既往有糖代謝異常或患有糖尿病者；②合并其他臟器、血液系統惡性腫瘤及嚴重全身疾病者；③伴有精神、認知功能障礙或既往患有焦慮、抑郁病史者。

1.2 方法

對照組采用常規護理模式。主要護理內容包括：①一般性的生活和護理指導；②統一發放妊娠期糖尿病相關的健康教育手冊；③回答患者或家屬提出的健康及藥物服用問題；④采用集體宣教方法向患者講解疾病健康知識及并發癥預防。

觀察組在對照組的常規護理基礎上參照《妊娠合并糖尿病診治指南》制定個體化綜合護理干預措施，具體包括：①產檢期間，助產護士從患者孕28 周開始介入，通過了解患者的基礎信息建立個人檔案，主動解決患者臨床需求與疑慮，根據其在不同孕期的精神狀態給予及時的疏導、安慰、支持和鼓勵等心理指導直至分娩結束出院；②個性化治療干預：對于需要口服藥物或使用胰島素的患者，由于經常需要監測血糖，部分患者在治療過程中常難以遵醫囑或拒絕甚至放棄治療，護理人員根據前期患者認知薄弱點利用幻燈片、動畫等形式，以生動形象、通俗易懂的語言講解疾病及藥物相關知識，告知其藥物治療的積極作用、注意事項、可能存在的對母體或胎兒的不良反應及解決措施并鼓勵患者在授課活動中相互交流，提高患者治療過程中的依從性；③飲食干預：由我院臨床營養科醫師根據患者的血糖水平，結合飲食習慣及家庭經濟條件綜合制定飲食方案，患者可通過微信圖文方式與臨床醫師溝通交流并根據血糖監測水平動態調整；④運動干預：指導患者進行抗阻力運動，以通過肘關節、髖關節、踝關節等關節的循環伸展和屈曲來鍛煉大肌肉群的運動方法為主，每天進行運動或每周至少運動三次，每次運動的持續時間為30 分鐘，運動強度以稍感疲勞為宜。⑤家庭心理支持：積極發動孕婦家屬，特別是其配偶及夫妻雙方父母，緩解家屬的焦慮心理，通過陪伴及鼓勵提高孕婦對家庭的認可度，增強信心；⑥集體心理干預：組織專門針對妊娠期糖尿病患者的孕媽媽課堂，將患者分為多個交流組(每組3～5 人)，通過同伴教育產生良性暗示效果，提高其對各種干預措施的依從性，使其從內心積極接受治療及護理干預；⑦心理放松干預：提供安靜舒適的病房環境，提供舒緩音樂、娛樂書籍等分散轉移患者注意力，緩解其心理、生理不適感；⑧分娩過程干預：產程中定時監測血糖，給予心理安慰，積極采用椎管內麻醉鎮痛或導樂鎮痛。指導孕婦正確使用腹壓、呼吸，并配合好醫生的相關操作，在此期間特別注意避免孕婦遭受"產房暴力"。

1.3 觀察指標

本研究的觀察指標主要包括以下幾個方面：①觀察比較兩組患者在干預前及分娩前的血糖控制水平，包括空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白水平。②觀察比較兩組患者妊娠結局，包括陰道分娩率、早產率及新生兒1 分鐘Apgar評分。③比較兩組患者并發癥發生率，主要包括孕婦低血糖、妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、巨大兒、產后出血以及產后感染。④觀察比較兩組患者的護理滿意度。護理滿意度采用Likert 五級評分制，非常滿意為5 分、滿意為4 分、一般為3 分、不滿意為2 分、非常不滿意為1 分，滿意度（%）=非常滿意率＋滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理。其中計量資料以（±s）表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。定義P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

在收取的216 例患者資料中，排除38 例（15 例于外院終止妊娠，3 例為孕前確診的II 型糖尿病患者，14 例失訪，6 例中途退出），共178 例入組，其中觀察組91 人，對照組87 人。兩組患者的整體基線臨床資料（年齡、入組時平均孕周、入組時平均體重、文化水平、經濟水平）均具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組產婦一般資料（N=178）

2.2 兩組患者的血糖控制水平比較

兩組患者入組時空腹血糖及餐后2h 血糖均具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組患者空腹及餐后2h 血糖均有明顯改善，但觀察組更為顯著（P 值均＜0.05）。分娩前觀察組患者糖化血紅蛋白低于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者孕期血糖控制較對照組患者更為平穩（見表2）。

