兒童手部深度燒傷整形治療進(jìn)展

楊玉棟，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264000）

近年隨著人們生活節(jié)奏加快，家庭電子設(shè)備增多，兒童手部燒傷事件頻發(fā)，受到社會(huì)各界高度關(guān)注。小兒手部燒傷較為突然，對(duì)臨床治療時(shí)機(jī)要求較高，考慮小兒手功能要求精細(xì)，深度燒傷后嚴(yán)重影響手部功能，對(duì)小兒身心健康具有嚴(yán)重影響，降低小兒生活、學(xué)習(xí)能力，直接影響小兒日后生長(zhǎng)發(fā)育，開展有效治療探究具有重要課題探討價(jià)值[1-2]；因小兒年齡較小，皮膚角質(zhì)層較薄，于意外創(chuàng)傷下燒傷程度較為嚴(yán)重，若沒有給予有效的治療干預(yù)，易誘發(fā)瘢痕增生，繼發(fā)畸形，危害小兒身心健康；同時(shí)考慮小兒生長(zhǎng)發(fā)育快速，可通過早期整形手段，有效改善手部畸形情況，促使手功能恢復(fù)[3]?，F(xiàn)研究筆者特針對(duì)整容療法于兒童手部深度燒傷治療進(jìn)展進(jìn)行分析，旨在為臨床診療工作開展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 早期整形治療于兒童手部深度燒傷應(yīng)用重要性

手部燒傷創(chuàng)傷發(fā)生較為突然，伴有明顯疼痛及視覺沖擊，對(duì)臨床治療時(shí)機(jī)要求較高，易誘發(fā)局部感染，增加臨床治療難度，為避免創(chuàng)傷創(chuàng)面感染，需開展早期封閉治療、早期植皮，以保護(hù)創(chuàng)面，有效減少燒傷瘢痕情況發(fā)生?，F(xiàn)代西醫(yī)針對(duì)兒童手部深度燒傷，多建議于創(chuàng)傷后3 天內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，采用皮膚移植等方式，以改善創(chuàng)面瘢痕增生，其手術(shù)成功有效性與移植皮片厚度呈正相關(guān)性[4]。同時(shí)，因小兒皮膚較為嬌嫩，燒傷創(chuàng)傷下?lián)p傷較為嚴(yán)重，相較比成年人創(chuàng)傷深度較深，對(duì)臨床治療精細(xì)化要求較高，于創(chuàng)傷下植皮成活率相對(duì)較低，易導(dǎo)致組織壞死[5]；部分學(xué)者認(rèn)為小兒手部深度創(chuàng)傷治療時(shí)機(jī)，應(yīng)為創(chuàng)傷后3-4 天，待病情穩(wěn)定之后再行擇期手術(shù)，利于皮瓣修復(fù)，可有效降低缺血壞死情況發(fā)生，提高移植成功率[6]。

2 兒童手部深度燒傷整形手術(shù)方式

兒童燒傷多以熱液燒傷較為常見，其燒傷程度較深，以Ⅱ度燒傷為主，因小兒年齡較小，于熱液燒傷后，不易損傷骨膜或肌腱等深層組織；針對(duì)兒童手部深度燒傷可選削痂治療術(shù)；但于臨床應(yīng)用顯示[7-8]，早期進(jìn)行削痂治療術(shù)，對(duì)于病灶壞死界面鑒別難度較大，一定程度增加手術(shù)難度，影響手術(shù)完成質(zhì)量，臨床學(xué)者特采用亞甲藍(lán)染色等手段，有效分辨出壞死組織，便于術(shù)中正確分辨燒傷組織與正常組織，以進(jìn)行削痂治療。

針對(duì)嚴(yán)重火燒傷或電燒傷兒童，其創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，多伴有肌腱或骨組織暴露等情況，削痂治療術(shù)臨床應(yīng)用效果不佳，多需開展皮瓣修復(fù)術(shù)，于臨床皮瓣選取時(shí)，要求具有薄型化、微小化等特征，以攜帶血管神經(jīng)的皮瓣為宜，首選皮瓣組織以軸型皮瓣、交臂皮瓣、局部任意皮瓣、腹部任意皮瓣、游離皮瓣等為主，依據(jù)創(chuàng)面部位大小及皮瓣血管神經(jīng)攜帶情況選取，以契合創(chuàng)面需求，提高臨床治療針對(duì)性[9]；考慮小兒皮下組織真皮組織較薄，腹部皮瓣較薄，且伴有較多的血管、神經(jīng)，以髂前血管、腹壁淺血管等進(jìn)行聯(lián)合供血，為最佳選取皮瓣，可同時(shí)修復(fù)一個(gè)或多個(gè)創(chuàng)面，為小兒手部、前臂、腕部組織缺損首選移植皮瓣[10]。

