原發性肝癌中醫規范化診療研究

姚文億，徐尚武，吳孝雄

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200137）

目前肝癌嚴重威脅人民健康，位居我國癌癥發病第四位，死亡第二位，預后差。西醫治療肝癌方式較多，有外科手術、血管介入、微創消融、放射治療、靶向藥物及免疫治療，但都側重于癌腫本身[1]。總體生存期有限，5年生存率僅為12%，并存在不同種類和程度的不良反應，局限性明顯[2]。中醫具有獨特優勢，與西醫互補，是肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分[3]。當前尚無兼顧個體化的肝癌中醫規范化診療路徑與共識，不利于不同醫療機構及不同醫生同質化發揮療效。筆者中西醫結合診療兩千例次肝癌患者，對療效突出和無效案例分析總結；查閱中醫診治肝癌的論文、書籍及名家經驗，選擇中醫診療肝癌高級別療效醫案，對病因病機、證型、治則治法、處方用藥統計分析，研究肝癌中醫規范化診療思路與方法，報道如下。

1 癌邪理論與病因病機

目前中醫藥在惡性腫瘤的臨床和基礎研究方面發展迅速，然而理論研究相當滯后，成為短板，不利于中醫腫瘤學科的創新發展。創建統一完整的中醫藥抑瘤理論體系為當務之急，有利于理論指導臨床。筆者中醫診療大量肝癌病例發現，常規內科中藥處方可改善癥狀，但對癌塊幾乎無效，當組方中使用抗癌中藥后，如白花蛇舌草、半枝蓮、白英等，可觀察到癌塊穩定、縮小甚至消失[4]。中醫腫瘤專家孫秉嚴認為腫瘤的病因病機具有特殊性，較早提出了"癌毒"概念，指出沒有癌毒不會患癌[5]。為探尋切合臨床實際的癌癥中醫病因病機，筆者基于癌癥特點及臨證經驗，注重理論傳承與發展，汲取同行理論研究成果，以物質氣化為切入點對"癌邪"深入研究，創建癌邪理論學術思想[6]，臨床應用取得滿意療效[7]。

核心內容如下：①正常生命活動的特征：物質氣化（精、氣、血、津液等物質生成及相互轉化）是生命基本特征。人體存在調節與控制，通過陰陽制約與平衡、五行生克及制化調節等方式，使各系統協調有序。②癌邪產生機理：精、氣、血、津液等物質在復雜氣化過程中，受不良因素刺激（飲食、情志、環境、毒邪等），出現錯誤，氣化異常。當正氣虛損不能及時調控修復，則異常氣化持續積累，久之質變產生癌邪。③癌腫產生機理：癌邪起病隱匿，脫離調控，流竄生長，聚集成團，形成癌腫。④癌腫與病理狀態、正氣的關系：癌腫增大，破壞臟腑、阻礙氣機、損傷經絡、耗傷營養，形成氣滯、血瘀、痰、濕、熱等病理狀態（病理產物），或使體內原有的病理狀態加重，表現出復雜證候，并損傷正氣。若體內存在氣血痰濕熱聚集的病理狀態，只要無癌邪，即不會患癌。癌邪理論學術思想為早日創建統一的中醫抑瘤理論體系提供新視角。

2 制定中醫治療目標

古代多數為良性疾病，醫療模式以中醫診療為主。現代疾病譜發生變化，惡性腫瘤發病率高，醫療模式轉變為以中西醫結合為主的綜合治療。傳統觀念是根據腫瘤不同期別制定中醫治療目標，然而我們前期研究發現，只有根據西醫不同的治療方式，制定相應的"中醫治療目標"，明確中醫治療作用，解決何種問題，才能使中醫與西醫結合更加緊密，最大化發揮療效[8]。

由于外科手術創傷大，損傷正氣，因此術前中醫治療以"增強人體抗手術打擊能力、減輕術后并發癥"為目標，扶正健脾、疏肝養肝。手術后存在復發風險，根據中醫"治未病"思想，以"預防癌邪復發"為中醫治療目標，組方中適當使用抗癌中藥。若手術并發癥較多或較重，宜先"緩解癥狀、促進恢復"，然后轉變為"預防癌邪復發"。

血管介入不是肝癌的根治性治療手段，且術后存在肝功能損傷及發熱、惡心嘔吐、疼痛等諸多癥狀，中醫以"護肝、改善癥狀、抗癌"為治療目標，清熱活血健脾為主，組方中積極使用抗癌中藥，最大限度延長生存。手術切除后的預防性血管介入，及少數患者介入后癌灶無活性，中醫治療目標為"預防癌邪復發"。

根治性消融治療后由于存在復發風險，因此"預防癌邪復發"作為中醫治療目標，組方中適當運用抗癌中藥。姑息性消融后因體內存在殘余癌瘤，中醫治療以"抗癌、改善人體環境"為目標。組方中可用多種抗癌中藥治療癌邪，并使用扶正與行氣、活血、清熱、祛痰、化濕等一般祛邪藥物，改善人體環境，使其不適宜癌邪生長。

放療周期一般較長，放療時建議中醫藥配合治療，以"減輕放療不良反應"為目標，保障放療順利進行，使用溫和中藥，避免有毒中藥攻癌。根治性放療后癌邪復發為最大風險，中醫治療目標與根治性切除及消融相同，均為"預防癌邪復發"。姑息性放療后殘留癌邪為主要矛盾，中醫治療以"抗癌、改善癥狀"為目標，抗癌中草藥和中成藥聯合運用，進一步延長生存。

