陳金水教授運用瓜蔞薤白半夏湯合失笑散治療胸痹心痛病驗案2則

童銣烯，陳金水

（福建醫科大學附屬第一醫院中醫科， 福建 福州 350005）

胸痹心痛病是指心前膈區疼痛，病情淺者僅感胸悶或心臟部門隱隱作痛，重者心痛牽引作背，氣短喘促難以平臥[1]。現代醫學中其他疾病表現為膻中及左胸部發作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本病辨證論治。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痹的表現，"胸痹緩急"，即心痛時發時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。后世醫家豐富了本病的治法，明代王肯堂《證治準繩·痛胃脘痛》在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香活血理氣止痛治死血心痛。西醫將該病稱之為冠心病心絞痛，治療以緩解心絞痛、改善心肌缺血、預防粥樣硬化為主，分為藥物治療和手術治療。祖國醫學對該病的發生發展、辨證施治具有充足的理論認識，且安全穩定。陳金水教授是福建省名醫，國家重點專科學術帶頭人，長期致力于中醫心腦血管病的研究，辨證準確，用藥執簡馭繁、通補兼施，臨證療效顯著。筆者有幸跟隨學習，受益頗多，將陳師臨證運用瓜蔞薤白半夏湯合失笑散治療心病驗案介紹如下。

1 陳教授對胸痹心痛病的認識及學術思想初探

冠心病歸屬于"胸痹心痛"范疇，"胸痹"病名最早見于《內經》，胸為病位，痹為病機。胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者有胸痛，嚴重者劇痛難忍。西醫學的冠心病與胸痹心痛密切相關，隨著人口老齡化加劇以及飲食結構、生活習慣改變，胸痹的中醫證候也發生變化。"心痛"，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》，兩者本因分而論述，但由于臨床證候均為胸前膈間疼痛，故合而論之。2003年中國中醫藥學會內科分會內科疾病名稱規范研究組編寫的《中醫內科疾病名稱規范研究》將胸痹心痛合并，提出該病多發于中老年人[2]。胸痹心痛病病機有"陽微陰弦"之說，陽微指正氣虧虛，包括氣、血、陰、陽的虛損；陰弦指邪實，包括氣滯血瘀、痰濁、熱毒、陽亢等[3]。《素問》言："陰陽者，天地么道也。"陳教授指出胸痹心痛病的發生多與氣血陰陽相關，重視氣血，治病必求于本，氣血是構成和維持人體生命活動的最基本物質，氣血運行順暢則百病不生，調節氣血陰陽是治療胸痹心痛病的關鍵。《病因證治·胸痹》曰："胸痹之因，痰凝血滯。"氣滯痰凝血瘀是引起胸痹心痛病的主要原因，痰飲與血瘀之間相互轉化，相互夾雜，共同致病。痰瘀之邪痹阻心胸，故胸痹心痛。胸痹心痛致病誘因按病源分為內所因、外所因與不內外因，其中內因為喜怒憂思悲恐驚七情，外因為風、寒、熱、濕、燥、火六淫，不內外因包括飲食不當、疲極筋力等。

2 舉例

驗案一：

張某某，女，47 歲2018年4月12日主因"反復胸悶痛1月余"初診，既往"心肌病"病史，偶有胸悶，無黑朦。近1 個月余來，勞累后反復發作心前區悶痛，持續5-8 分鐘，含服速效救心丸"后可快速緩解。發作時無伴汗出肢冷，無惡心嘔吐，無浮腫尿少，口中粘膩，口苦，自覺四肢沉重，納可，夜寐一般，二便調。舌暗紅苔白膩脈弦，澀。考慮本病中醫診：胸痹，證屬痰瘀互結，方藥以瓜蔞薤白散合失笑散加減。處方：太子參15g，三七3g 沖服，丹參15g，桃仁10g，蒲黃5g，五靈脂10g，薤白10g，瓜蔞15g，枳殼8g，半夏8g，石菖蒲8g，7 劑，水煎服，日一劑，100ml，分服。4月19日二診訴疼痛程度減輕，較易緩解，但仍發作頻率同前，口膩口苦減輕，二便調，舌暗紅苔薄白脈弦，上方去竹茹、三七，加法半夏8g，黃芪15g，黃精10g，7 劑，后復診訴胸悶基本無再發作。囑其上方隔日分服，14 劑后停藥。后因他病來診，訴無再發胸悶痛不適。

按語：胸痹心痛之病理變化主要是本虛標實。發作期以標實表現為主，以痰瘀之邪較為突出。國醫大師路志正認為："百病皆由濕作祟"，注重補益心脾、從痰濕濕辨治冠心病[4]。本案患者為中年女性，既往病史較重，從癥狀及舌脈可辨為痰瘀互結，氣血運行障礙，心脈閉阻。血瘀可見舌質暗紅，痰阻可見口中粘膩，四肢沉重，陳教授善以瓜蔞薤白散寬胸散結，行氣化濕，枳殼調理氣機，石菖蒲化濕開竅，失笑散、丹參、桃仁活血化瘀，逐痹肢痛。患者患病多年，使用活血、化痰之藥，易耗傷正氣，兼加太子參養心脾，收效顯著。

