1例雙側股骨頭壞死患者行腹腔鏡直腸癌根治術的手術護理配合

李貞貞，崔麗麗

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤的第4 位[1]。目前治療結直腸癌的主要方法是手術治療，隨著醫學科技的發展，尤其是微創理念在外科領域的深入，腹腔鏡技術因創傷小、恢復快，已逐漸被大眾接受。股骨頭壞死是常見的髖關節疼痛疾病之一，是導致髖關節功能障礙及致殘的重要原因。眾所周知腹腔鏡直腸癌根治術常規擺放截石位，該體位能最大限度的暴露會陰部，方便術者操作，而當患者伴有雙側股骨頭壞死、髖關節功能障礙，術中無法擺放截石位，該如何安置體位，既確保患者安全又順利配合手術是手術室護理人員應該關注的問題。我院收治1 例雙側股骨頭壞死患者行腹腔鏡直腸癌根治術，經過密切的護理配合，患者恢復良好。

1 病例資料

患者，金某，男，53 歲，工人。2020年11月19日因"無明顯誘因下出現大便次數增多半年"來院就診，門診擬"直腸占位"收住入院，入院診斷為：直腸惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、雙側股骨頭無菌性壞死、銀屑病。既往胰腺部分切除史4年余，長期口服降壓藥，注射胰島素，血壓血糖控制良好。入院時T36.5℃，P78 次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，輪椅推入病房，專科檢查距肛門3cm 處左前側直腸側壁新生物，占據3/4 腸腔，排除手術禁忌，術前充分準備后，于2020年12月03日在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術（Miles）。

2 方法

2.1 手術方法

患者麻醉成功后取仰臥位，消毒鋪巾，建立氣腹，探查、分離、處理血管，游離乙狀結腸和直腸，于乙狀結腸中段切斷腸管，遠端關閉，近端自臍與左髂前上棘連線中點作切口后經腹膜外拖出后行腸造瘺。會陰部操作取患者為右側臥位，繞肛門作梭形切口行肛門直腸切除術。恢復仰臥位，盆腔沖洗止血，放置引流，關閉盆底腹膜，關閉戳孔，經腹壁引流管注入雷替曲塞行腹腔灌注化療。術中出血少，麻醉滿意，術后安返病房。

2.2 護理方法

2.2.1 體位護理

患者伴有雙側股骨頭壞死，髖關節功能障礙，術前1 d 對患者進行專科化術前訪視[2]，邀請關節外科醫生會診，評估其髖關節功能狀態，與手術醫生溝通、討論并確定手術采取平臥位-右側臥位-平臥位。首先取頭低腳高仰臥位游離直腸，避免頭部角度過低，頭板調高約15°，兩側肩部用肩擋固定，防止軀體下滑，肩擋位置居中，避免壓迫和牽拉臂叢神經，雙上肢自然伸直用中單包裹于身體兩側，松緊適宜，因患者雙側股骨頭壞死，下肢無法伸直，空隙處選用軟墊予以支撐保護，距離膝關節上5cm 處用約束帶固定，松緊適宜，以能容納一指為宜，防腓總神經損傷。會陰部操作時取右側90°側臥位，側臥位時患者肢體活動受限，局部受壓，加上麻醉后干擾患者循環、生理功能，該體位極易發生壓瘡和肢體神經損傷等并發癥[3]。擺放時肩胛平面下裝上下兩個托手架，保持頸椎中立位，腋下墊軟枕，頭部墊啫喱頭圈，防止耳部受壓，骨盆固定器分別固定恥骨聯合、腰背部，腰背部骨盆固定卡盡量安裝在手術床軌上身側，以免影響手術消毒范圍，并檢查固定器的松緊度，以不影響血運及患者舒適度為宜，兩腿間放置軟墊，肢體處于功能位。

2.2.2 手術物品清點

巡回護士做好手術間物品及人員的管理，所有物品不出手術間，不允許任何人將清點物品帶入或帶出手術間；每次更換體位前必須完成四次清點并及時記錄。器械護士提前15min 洗手，整理手術器械臺，與巡回護士共同清點并檢查敷料、縫針、器械等物品的數目及完整性，及時記錄并確認。術中添加物品由器械護士、巡回護士、手術醫生三方共同清點并實時記錄。每次關閉切口前后、縫合皮膚后，巡回護士根據手術清點記錄單逐項與器械護士、手術醫生共同清點手術物品數目。會陰部操作時用無菌單覆蓋腔鏡手術臺，確保各物品、器械在位，用黃色垃圾袋暫保存用過的污染敷料，確保不出手術間，將臺下污物桶內紗布整理好，放置在防滲透無紡布上，便于清點。再次仰臥位后，器械護士、巡回護士、手術醫生三方共同清點手術臺上的紗布、紗墊、縫針、器械等物品，并實時記錄增加的器械敷料類別和數目。關閉腹腔前后，縫合皮膚后至手術結束后患者離室前巡回護士、器械護 士與手術醫生三方共同清點物品數目并記錄，確認無誤在手術清點記錄單、手術安全核查單上簽名后，患者方可離室[4]。

