三七青黛膏貼敷治療阿扎胞苷皮下注射局部不良反應的療效觀察

楊 璐

（江蘇省中醫院, 江蘇 南京 210029）

去甲基化藥物阿扎胞苷是一種遺傳學抗腫瘤藥物，對DNA 的合成與代謝、基因表達和細胞分化產生影響，其細胞毒性殺傷腫瘤細胞在內的快速分裂細胞[1]?，F已成為治療骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes,MDS）和急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）的一線用藥，不宜進行高強度化療及造血干細胞移植術治療的患者尤為適用[2]。隨著阿扎胞苷的臨床使用日趨廣泛，其血液學毒性、非血液學毒性兩大方面不良反應也漸漸凸顯，包括全血細胞減少、感染、胃腸道反應、間質性肺炎、注射部位局部又反應等多個方面，其中以注射部位局部反應最為常見、直觀。注射部位的紅腫、疼痛，甚至出現硬結水皰，導致藥物吸收變慢，再次進針困難，患者的不適和痛苦加劇[3]。目前臨床上多數患者出現注射局部不良反應時多采用改進注射方法、輪換注射部位[3]、生土豆片外敷[4]、西藥敷涂等方法[5]，但均存在一定局限性，所以尋找高效、安全的方法迫在眉睫。我科予阿扎胞苷皮下注射病人使用三七青黛膏貼敷皮下注射部位, 緩解阿扎胞苷對皮膚軟組織的刺激，有效預防并減少了注射部位相關并發癥的發生，簡便安全，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2020年12月我院血液科行阿扎胞苷皮下注射治療病人60 例為研究

對象,其中MDS52 例,AML8 例，納入標準:①年齡30 歲～80 歲;②所有患者符合2016年WHO 修訂的MDS、AML 診斷標準;③病人神志清醒，語言表達能力正常;④自愿并簽署知情同意書者。排除標準：①首次注射前已存在皮膚損傷或患有皮膚病者；②阿扎胞苷、硫酸鎂、三七、青黛和飴糖等過敏者;③胰島素或其他藥物皮下注射治療者;④病人有意識、精神障礙者。按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組30例。治療組:男16 例,女14 例,年齡32 歲～76 歲;對照組:男17例,女13 例,年齡34 歲～77 歲。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 三七青黛膏制作 取本院三七粉、青黛粉、飴糖在清潔器皿中按2∶1∶1 的比例攪拌均勻調成膏狀備用，使用時用壓舌板取適量三七青黛膏均勻涂抹在薄型敷紙上,厚度約為3mm,涂抹范圍超出皮下注射皮損范圍大小, 藥膏距敷紙邊緣2～3cm,將敷紙邊緣向外折疊待用。

1.2.2 藥物注射 ①選擇專科工作經驗1年以上、皮下注射技術熟練的護理人員進行注射；②配制藥液時使用4ml 滅菌注射用水復溶，形成均勻的混懸液，分別抽吸至2 支2ml 無菌注射器內，再采用空氣夾層原理，將2ml 注射器內抽入0.1 毫升空氣，并將空氣彈至尾部，最后其針頭更換成抽吸過滅菌注射用水的1 毫升注射器針頭，遵循藥液現配現用原則；③每次更換注射部位，按左上臂、右上臂、腹部的順序輪換進行皮下注射，兩次注射部位距離至少大于2.54cm，避開皮損處，不處可注入有觸痛、有傷痕、紅的或硬的部位；④嚴格無菌操作，按照我院皮下注射操作標準流程進行；⑤注射過程中做到"兩快一慢"，推注藥物時緩慢勻速，仔細觀察患者反應，認真聽取患者主訴，若疼痛明顯時可適當減慢推注速度；⑥加強注射部位巡視，關注注射處皮膚有無異常，及時處理。

1.2.3 干預措施

對照組：無菌生理鹽水清潔患者阿扎胞苷皮下注射部位后，將無菌紗布置于50%硫酸鎂無菌溶液中充分浸潤，一次性無菌換藥鑷擰至無液體滴出時，敷于患者阿扎胞苷皮下注射處，范圍超過皮損邊緣2cm，保鮮膜覆蓋包裹，保持硫酸鎂敷料濕熱度，首次注射當日起實施，3 次/d，30min/次，共干預7d，7d 后觀察療效。治療組：用無菌生理鹽水清潔患者阿扎胞苷皮下注射部位，待干后用無菌輸液貼覆蓋針眼處，將制作好待用的三七青黛貼直接貼敷于注射部位，膠布固定，不易固定者可用3M 自粘繃帶外纏，松緊適宜，首次注射當日起，1貼/d，24h/貼，拆除敷貼后及時清潔患處皮膚，共干預7d，7d后觀察療效。

1.3 療效評價

7d 后觀察、比較兩組患者采用兩種不同干預措施后，阿扎胞苷皮下注射部位皮膚發紅、疼痛、硬結、水皰等相關并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS24.0 統計軟件包進行統計學分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療組阿扎胞苷皮下注射部位皮膚發紅、疼痛、硬結、水皰等并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者注射部位并發癥的比較 例（%）

3 討論

作為能夠改善AML 患者總生存期的唯一去甲基化藥物，阿扎胞苷為AML 提供新的治療選擇[6]。它是美國FDA 批準的第一個MDS 治療藥物，也是至今唯一個可以顯著延長高風險MDS 患者中位總生存期的藥物[7]。阿扎胞苷為100mg無菌凍干粉劑，內含甘露醇100mg，滅菌注射用水復溶后采取皮下或靜脈給藥方式，研究表明與靜脈給藥相比，阿扎胞苷皮下給藥可幾乎被完全吸收，呈現更高的生物利用度，所以現在臨床大都采用皮下注射的給藥方式。阿扎胞苷推薦給藥方案為4 周1 療程，每療程持續給藥7d，患者至少需要接受4～6 個療程的治療，若患者受益且毒副反應小，應繼續治療。所以漫長的治療周期中，患者局部皮膚在連續注射后易出現發紅、疼痛、硬結、水皰等并發癥，不利于藥物吸收，增加了病人的痛苦和感染風險，產生抗藥心理，甚至造成治療中斷。