驗案二：

李某某，男，86 歲，2018年8月10 初診，主因"反復胸痛2年余，加劇2 周"，患者自訴"冠心病"病史，近2年反復胸痛，持續約5 分鐘，陣發性發作，休息數分鐘緩解，日常活動可耐受。無氣喘、浮腫，無夜間端坐陣發性呼吸困難。2 周以來胸痛發作較前頻繁，發作性質如前，納可，夜寐欠佳，小便調，大便粘膩。舌暗淡苔白膩脈弦細。中醫診斷：胸痹，證屬心氣不足、痰瘀互結，方藥：瓜蔞15g，薤白10g，姜半夏10g，丹參15g，陳皮5g，茯苓15g，甘草3g，枇杷葉15g，紫蘇梗6g，絲瓜絡9g，蒲黃5g，五靈脂10g，郁金10g，太子參15g，黃精15g，首烏藤15g，竹茹15g，×7 劑，水煎服，日一劑，濃煎100ML，分服。2018年11月30日復診，訴上次就診后癥狀緩解，遂停中藥。近1 周自覺發作較前頻發，每2日發作1 次，努掙費力氣短，納少夜寐一般，夜間時有驚醒，小便調，大便稍干。查體：舌稍紅暗，苔白膩脈滑細，重按無力。方藥：太子參15g，茯苓15g，薤白10g，紫蘇梗8g，蒲黃5g，五靈脂8g，桃仁10g，竹茹15g，佩蘭8g，黃精10g，陳皮6g，黃芪15g，黃精10g，5 劑，水煎服，日一劑，濃煎，分服。5 天后復診，夜寐排便改善，5 天發作2 次，舌暗紅苔膩較前改善，脈弦細。上方加丹參15g，赤芍15g，7 劑，水煎服，日一劑。7 天復診，訴疼痛基本緩解，遂復上方10 劑后未再來診。

按語：《內經》云"正氣存內 邪不可干"、"虛邪賊風，不得虛，不能獨傷人"。近現代醫家對于本病病機的認識較為一致，認為其基本病機為本虛標實，正虛為本邪實為標。本虛標實相互為病，最常見的是心氣虛。本例患者高齡，排便費勁，無明顯熱象，為氣陰不足之象。故而血行艱澀，心脈運行不暢，氣虛無以溫煦推動血、濕的運行，導致痰、瘀彌漫阻滯胸陽。陳金水教授以瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結通陽行氣，加用失笑散、桃仁活血化瘀逐痹通脈以去標實，患者體弱，且久用活血、滌痰之品亦耗傷陽氣，以太子參、黃芪補脾肺之氣以旺心氣，夜交藤養血安神寧心，佐以蘇梗、陳皮調理氣機，補而不膩，標本同治，可或良效。

3 總結

陳教授認為心系疾病病機復雜，氣血陰陽的不足為本虛，由此產生的氣滯、血瘀、痰濁等為標實，臨床則多見虛實夾雜之象，處方用藥應注重把握病機，標本同治、通補兼施。痰濕阻于脈絡致氣血運行失暢血液癖滯、痰癖互阻致心脈不暢，發為"胸痹"。瓜蔞薙白半夏湯出自張仲景《金匱要略·胸痹》，由瓜萎、薤白、半夏、黃酒組成，具有通陽宣痹、祛痰活血、行氣止痛之功效。方中瓜蔞寬胸順氣，為治胸隔郁結之要藥，薤白辛溫能散痰飲惡血，半夏降逆泄濁，一寬一降一通可有寬胸行氣、通陽散結之功；現代造影研究發現，發現氣血瘀證患者和痰阻心脈的患者更易出現冠脈狹窄，且程度更嚴重[5]。而在冠脈造影異常的患者中，血瘀證患者最多[6]。眾多研究表明，瓜蔞薤白半夏湯加減治療心絞痛療有著顯著的臨床療效[7-9]。陳教授認為現代不良的生活方式易損傷陽氣，滋生濕邪，閩地沿海、濕熱之邪更勝。濕性粘滯，不易去除，日久阻滯氣機，瘀血內生，痰瘀交組，病情纏綿難愈，預后欠佳。《古今醫鑒》也指出：所說"心痹痛者，亦有頑痰死血"。 然而本方活血化瘀力度不足，故陳師同時合用失笑散以加強活血化瘀、行氣止痛力度。方中五靈脂性味甘溫，善入肝經血分，能通利血脈而散瘀血；蒲黃性甘平，亦入肝經血分，有活血止血作用，與五靈脂相須為用，活血散結，祛痰止痛作用增強，可治一切心腹諸痛。兩方合用，對痰瘀互結所致胸痹心痛，多可取效迅速。

中醫學理論體系的構建需要通過臨床實踐的長期積累，名老中醫辨證施治經驗富含個人特色，希望在以后的工作中收集更多病例，進一步挖掘陳金水教授辨治胸痹心痛病的臨床經驗，為傳承名老中醫的經驗和發展中醫藥事業做出貢獻。