新型針刀瘢痕松解配合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射應(yīng)用于24例患者的臨床觀察

趙 旭，李 菁，李 靖，袁琰琴，張衛(wèi)華

（西安新城杜萬(wàn)全堂中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710043）

1 針刀醫(yī)學(xué)背景

針刀療法是一種介于手術(shù)療法和非手術(shù)療法的閉合性松解手術(shù)，主要適用于軟組織損傷和骨關(guān)節(jié)病變，筆者將其用于整形外科瘢痕的治療，也是非常具有特殊性的。目前所用針刀都是由金屬材料制成的，在形狀上似針又似刀的一種針刀用具，其形狀和長(zhǎng)短略有不同，一般長(zhǎng)度為10cm～15cmm，直徑為0.4mm～1.2mm 不等，主要分為手持柄、針身及針刀三部分；中醫(yī)手術(shù)醫(yī)生或臨床中懂得針刀醫(yī)學(xué)理論的醫(yī)生在術(shù)中使用的時(shí)候會(huì)根據(jù)需要選擇合適規(guī)格的針刀，更換的時(shí)候得重新去選擇，不僅耽誤手術(shù)時(shí)間而且降低了手術(shù)的效率；同時(shí)需要同時(shí)備用多種型號(hào)的針刀供收手術(shù)中使用；同時(shí)，針刀一次使用完后放置于操作臺(tái)二次使用時(shí)需要消毒方可使用，或直接拿去一枚新的針刀，嚴(yán)重影響手術(shù)效率。然而現(xiàn)有技術(shù)中的針刀通常由針刀柄、針刀體和針刀頭構(gòu)成，傳統(tǒng)針刀在針刀治療使用時(shí)，會(huì)存在鋒利的刀刃易損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且針刀在回收時(shí)，不夠迅速的話會(huì)造成患者的疼痛。

基于上述原因，迫切需要設(shè)計(jì)一種克服上述技術(shù)問(wèn)題的多功能微創(chuàng)手術(shù)用針刀。筆者總結(jié)各種類型針刀優(yōu)缺點(diǎn)，制作出一種全新的"新型針刀"。新型針刀結(jié)構(gòu)如圖1 所示，其包括：針刀本體，其包括收納部（1）和針刀組件（2），所述針刀組件可收納于所述收納部且可沿著所述收納部上對(duì)應(yīng)開(kāi)設(shè)有的滑槽（11）滑出；可將不同規(guī)格針刀同時(shí)置于同一收納部?jī)?nèi)便于選擇使用和更換，而且可對(duì)針刀進(jìn)行初步的消毒殺菌處理，手術(shù)操作完成后選擇注射型針刀，后接上注射器即可注射不同藥物。

圖1 新型針刀結(jié)構(gòu)示意圖

2 臨床資料

2012-2020年間，筆者對(duì)24 例瘢痕患者進(jìn)行新型針刀微創(chuàng)手術(shù)治療，治療效果突出。記錄如下：患者男15 例，女9 例，共24 例，年齡20-65 歲之間。其中頸部燒傷后條索狀瘢痕攣縮3例，2 男1 女；頸部甲狀腺術(shù)縫合處條索狀瘢痕1 例，女；腋窩處燒傷后條索狀瘢痕攣縮2 例，2 男；前臂外傷縫合后瘢痕疙瘩2 例，2 男；肘部燒傷后條索狀瘢痕攣縮2 例，1 男1女；手腕部燒傷后腕部條索狀瘢痕攣縮1 例，1 男；手腕腱鞘囊腫術(shù)后瘢痕2 例，1 男1 女；手部挫裂傷術(shù)后指蹼瘢痕1例，女；全手掌燒傷后手掌植皮術(shù)后手掌瘢痕攣縮1 例，1 女；全手掌燒傷后手背植皮術(shù)后尺側(cè)小魚際處瘢痕攣縮1 例，1男；手部虎口處刀刺傷縫合后條索狀瘢痕1 例，1 女；手部燒傷虎口部瘢痕攣縮1 例，1 女；臀部燒傷后瘢痕疙瘩2 例，2男；大腿燒傷后瘢痕疙瘩1 例，男；下肢腘窩燒傷后腘窩側(cè)后方條索狀瘢痕攣縮2 例，1 男1 女；足踝部燒傷后條索狀瘢痕攣縮1 例，1 男。以上病例均為傷處愈合后1年患者，應(yīng)用新型針刀微創(chuàng)手術(shù)治療前局部受條索狀瘢痕或者瘢痕疙瘩牽拉明顯，局部瘙癢，活動(dòng)功能障礙。

