脈沖射頻術治療腰骶神經根性疼痛療效及安全性的系統評價和Meta分析

孫佩宇，馮碩,2，趙思浩，彭亞，齊英娜，李春根

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨科，北京 100010；2.北京市中醫研究所，北京 100010)

腰骶神經根性疼痛(lumbosacral radicular pain, LRP)是臨床常見的、具有挑戰性的現實問題[1]，是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等多種腰骶疾病的主要癥狀之一。其常規的治療方法包括用藥物、理療、推拿、針灸、封閉、手術等，但療效多不理想或副作用、創傷較大，或并發癥發生率高且易被低估[1-5]。

隨著醫學技術的發展，微創技術治療LRP已得到學術界廣泛關注和研究。脈沖射頻術(pulsed radio frequency,PRF)作為較新的微創技術[6]，因具有創傷小，鎮痛效果好，操作安全、簡單等優勢越來越受到青睞，并被用于多種疼痛的治療。但其對LRP的作用尚不明確。筆者檢索國內外文獻，亦未發現PRF治療LRP方面的系統評價和Meta分析。為評價PRF治療LRP的真實療效及安全性，本研究在系統檢索現有臨床研究的基礎上，進行了系統評價和Meta分析，以期為臨床提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準：①PRF治療LRP的RCT；②受試者診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等腰骶疾??；③治療組為PRF治療或以PRF治療為主；④對照組采用除PRF外的非開放手術方法；⑤結局指標包括VAS評分或Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)和不良事件。排除標準：①誤以下腰痛為LRP者，或下肢放射痛同時伴有下腰痛且二者數據無法區分者；②資料不全及重復發表的文獻；③按照改良紅黃綠點圖加隨機隱藏的質量標準評價低于1分或數據錯誤者；④不能提取數據者；⑤無法獲取全文者。

1.2 檢索策略

中文檢索詞包括“脈沖射頻”、“腰”、“骶”、“神經根”、“根性疼痛”等；英文檢索詞包括“pulsed radiofrequency”、“lumbar”、 “sacral”、 “lumbosacral”、“radiculopathy”、“radicular pain”、“nerve root pain”等。

檢索數據庫：中文包括中國知網、萬方數據、維普數據、中國生物醫學文獻數據庫；英文包括Medline、Embase、Cochrane圖書館、Cochrane對照試驗注冊庫；以及WHO ICTRP和Clinical Trial兩個臨床試驗注冊庫。檢索時間和范圍：建庫-2020年10月，研究國別、地區和語言不作限定。

1.3 文獻篩選和數據提取

由2位研究者獨立完成，若存在分歧由第3方裁決。

1.4 納入研究的偏倚風險評估

采用Cochrane Risk of Bias 1.0對納入研究行方法學質量評價。由2位研究者分別完成，若存在分歧由第3方裁決。

1.5 數據綜合

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度(relative risk,RR)及其95%可信區間(Confidence Interval,CI)表示，計量資料用加權均數差(weighted mean difference,WMD)或標準化均數差(standard mean difference,SMD)及其95% CI表示。異質性檢驗以I2>50%作為具有異質性的標準，此時選擇隨機效應模型(random effect model,RE)，反之選擇固定效應模型(random effect model,RE)。如I2>75%則使用敏感性分析探討異質性來源，逐篇剔除文獻查看異質性是否改變。用倒漏斗圖探討是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索到601項紀錄，排除重復后共327篇文獻。經閱讀題名、摘要、全文后，最終納入8項RCT。共涉及334例患者，其中治療組166例，對照組168例。文獻檢索和篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

所有研究均聲稱采用隨機化[7-14]：應用隨機數字表法1項[7]，中央隨機系統1項[8]，計算機產生隨機序列3項[10,13-14]， 僅提及“隨機分組”、未報告具體方案3項[9,1-12]。8項RCT中，4項為[10,11,13,14]低偏倚風險，4項[7,9,11,12]為高偏倚風險。4項對受試者和操作實施者實行了盲法[8,10,13,14]；4項[7,9,11,12]對照組未采用模擬劑；8項研究均提及隨訪，但3項[7,9,12]未提及有缺失數據。納入研究基本特征見表1，方法學質量評價見圖2、圖3。

表1 本研究納入的文獻特征

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究整體偏倚風險評估示意圖

圖3 納入研究偏倚風險評估概況

2.3 Meta分析結果

2.3.1 VAS評分

8項研究[7-14]報告了VAS評分。結果顯示：PRF治療與常規治療相比，VAS評分差異有統計學意義[MD=-1.07，95%CI(-1.85, -0.30)，Z=2.72，P=0.006，I2=93%，RE](圖4)。剔除De的研究[13]行敏感性分析，異質性降低。結果顯示：剔除該研究后，VAS評分仍具有統計學差異[MD=-0.78，95%CI(-1.33, -0.23)，I2=75%，RE](圖5)。

2.3.2 ODI指數

5項研究[8,10-11,13-14]報告了ODI指數。結果顯示：PRF治療與常規治療相比，ODI指數差異無統計學意義[MD=-7.77，95%CI(-17.21，1.68)，Z=1.61，P=0.11，I2=88%，RE](圖6)。剔除De的研究[13]行敏感性分析，結果提示異質性降低；剔除該研究后，ODI指數仍具有統計學差異[MD=-4.01，95%CI(-9.74, 1.72)，I2=34%，RE](圖7)。