近年來靶向藥物治療和免疫治療成為肝癌系統治療主要方式，但有效率低，并存在諸多不良反應。此時中醫以"抗癌、改善癥狀"為治療目標。組方中使用多種抗癌中藥及扶正、一般祛邪藥物，既增強抗癌療效，又減輕西藥不良反應，提高生活質量。

終末期患者由于不能耐受抗癌，中醫以"改善癥狀"為治療目標，最大限度緩解痛苦，提高生活質量，臨證使用溫和中藥，避免攻癌藥物。

3 正虛邪實個體化辯證

目前肝癌的辯證分型并不統一，不同著作、規范、論文等辯證分型不完全一致。一方面與肝癌不同階段不同個體的證型差異性較大有關，另一方面固定分型不能完全反映肝癌證型特點及變化情況。因此需要研究肝癌真實證型規律，制定符合肝癌特點的個體化辨證分型規范。

筆者前期研究使用中藥治療后肝癌消失醫案27 例發現，肝癌真實證型差異化顯著，但均包括虛、實屬性，復雜證型是由不同單證組合而成。這為規范肝癌臨床證型提供了依據，臨證時只需辨出患者的所有單證即可。一般先辨出全部"虛證"，然后再辨出全部"實證"。若虛證不明顯就只辨"實證"。這樣可擺脫肝癌五六個固定證型限制，辨出與不同肝癌患者病理特點完全貼合的證型。

根據"正虛邪實"個體化辯證模式，建立證名規范化書寫格式[9]。①虛證，按氣虛、血虛、陰虛、陽虛等書寫，若需注明病位，可寫在相應證名后面括號里。②實證，按氣滯、血瘀、痰、濕、熱（毒）等書寫，注明病位要求與虛證相同。③先寫虛證，后實證，證名較長時，中間用頓號間隔。根據此格式，可改寫不同醫案的不同證名，達到證名書寫規范化。如"肝腎陰虛，氣血瘀滯"改寫為"陰虛（肝腎）、氣滯血瘀"；"脾虛肝郁淤滯"改寫為"脾虛、氣滯（肝）血瘀"。

4 確定中醫三級治則

筆者前期研究發現，惡性腫瘤的中醫治療原則存在大小不同級別。

根據癌邪理論學術思想，制定一級治則：①避免或盡量減少不良刺激因素。如肝癌患者存在乙肝病毒感染背景，HBV-DNA 升高，則需要抗病毒治療；若長期飲酒，則需戒酒。②扶持正氣。正氣虛損是肝臟癌邪產生的內在條件，癌腫發展后又可損傷正氣，形成惡性循環。在肝癌中醫藥防治中，扶正治療要貫穿始終。③攻伐癌邪。癌邪是肝癌發生發展的直接原因，攻伐癌邪是治療根本，組方中需要使用抗癌中藥。④治療癌腫發展后所致的氣滯、血瘀、痰、濕、熱等病理產物。既改善癥狀，又有助于最大限度恢復臟腑經絡功能。后三者為中藥復方組方原則。

根據西醫不同治療方式制定的中醫治療目標，為肝癌的中醫二級治則。

三級治則比二級治則更加具體，直接指導立法和用藥，主要內容有：扶正與祛邪并舉、急則治標緩則治本、"癌邪種子"與"人體土壤"兼顧、全程不間斷個體化治療[10]。

5 個體化中醫治法

由于肝癌復合證型是由不同單證組成，治法與證型相應，因此復雜病例也是由多個單一治法構成。根據該規律，需要規范單一治法。基本單一治法有：補氣法、補血法、滋陰法、溫陽法、理氣法、活血法、清熱法、祛濕法、化痰法、散結法、抗癌法。

依據基本單證制定單一治法，如氣虛、血虛、氣滯、血瘀對應的單一治法分別為補氣、補血、理氣、活血。掌握基本單一治法，就可執簡馭繁。肝癌單證患者極少，期別晚或并發癥多，或接受多種西醫治療，則病機復雜，單證多，單一治法亦多。臨證時辨出全部單證，2～5 個不同單證居多，針對每個單證制定對應的治法。這樣復雜病例、難治病例就有章可循[11]。

6 創建肝癌中草藥數據庫

肝癌的中醫組方用藥存在諸多問題：如何選擇中草藥既有治療作用，又可將藥物性肝損傷風險降至最低；面對同種功效類別的中藥，優先選擇何種藥物；臨床處方中多少味藥物適宜，以及處方中藥物攻補比例如何。

筆者前期檢索中藥治療后肝癌消失或縮小的高級別療效醫案，納入63 張不同醫者的草藥處方，進行處方及藥物分析，選擇頻次≥3 的藥物共90 味，組成肝癌臨床中草藥數據庫[12]。這些藥物均經過臨床驗證，對肝癌有治療作用，且無損害作用。臨證時優先選擇該數據庫內藥物，優先選擇高頻次藥物。處方中的藥物味數以15～16 味為宜，以攻為主，攻伐癌邪及治療氣滯血瘀痰濕熱等病理狀態，比例約占67%～69%，以補為輔。