表2 兩組患者血糖控制水平比較（±s）

表2 兩組患者血糖控制水平比較（±s）

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2.3 兩組患者的妊娠結局比較

觀察組患者早產率低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者陰道分娩率及新生兒1 分鐘Apgar 評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P 值均＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者的妊娠結局比較（N=178）

2.4 兩組患者的并發癥發生率比較

觀察組患者低血糖、妊娠期高血壓及巨大兒發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P 值均＜0.05），胎膜早破、羊水過多、產后出血以及產后感染發生率低于對照組，但差異無顯著統計學意義（P 值均＞0.05，見表4）。

表4 兩組患者的并發癥發生率比較（%, n）

2.5 兩組患者的護理滿意度比較

觀察組患者出院的護理滿意度調查明顯優于對照組（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者的護理滿意度比較（%, n）

3 討論

妊娠期糖尿病患者的臨床過程十分復雜，嚴重影響母嬰健康。無論患者是孕前糖尿病還是妊娠期糖尿病，孕期發生低血糖、流產、早產、胎膜早破、羊水過多、產后出血等風險將明顯增加，新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、巨大兒發生率也將顯著增高。另有研究結果表明，母子兩代人的糖代謝以及肥胖等均與妊娠期母體的血糖水平呈正相關，也就是說，妊娠期糖尿病患者孕期血糖水平越高、波動越不穩定，其產后發生糖代謝異常及子女發生糖尿病或肥胖的風險也就越高。因此對于妊娠期糖尿病患者來說，如果孕期能穩定的控制血糖在合理范圍，將可以顯著的改善母嬰及分娩結局[5]。

綜合治療干預是目前臨床上比較公認的對于妊娠期糖尿病患者的治療方案，但在實際臨床工作中，大部分醫療單位對妊娠期糖尿病患者采用的都是常規護理，而忽略了心理因素、社會家庭因素及飲食、運動因素等可能對該類患者血糖控制所產生的影響。在本研究中，我科采取的個性化綜合護理干預模式突破了傳統護理模式的瓶頸。在心理干預方面，通過患者在不同孕期的生活狀態及心理需求從飲食調節、生活方式、心理狀態調整等各方面來制定個性化的、系統的干預方案。傳統護理模式中助產護士多數在進入產程后才與產婦接觸，在新型護理模式中，助產護士在患者孕28 周即開始與其接觸，對其進行認知及心理干預，入院后實行個性化綜合護理，同時在產房分娩過程中避免患者遭遇"產房暴力"，促使其更加積極主動地配合醫師及助產人員。飲食干預方面，有調查顯示，僅有約1.6%的患者會從臨床營養師處獲得營養治療建議，而賈曉煒等研究發現，患者接受的飲食教育越系統，其越容易進行飲食控制。該護理模式中，由臨床營養科醫師根據患者血糖水平，結合患者飲食習慣及家庭經濟條件來綜合制定飲食方案，并通過患者反饋的信息進行動態調整，使患者對飲食干預的依從性良好。運動干預方面，國內目前針對妊娠期糖尿病患者采取的運動指導仍為有氧運動方式，如快走、孕婦體操等，而對于孕晚期的GDM 患者，國內外研究均推薦抗阻力運動方式。但目前對于最適合的運動方式、頻率、時間以及強度尚無統一定論[6]。我科采取以鍛煉大肌肉群的運動方法為主，患者可根據自身條件每天進行運動或每周至少運動三次，每次持續時間為30 分鐘，強度以稍感疲勞為宜，有超過90%的患者可以堅持至分娩前。通過以上個性化的綜合護理干預，研究結果顯示，兩組患者的血糖控制水平在干預前后均有下降，但觀察組下降更為明顯（P＜0.05），表明個性化的綜合護理干預效果較常規護理方式更為顯著。觀察組患者陰道分娩率以及新生兒出生后1 分鐘Apgar 評分明顯高于對照組而早產率低于對照組（P＜0.05）。在并發癥方面，觀察組患者孕期低血糖、妊娠期高血壓及巨大兒發生率均明顯低于對照組（P 值均＜0.05），胎膜早破、羊水過多、產后出血以及產后感染發生率雖然低于對照組，但差異并無統計學意義，筆者分析可能是由于樣本量偏少的原因，致使差異不明顯。

總之，對于妊娠期糖尿病患者實行個體化綜合護理干預可有效控制孕婦血糖，改善分娩結局并降低并發癥發生率，同時可提高護理滿意度，值得臨床推廣。