3 整形植皮術(shù)后固定方式

因整形植皮術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，需輔以有效的固定手段，以確保植皮成活率，因手部包扎難度較大，若移植后的皮膚未經(jīng)過均勻加壓，會(huì)影響植皮成活率；若包扎后局部臃腫，壓迫局部組織，導(dǎo)致組織壞死，阻礙功能轉(zhuǎn)歸，均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)移植不成功，需于術(shù)后進(jìn)行有效的固定手段，均勻加壓包扎，有效避免創(chuàng)面滲血、皮片壞死及缺血等情況發(fā)生，于術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者指端血運(yùn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

近年隨著醫(yī)療技術(shù)不斷優(yōu)化，負(fù)壓封閉引流術(shù)被確立起來，于手部深度燒傷整形手術(shù)中輔助應(yīng)用效果顯著，經(jīng)由負(fù)壓封閉引流下可有效改善局部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，以改善手指靜脈淋巴回流，為局部組織再生提供一個(gè)良好的內(nèi)在環(huán)境[11]；持續(xù)負(fù)壓裝置可均勻?qū)ζて瑢?shí)施正向壓力，可有效避免因皮膚外形的改變、而出現(xiàn)的生理性曲度，可促使創(chuàng)傷表面與皮片充分切合在一起，為皮片擴(kuò)散組織修復(fù)提供更多的營(yíng)養(yǎng)，可有效降低移植皮片缺氧時(shí)間，進(jìn)而提高移植成活率；負(fù)壓吸引裝置借助全自動(dòng)手段，及時(shí)吸出滲出液及壞死組織，可有效確保創(chuàng)面整潔干凈，最大程度降低外界因素對(duì)創(chuàng)面環(huán)境的影響，可顯著降低創(chuàng)面感染情況，縮短預(yù)后康復(fù)周期[12-13]；同時(shí)，負(fù)壓封閉引流固定皮片，可有效抑制表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，考慮移植皮片出現(xiàn)過度生長(zhǎng)幾率較高，負(fù)壓吸引固定可有效避免創(chuàng)面色素沉著，避免皮瓣過度增生，導(dǎo)致瘢痕情況發(fā)生，可最大程度確保外部美觀性，較比傳統(tǒng)固定方式療效顯著[14]；同時(shí)持續(xù)性負(fù)壓吸引裝置對(duì)手指活動(dòng)限制較少，可依據(jù)手部活動(dòng)范圍，靈活設(shè)定固定角度，不影響手部功能活動(dòng)，利于術(shù)后康復(fù)功能的開展。且負(fù)壓引流可顯著減少術(shù)后藥物更換頻次，可有效降低藥物更換期間對(duì)新生肉芽組織的影響。

4 中期整形治療

中期整形作為兒童手部深度燒傷主要治療階段，主要針對(duì)創(chuàng)面瘢痕攣縮，因小兒機(jī)體發(fā)育較快，初期整形手術(shù)開展后，產(chǎn)生的手部瘢痕，是導(dǎo)致術(shù)后畸形發(fā)生的主要因素；為緩解手部瘢痕攣縮、畸形等情況，多采用中期整形手段，為防止瘢痕攣縮畸形主要對(duì)策[15]。于臨床病例分析顯示[16]，無論于初期整形手術(shù)中如何進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，兒童術(shù)后出現(xiàn)不同程度疤痕攣縮畸形幾率較高，加之兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快，為契合兒童正常骨骼發(fā)育，需于手部深度燒傷后進(jìn)行中期整形修復(fù)。

兒童手部深度燒傷中期整形目的主要是促使創(chuàng)面瘢痕愈合，降低畸形發(fā)生，瘢痕結(jié)締組織會(huì)影響手部美觀性，同時(shí)對(duì)手部功能具有一定影響，手部深度燒傷常累及真皮層，易出現(xiàn)血漿滲出、纖維蛋白凝聚等，繼發(fā)肌腱黏連；加之整形手術(shù)為侵入性操作，對(duì)兒童手部美觀性及功能性均具有一定影響，若手部長(zhǎng)時(shí)間瘢痕攣縮，對(duì)兒童骨骼生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育均造成一定影響，同時(shí)易導(dǎo)致兒童出現(xiàn)自卑[17]。整形治療中期，臨床學(xué)者于創(chuàng)面愈合后三個(gè)月左右再行整形手術(shù)，以促使創(chuàng)面瘢痕愈合，本研究筆者建議于術(shù)后實(shí)施早期手術(shù)方案，可最大程度降低瘢痕增生。