2.3.3 安全性分析

8項研究均報告無嚴重不良事件[7-14]。其中6項[7-10,12,13]提及各組別有無發生不良事件，5項[8,10,11,13,14]提及發生治療側LRP加重及下肢輕度麻木、腰背痛加重、頭痛等非嚴重不良事件， 3項[8,10,13]具體提及不良事件的組別。結果顯示：不良事件發生率的組間差異無統計學意義[RR=1.01，95%CI(0.49，2.10)，Z=0.03，P=0.98>0.05，I2=0%，FE](圖8)。

圖4 VAS評分的Meta分析森林圖

圖5 剔除De研究后的VAS評分Meta分析森林圖

圖6 ODI指數的Meta分析森林圖

圖7 剔除De研究后的ODI指數Meta分析森林圖

圖8 不良事件的Meta分析森林圖

2.3.4 發表偏倚

對VAS、ODI指數結果進行倒漏斗圖分析，目測倒漏斗圖內點呈對稱分布(圖9-10)。

圖9 VAS評分漏斗圖分析

圖10 ODI指數漏斗圖分析

3 討論

LRP在臨床上很常見，多由腰椎退行性疾病中發生神經根受刺激所致[15,16]。很多學者誤將下腰痛當做LRP，本文檢索時亦發現，大量國內外旨在研究LRP的文獻實際上是在研究下腰痛。真正意義的LRP是指由于脊神經根功能障礙而產生的下肢放射痛[2,17-18]。有研究表明，30歲以上人群中患有放射至腿部的下腰痛比例高達5%，因此LRP可能是最常見的神經性疼痛[19]，且LRP患者常有活動功能下降以致喪失工作能力。LRP發病率高，對生活質量影響顯著，雖然多種療法均有效果但卻不盡理想，即使是硬膜外類固醇激素封閉這樣侵襲性較大的療法，其遠期療效也未被公認為優于其他保守療法[17-20]。一項系統綜述評估了封閉、牽引、物理療法、臥床休息、手法、藥物和針灸治療LRP的現狀，結果顯示：尚無證據表明一種療法明顯優于包括不進行任何治療在內的其它療法[21]。因而，評價PRF治療LRP的真實療效及安全性，對指導LRP的治療很有意義。PRF是一種非神經破壞性或神經破壞性程度最小的技術，電流通過尖端外露的針或電流導管傳遞，在尖端產生電磁場，阻礙無髓鞘的神經C纖維的動作電位傳遞，減弱傷害性反應。在PRF中，短時高壓脈沖射頻之后是間歇期，使得尖端附近產生的熱量得以消散，進而保持整個過程中的靶組織溫度在40～42℃范圍內，以防止周圍組織變性帶來一系列的副作用[8,13,14,22-24]。

從上述Meta分析結果可見：PRF在一定程度上可有效減輕LRP患者疼痛，改善其活動功能，且并發癥少、安全性較高。由于缺乏大量高質量文獻的納入及存在偏倚風險，影響了結果的強度，現總體分析如下：①療效：根據VAS評分情況，PRF治療LRP的疼痛癥狀改善優于對照組；根據ODI指數情況，PRF治療LRP的活動功能障礙與對照組差別不大。但I2分別為93%、88%，提示存在臨床或方法的異質性。例如不同研究的治療組、對照組的干預措施不盡相同：雖然納入研究的對照措施均為常規方法，但包含了模擬射頻、神經根封閉等多種，且封閉藥物又包括麻醉藥、類固醇激素等多種；治療組干預措施有的僅用PRF，有的應用了與對照組相同的靶點射頻熱、神經根封閉等。此外，PRF治療的電壓、頻率、時間、次數等參數也有差別。每個人對疼痛的表達不一也可能導致出現結果不吻合。②安全性：PRF治療LRP與對照組不良事件發生率均很低，亦無嚴重不良事件，無統計學差異，說明PRF與對照組治療LRP安全性均良好。

但也有以下方面影響證據的可信度：①方法學質量的差異，主要問題是盲法的實施：4項研究[7,9,11,12]對照組未采用模擬劑，因此可能存在實施偏倚和測量偏倚等。從各研究提供的信息可判斷均對數據進行了完整報道，但3個研究[7,9,12]未提及有脫落或終止病例，在一定程度上影響了研究結論的真實度與可信度。②Meta分析中，VAS、ODI指數存在統計學異質性(I2分別為93%、88%)，剔除De的研究[13]后，異質性顯著下降(I2分別為75%、34%)。經對比發現，De的研究入組標準限定為2個節段病變，這使入組患者的病情特征局限，而其他研究均無該限定。因此，考慮該限定是對全部研究行Meta分析時產生異質性差異的原因；③所納入研究均為單中心、小樣本，缺乏多中心、大樣本的研究，盡管在VAS評分方面體現出統計學差異，但研究的精確性有待考慮。

總之，本研究結果表明，與常規治療相比，PRF緩解LRP具有一定的療效和安全性優勢。但受納入研究數量、樣本量和方法學質量限制，證據強度有限，上述結論仍有待更多高質量的RCT進一步驗證。