3 方法

①暫停常規(guī)抗瘢痕治療，根據(jù)患者不同部位首先制作與之適應(yīng)的矯形器（例：頸部瘢痕攣縮應(yīng)用自制可調(diào)型頸托，肘部瘢痕攣縮應(yīng)用可調(diào)型前臂支具），以可調(diào)性活動(dòng)矯形器為主。②選擇新型針刀，制定方案，重點(diǎn)在不同類型針刀本體的更換順序，具體操作方法。（一部分患者單純使用新型針刀進(jìn)行瘢痕內(nèi)纖維切斷術(shù)，另一部分患者使用新型針刀瘢痕內(nèi)纖維切斷術(shù)后利用新型針刀內(nèi)收納盒提前抽吸曲安奈德注射液40 毫克，術(shù)后瘢痕內(nèi)注射。）③常規(guī)外科術(shù)前操作，消毒，鋪單，針刀施術(shù)。 ④瘢痕內(nèi)注射曲安奈德的患者，針刀局部術(shù)后更換注射型針刀，注射藥物。⑤術(shù)后局部加壓包扎，防止皮下出血。⑥佩戴準(zhǔn)備好的矯形器，在患者疼痛范圍內(nèi)將矯形器固定于抗瘢痕攣縮方向最大范圍。⑦密切觀察，兩小時(shí)后，患者術(shù)后局部在矯形器固定抗瘢痕攣縮方向最大范圍內(nèi)稍有松動(dòng)時(shí)立刻增加抗瘢痕攣縮方向范圍，1日增加1-3 次，每次2-5 度，前幾日增加度數(shù)可較大，后逐漸減少增加角度，若數(shù)日后增加到極限，便可長(zhǎng)時(shí)間固定于此，防止針刀術(shù)后切斷的結(jié)締組織再次生長(zhǎng)與粘連。

4 結(jié)果分析

新型針刀術(shù)后狀瘢痕牽拉均有明顯改善，功能活動(dòng)均有明顯改善，瘙癢癥狀也得到了很好控制，便于療效觀察，分別做兩種統(tǒng)計(jì)評(píng)定：

第一種不分組，24 例患者分別在術(shù)后、術(shù)后3日、術(shù)后10日、術(shù)后30日觀察局部活動(dòng)增加度數(shù)，分別在增加＜5°、5°-10°、10°-15°、15°-20°、20°-30°、＞30°人數(shù)記錄如表1 所示：第二種分兩組，第一組患者為單純使用新型針刀進(jìn)行瘢痕內(nèi)纖維切斷術(shù)的患者，第二組患者為使用新型針刀瘢痕內(nèi)纖維切斷術(shù)后注射曲安奈德注射液的患者。分別在術(shù)后、術(shù)后3日、術(shù)后10日、術(shù)后30日觀察增加觀察局部活動(dòng)增加度數(shù)，分別在＜5°、5°-30°、＞30°人數(shù)紀(jì)錄如表2 所示：

表1 24 例患者分別在術(shù)后、術(shù)后3日、術(shù)后10日、術(shù)后30日觀察局部活動(dòng)增加度數(shù)

表2 24 例患者分別在術(shù)后、術(shù)后3日、術(shù)后10日、術(shù)后30日觀察局部活動(dòng)增加度數(shù)