祖國醫學認為阿扎胞苷皮下注射局部不良反應屬于中醫學"藥物性瘡毒"范疇，現代中醫認為化療藥物通過注射進入人體，藥毒侵襲，入里化熱，熱毒內蘊，氣血瘀滯，外發皮膚，內攻臟腑致皮膚出現紅腫硬結、瘀斑水皰等癥狀。《黃帝內經》："善治者，治于皮"，皮部不僅可以反映內部臟腑病變，為診治提供依據，同時也是各種中醫外治法治療疾病的重要途徑。中藥貼敷，一方面藥物直接作用肌表，起外解之功，并從皮膚、孫脈、絡脈入經脈，隨氣血達臟腑，布散全身；另一方面藥入皮膚腠理，藥氣隨脈外衛氣循行，晝行于體表，夜布于胸腹，皮膚、肌肉、四肢、胸腹、頭面關節無處不到，在全身上下內外發揮治療作用。本方貼敷中藥選用三七青黛膏，成分為三七、青黛及賦形劑飴糖。三七味甘微苦，性溫，化瘀止血，活血定痛，止血不留瘀，化瘀不傷正，為治瘀血諸證之佳品，內服外敷均有良效。現代藥理學研究表明三七含多種化學成分，以皂苷類和三七素為主，具有止血、補血、活血、抗血栓等多種作用[8]。青黛，性咸、寒，歸肝經，具有清熱解毒，涼血消斑、瀉火鎮痛的功效[9]?！堕_寶本草》中提出"青黛主解諸藥毒，亦摩敷熱瘡惡腫"。探究青黛藥理作用，發現其中有效成分靛玉紅可抑制腫瘤細胞DNA 合成，對動物移植性腫瘤有中等程度的抑制作用，是我國研制的治療白血病的有效成分[10]，并對金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌等多種類細菌均有抗菌作用。而敷貼的黏性和濕潤則由賦形劑飴糖保持，其質潤不燥，可使敷貼發揮最大功能藥效。使用三七青黛貼敷局部時，我科多用膠布固定或3M 自粘繃帶外纏，注射部位皮膚局部形成密閉狀態，水汽難以蒸發，研究表明這種狀態下角質層的含水量可驟升至50%，角質層細胞隨之膨脹，形成一種多孔狀態，結構從緊密變至疏松，透皮速率增加，藥物更易穿透[11]。吳師機《理淪駢文》提出"外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異，法耳"。本方中三七、青黛聯合用藥，由外入內，清熱解毒、涼血止血、活血化瘀、散結止痛，準確、有效地緩解肌表藥后紅、瘀、腫、熱、痛癥狀，達解藥毒之效。

本研究通過對比觀察，發現治療組阿扎胞苷皮下注射部位皮膚發紅、疼痛、硬結、水皰等并發癥發生率低于對照組，說明三七青黛膏治療阿扎胞苷皮下注射局部不良反應的臨床療效優于50%硫酸鎂濕敷，且此治療方法經臨床驗證對局部皮膚無刺激反應，操作方便，經濟安全，患者治療依從性高，值得臨床推廣。在實際臨床應用過程中，我們也得出三七青黛膏貼敷療法相關注意事項：①三七青黛膏為我科自制中藥制劑，尚未在臨床一線廣泛推廣,過敏體質人群慎用，使用前應告知患者相關注意事項，出現瘙癢紅疹等過敏反應立即停用，配合醫生積極處理；②關注患者注射部位皮膚情況，對于長期使用阿扎胞苷并存在可預期皮損患者，可在阿扎胞苷療程中盡早使用三七青黛貼敷；③三七青黛膏非無菌藥物，皮膚與藥膏不能直接接觸，使用時需待針眼愈合后，無菌輸液貼覆蓋針眼后再進行貼敷治療，防止針眼處感染；④敷貼大小根據患者皮損范圍而定，攤涂藥膏時厚薄適中，厚度約為3mm,做到大小合適、藥力均勻；⑤三七青黛膏受熱易溢出敷紙，污染患者衣物床單，可外覆紗布預防；⑥固定敷紙所用的膠布或3M 自粘繃帶，外纏時應松緊適宜，太緊會影響患者局部血液循環，加重局部組織缺血缺氧狀態，太松則敷紙不能緊貼皮膚，形成有效的密閉狀態，療效受損；⑦三七青黛膏可置于冰箱冷藏保存，不可冷凍，使用前應提前取出復溫，以免引起患者不適，

使用三七青黛貼敷療法，體現中醫辨證施護特色，發揮祖國傳統中醫藥優勢，不僅減少了患者阿扎胞苷注射部位皮膚發紅、疼痛、硬結、水皰等并發癥的發生，減輕了患者的痛苦和焦慮，提升了護理質量和患者滿意度，臨床醫療護理工作順利進行，其同時也增加了患者對傳統中醫護理方式的信任，進一步用實際效果宣揚了中醫傳統文化。但本研究的不足是其本質為單一的隨機對照試驗，樣本量少，觀察時間有限，且三七青黛膏為我科自制中藥制劑，現臨床實際使用范圍較小，這些因素都有可能會對本研究結果產生影響。因此，大樣本、多中心的臨床研究有待進一步開展，驗證三七青黛貼敷療法對阿扎胞苷皮下注射局部不良反應的顯著療效，為臨床工作提供經驗。