部分學(xué)者不建議于整形術(shù)后三個(gè)月再行手術(shù)，主要擔(dān)心手術(shù)開展過早，其瘢痕發(fā)育處于增殖期，術(shù)中出血量較大，且止血難度較高，術(shù)后皮瓣成活率較低，手術(shù)效果較差[18]。本筆者認(rèn)為隨著醫(yī)療技術(shù)的完善，可借助有效的醫(yī)療器械，減少術(shù)中出血等情況，通過輔助引流管等，確保術(shù)后引流通暢，可有效緩解術(shù)后血腫、瘢痕增生的情況。

中期整形手術(shù)以五瓣成形術(shù)、"Z"皮瓣成形術(shù)、瘢痕切除松解術(shù)等手段為主[19]，需充分考慮兒童生長(zhǎng)發(fā)育特殊性，最大程度松解復(fù)原，以降低整形次數(shù)。本研究筆者于臨床多年工作經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，為減少術(shù)后瘢痕畸形等情況，需確保術(shù)中充分松解手背部的瘢痕攣縮、松解掌指關(guān)節(jié)，將指尖關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)固定為90 度角3 周，若于術(shù)中輔助克氏針，其固定時(shí)間不超過1 個(gè)月，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響手部活動(dòng)功能；同時(shí)，因兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快，建議采用中厚皮片進(jìn)行移植修復(fù)，有效避免再次攣縮情況，依據(jù)其受體區(qū)域大小，制定針對(duì)性的皮片，同時(shí)可選取大腿全厚皮移植，聯(lián)合使用負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行固定，以確保皮片成活率。

5 兒童手部深度燒傷整形術(shù)后康復(fù)鍛煉

深度燒傷對(duì)手部功能具有直接影響，若術(shù)后不開展康復(fù)鍛煉，會(huì)導(dǎo)致粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，需于術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，可有效拮抗瘢痕攣縮力，因小兒機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育較快，抗瘢痕攣縮力量較弱，出現(xiàn)術(shù)后攣縮畸形，影響手部功能，待整形手術(shù)完成后開展早期功能鍛煉，采用主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的手指活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)小兒手部精細(xì)化功能鍛煉，指導(dǎo)兒童進(jìn)行抓物、握筆、撿豆等操作，加強(qiáng)兒童及家屬健康宣教，針對(duì)燒傷后康復(fù)開展重要性、臨床最新研究結(jié)果對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行講解，促使家屬了解早期功能康復(fù)開展必要性，以提高家屬監(jiān)管機(jī)制，考慮兒童年齡較小，需通過加強(qiáng)家屬干預(yù)，有效提高兒童康復(fù)配合性；同時(shí)因康復(fù)鍛煉方式較多，康復(fù)周期較長(zhǎng)，由家屬陪同兒童進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可有效提高兒童康復(fù)依從性，緩解兒童哭鬧等情況，有效避免不良醫(yī)患糾紛情況發(fā)生；于溫水治療時(shí)，需嚴(yán)格控制水溫在37℃±1℃為主，每次治療20 分鐘，每日治療2 次，以改善局部血液循環(huán)，緩解血腫等情況。壓力治療作為臨床預(yù)防瘢痕主要手段，設(shè)置其壓力參數(shù)為1.33-3.33Kpa，臨床常用壓力治療方式包括彈力手套等，考慮兒童年齡較小，佩戴彈力手套時(shí)壓迫力較小，臨床療效較比成年人差，可采用手指塑形彈力套進(jìn)行針對(duì)性治療，不影響兒童手指活動(dòng)[20]。還可開展按摩、蠟療等手段，以改善局部血液運(yùn)行，有利于手部功能的恢復(fù)，可有效預(yù)防瘢痕增生。

6 小結(jié)及展望

小兒手部深度燒傷康復(fù)周期較長(zhǎng)，整形治療貫徹周期較長(zhǎng)，考慮兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快，燒傷創(chuàng)面愈合快速，易導(dǎo)致畸形愈合，留下瘢痕，對(duì)手術(shù)開展時(shí)機(jī)要求較高，為確保手術(shù)完成質(zhì)量，降低不良手術(shù)結(jié)局，開展早期整形手術(shù)尤為重要。相信近年隨著整形技術(shù)優(yōu)化，燒傷整形手術(shù)成熟，可為小兒手部深度燒傷提供更佳優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)幫助，改善不良手術(shù)結(jié)局，確保最佳預(yù)后效果。