2.2.3 皮膚護理

患者術中需更換手術體位，消毒范圍大，皮膚完整性欠佳，負極板粘貼受到限制，且普通負極板撕脫時可能會造成皮膚的損傷，所以術前選擇負極板回路墊平鋪手術床上，既方便電刀的使用，又可避免因更換體位而導致的反復粘貼、撕脫負極板，負極板回路墊為凝膠材質，柔軟、有彈 性，組織相容性好，可以防止壓瘡的發生又可保護皮膚[5]；血壓計袖帶內襯墊綿紙，防止持續的血壓監測對皮膚造成損傷；體位擺放完成后檢查床單是否平整，電極片及各種線路有無折疊、扭曲壓迫患者皮膚；倒取適量消毒液，避免消毒紗布浸泡太濕致過多的消毒液流入身體下側而損傷皮膚；術中沖洗時及時吸引，防止浸濕敷料，刺激患者皮膚；采取綜合保溫措施預防低體溫導致的壓瘡；術后檢查該患者皮膚，未發生術中壓瘡。

2.2.4 術中保溫

患者基礎疾病多，心血管儲備量有限，對冷的耐受力下降，從而易誘發低體溫，如發生低體溫還將導致切口滲血、術后感染等，嚴重影響預后[6]。因此對該患者做以下綜合保溫措施：調節室溫；注意皮膚的保暖，使用37℃加溫消毒液，減少對皮膚的冷刺激，皮膚消毒時動作迅速，盡量縮短皮膚暴露的時間；術中輸液使用輸液加溫儀，沖洗液均使用恒溫箱中加溫37℃的液體；術中使用加溫CO2 建立氣腹[7]；手術床上使用加溫毯，并觀察加溫毯的使用情況，術中監測核心體溫，維持在36.5℃-37.5℃之間；術中更換體位前做好充足的準備，盡量縮短體位安置時間，避免長時間皮膚暴露。

2.2.5 無瘤技術管理

嚴格的無瘤技術可以最大程度地減少和防止癌細胞的擴散和種植轉移，對提高惡性腫瘤的治愈率有著重要的意義。腹腔鏡腫瘤手術除了必須遵循腫瘤外科的常規無瘤技術外，還應加強腹腔鏡腫瘤手術所特有的無瘤技術[8]。因此在術中采取了以下措施：積極配合手術，關注手術進展，加強CO2氣腹的管理，開始建立氣腹時流量、壓力循序漸進，先采用低流量較慢的充氣速度，再采用較高流速[9]，盡可能縮短使用CO2氣腹時間，氣腹壓力≤14mmHg，流量＜5L/min；采用加溫氣腹，降低腫瘤細胞的霧化狀態；術中確保吸引器管道通暢，及時洗出滲血、滲液；術中使用防滑帶螺紋的穿刺器，保持穿刺器套管的固定；拔除穿刺套管前先行放氣，避免"煙囪效應"；手術臺面上做好"有瘤區"和"無瘤區"的劃分，器械分開使用，處理瘤體使用的電外科設備不再用于切口、造瘺口及肛門等手術操作；提前備好大量沖洗液，遵醫囑做好抗腫瘤藥物的配置，用于盆腔沖洗；術中三次更換體位后皆重新消毒鋪單，并且更換器械、敷料等。

2.2.6 預防感染

該患者為直腸惡性腫瘤，合并糖尿病是消化道腫瘤患者術后感染的獨立危險因素，患者基礎疾病多，免疫力低下，手術時間長，術后感染的風險會增加。因此采取以下措施預防感染：圍手術期血糖控制在10.0 mmol/L；術前30min 預防性使用抗生素；術前物品準備充分，術中關注手術進展，熟練掌握手術配合技巧，及時正確地傳遞器械，縮短手術時間；術中監測核心體溫，維持在36.5℃-37.5℃之間；更換體位前用無菌單覆蓋腔鏡手術臺上的無菌器械，腹部手術切口用無菌粘貼巾保護；會陰部操作時提供獨立的無菌臺及器械；巡回護士嚴格監督手術人員的無菌操作，控制室內人數，減少不必要的參觀、走動。

3 小結

腹腔鏡直腸癌根治術（Miles）的手術體位常規擺放截石位，以最大限度的暴露會陰部，但是該患者雙側股骨頭壞死，髖關節活動障礙，體位擺放受限且基礎疾病多，因此對患者的病情精確判斷尤為重要。術前訪視時與手術醫生共同討論合理對策，確認手術體位為平臥位-右側臥位-平臥位，術前充分的準備及術中的密切觀察與配合，是手術順利進行的關鍵點。雖然本次手術順利完成，但因此類患者配合例數極少，在多次更換體位的過程中仍然比較忙亂的現象。針對該類患者如何更好的配合手術，確保患者安全，做到忙而不亂，這就對我們手術室護士提出了更高的要求。因此術后科室組織了個案查房，分享配合經驗。