內界膜覆蓋與黃斑部按摩治療中大直徑黃斑裂孔的臨床療效與安全性研究

劉 銳，王珊珊，于 清

（哈爾濱市眼科醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)是臨床常見的黃斑疾病, 特指發病原因尚不明確的因黃斑中央神經上皮全層缺失而引起的黃斑孔。IMH 起病通常比較隱匿，早期可無明顯癥狀，隨著病情進展，會嚴重影響患者的中心視力。黃斑裂孔是會造成嚴重視覺障礙的眼病，在國內外治療中玻璃體切除聯合內界膜剝除術被廣泛應用，能解除玻璃體對黃斑區切線方向的牽引作用，促使黃斑孔的解剖復位[1-2]?？讖捷^小的特發性黃斑裂孔（IMH）可采用內界膜到后波璃體腔內填充消毒空氣，保持俯臥位數天黃斑孔即可獲較好的閉合效果[3-4]；而中大孔徑的患者則需要采用其它治療方式促進裂孔閉合，內界膜覆蓋和內界膜剝除黃斑部按摩都是常用方法[5-6]，本院為掌握兩種治療方法的效果和安全性性進行此次研究，報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

將收集2020年1-5月確診為ILM (孔徑400-600μm)的30 例（30 眼）患者作為本次研究對象，隨機分為兩組，每組15例（15 眼）。A 組年齡45-74（51.36±5.82）歲，男女比例7:8，其中9 例左眼、6 例右眼；B 組年齡47-71（51.07±5.62）歲[7-8]，男女比例6:9，其中10 例左眼、5 例右眼。上述兩組資料間無差異（P>0.05），符合對比研究標準。

1.1.1 納入標準

前置德及0CT 檢查確診為IMH；屈光度<-6 D；眼軸長度(AL)21.00～26.00 mm；MLD(裂孔最小直徑)400-600μm；患者和家屬對研究知情，并同意加入。

1.1.2 排除標準

合并老年性黃斑變性、青光眼[9-10]，過熟期白內障等影響視力的眼部疾病，或OCT 檢查發現有黃斑部疾??；合并影響視網膜功能的系統性疾??；日光性視網膜病變或影響視網膜功能的眼部外傷者；接受除白內障超聲乳化手術之外的內眼手術者。

1.2 方法

術眼晶狀體渾濁明顯者聯合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體值入術。 所有患眼均行標準三通道閉合式23G PPV，手術由同一名具有玻璃體視網膜手術經驗的醫生按照標準流程完成。手術中除常規操作外[11-12]，曲安奈德輔助清除，注入0. 1%的吲哚菁綠0.2mL 染色。

1.2.1 B 組

無齒眼內鑷夾起ILM，以環形剝除的方式剝除黃斑為中心約2DD 直徑范圍的ILM，環形剝除過程中，并不完全從視網膜上撕除ILM，留有與黃斑裂孔邊緣相連的ILM，使用玻璃體切割頭輕輕修剪懸掛在裂子L 邊緣的ILM，并將剩余的ILM 從各個方向輕輕覆蓋在黃斑裂孔內，并使ILM 呈翻轉的狀態并面對RPE 層，術畢眼內充填無菌空氣。

1.2.2 A 組

用內界膜鑷夾住內界膜以黃斑孔為中心環形向心性剝除內界膜，剩除區直徑約2.0 盤徑。行氣液交換[13-14]，并以笛針按摩黃斑部，將黃斑部視網膜由外向中心凹方向按摩牽引，隨后將笛針置于孔中央部，利用笛針虹吸作用吸引，使孔縮小或閉合。操作中注意避免損傷視網膜及視網膜色素上皮。術畢眼內充填無菌空氣。

1.3 觀察指標

隨訪6 個月，觀察并記錄兩組患者的裂孔閉合率、裂孔閉合的形態、最佳矯正視力(BCVA)，以及視網膜脫離、裂孔復發等嚴重并發癥的發生。

1.4 統計學分析

2 結果

A 組裂孔閉合率、U 型愈合率均顯著高于B 組，有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后6 個月BCVA，并發癥無顯著差異，無統計學意義（P＞0.05）。見表1

表1

3 討論

黃斑裂孔在50 歲以上女性中發生率比較高，其產生與日蝕性視網膜病變、黃斑前膜、視網膜變性、囊樣黃斑水腫、高度近視、外傷等因素相關?；颊邥粩嘟档鸵暳λ?，甚至視物變形、視物模糊，目前臨床治療方式較多，如內界膜覆蓋、內界膜剝除聯合黃斑部按摩等[15-16]。其中，內界膜覆蓋通過剝除一部分的黃斑裂孔解除周圍切線方向的牽引力，而留下覆蓋于黃斑部表面的神經膠質細胞的增生，促進黃斑中心凹處光感受器細胞的復位，還可以提供細胞增生的支架，促進閉合[17-18]；不過裂孔直徑較大手術難度增加，會影響治療效果。而黃斑部按摩是利用視網膜的可伸縮性，通過按摩孔周圍視網膜使之移行并填充缺損，手術顯微鏡下可見孔向心性縮小進而得以修復。本次研究中，A 組用黃斑部按摩治療后，裂孔閉合率、U 型愈合率高于行內界膜覆蓋治療的B 組，嚴重并發癥發生率低于B 組，有統計學意義（P＜0.05）。由此說明，23G 玻璃體切除聯合內界膜剝及黃斑部按摩治療中大直徑黃斑裂孔效果顯著，有推廣價值。