5 典型病例

患者孫某某，女，65 歲，陜西省洛南縣人，2012年11月2日以全身多處燒傷后瘢痕一年半余為主訴收住入院，入院時(shí)可見(jiàn)面部及雙下唇、下眼瞼燒傷后瘢痕攣縮，雙手燒傷后瘢痕攣縮，頸部約能抬高60°，頸部雙側(cè)均可見(jiàn)條索狀豎形瘢痕，以右側(cè)瘢痕更佳明顯，引起頸部仰頭的瘢痕全部分別在右側(cè)。

患者袁某某，男，41 歲，男，甘肅省慶陽(yáng)市西峰區(qū)人，2014年11月6日以全身大面積蒸汽燙傷8 小時(shí)為主訴收住入院，入院時(shí)四肢、軀干、臀部、均有不同程度燙傷，疼痛感明顯。經(jīng)全身多處清創(chuàng)植皮術(shù)以及各類抗疤治療后，創(chuàng)面愈合，但卻遺留大量瘢痕增生，其虎口處瘢痕增生明顯，如圖（2）所示，拇指外展30°左右，經(jīng)新型針刀治療后，拇指外展接近100°，增長(zhǎng)將近70°左右，如圖（3）所示。

圖2 針刀術(shù)前

圖3 針刀術(shù)后

6 討論

外傷后瘢痕防治是醫(yī)學(xué)的難題，瘢痕導(dǎo)致的外形及功能損害嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量以及其后回歸社會(huì)，尤其關(guān)節(jié)周圍條索狀瘢痕攣縮影響更為嚴(yán)重[1-3]。如今醫(yī)學(xué)界對(duì)于瘢痕的治療也主要以手術(shù)松解植皮或皮瓣移植為主要手段，也可采取激光治療瘢痕的方法，但價(jià)格昂貴，效果也是因人而異[4]，對(duì)于表面瘢痕可以起到淡化以及美容的效果，但對(duì)于明顯影響局部功能的瘢痕效果甚微，而手術(shù)治療后，皮片（瓣）回縮，縫合處瘢痕再次出現(xiàn)，畸形復(fù)發(fā)等嚴(yán)重影響療效[5]。對(duì)于小范圍條索狀瘢痕，尤其是關(guān)節(jié)周圍明顯影響局部功能活動(dòng)的瘢痕，不論從效果評(píng)定、恢復(fù)時(shí)間、患者接受程度以及經(jīng)濟(jì)考慮，這種新型針刀瘢痕松解配合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射輔以活動(dòng)型矯形器佩戴不失為一種更為合適的選擇。

綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及典型病例不難看出，新型針刀對(duì)于瘢痕松解效果顯著，顯效率可達(dá)100%，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)即刻增加30°以上者占到33.33%，增加15°以上者占到71%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示術(shù)后3日時(shí)，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)似乎有縮小，可能與患者不按要求佩戴矯形器而導(dǎo)致局部松解后的瘢痕再次生長(zhǎng)牽拉所致。但從長(zhǎng)期觀察看，術(shù)后10日-30日，關(guān)節(jié)活動(dòng)增加范圍不斷增大，一方面由于患者長(zhǎng)期佩戴矯形器，防止了瘢痕內(nèi)結(jié)締組織的進(jìn)一步增生與粘連，另外一方面也正好證實(shí)此階段為可能為治療后結(jié)締組織膠原合成最低谷時(shí)期。而從第二種分組可見(jiàn)，結(jié)締組織膠原合成應(yīng)該和曲安奈德有直接關(guān)系，間接也證實(shí)了曲安奈德可抑制膠原合成，促進(jìn)膠原降解，防止了術(shù)后瘢痕處結(jié)締組織的進(jìn)一步瘢痕化或黏連；再者由于長(zhǎng)期的可調(diào)節(jié)矯形器的應(yīng)用，又一次防止了術(shù)后結(jié)締組織進(jìn)一步瘢痕化以及粘連[6-7]。