椎間孔鏡BEIS技術治療老年腰椎手術失敗綜合征的臨床研究

關凱，孫勇偉，金鑫，王勁東，霍紅軍，陳振宇，曹國鵬，方銳

(咸陽市第一人民醫院骨二科，陜西咸陽 712000)

腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是腰椎退行性疾病常見的術后并發癥，其發生率報道不一，約5%～40%[1]，以術后頑固性腰骶、下肢疼痛為主要癥狀[2]。BEIS技術的發展,使椎間孔鏡技術更趨成熟，手術視野更開闊，術中擴展空間增加，適應證也逐漸擴大[3]。近年來，本院對部分老年FBSS患者采用椎間孔鏡BEIS技術髓核摘除治療，獲得了較佳的臨床療效，現將手術療效及經驗總結進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年8月～2020年8月于本院收治的32例老年FBSS患者，男19例，女13例，年齡62～78歲，平均(71.12±4.26)歲；病程6～12個月，平均(8.87±1.02)個月；手術節段：L3-47例，L4-517例，L5-S18例；首次手術方法：顯微椎間盤鏡手術12例，經皮椎間孔鏡髓核摘除術15例，其他5例。

1.2 選擇標準

納入標準：符合FBSS診斷標準[4]；術后存在沿神經根支配區域分布的下肢感覺、肌力異常；年齡60～80歲；下肢癥狀為主；經3個月保守治療無效，自愿接受手術治療。排除標準：合并腰椎失穩；已有2次及以上的腰椎手術史；術后因腰椎感染、結核、轉移瘤等引起的疼痛；鄰近節段病變；合并腰椎嚴重側凸、后凸；初次手術不足6個月；病歷資料不全。

1.3 手術方法

所有患者均采用椎間孔鏡BEIS技術髓核摘除治療。取側臥位，局部浸潤麻醉，采用18 號穿刺針經后外側向上關節突穿刺，針道冠狀位夾角取25～30°，矢狀位夾角取60～70°，“C”臂正位透視針尖位于手術節段下位椎體后上緣中間位置，側位透視針尖位于手術節段下位椎體的上關節突尖部。L3-4進針點選擇后正中線旁開7～9 cm，L4-5與L5-S1為10～12 cm。椎間盤造影后，留置導絲并將穿刺針拔出。沿導絲逐級擴張，隨后采用環鋸逐級擴大椎間孔，將工作管道置入，使管道末端與纖維環表面緊壓。“C”臂透視證實工作通道位置滿意，并將其置入神經根、硬模囊腹側，調整通道及鏡頭方向，鏡下觀察椎管內組織，明確突出髓核組織的位置、大小，內鏡觀察并采用抓鉗將突出、脫出的髓核摘除，圍繞行走根、出口根、硬膜囊進行270°減壓以及側隱窩減壓，最后使用射頻消融刀頭修復纖維環破口。拔出手術設備采用無菌敷料貼覆手術切口。

1.4 觀察指標

記錄術中指標以及并發癥發生情況，術前、術后6個月評價Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[5]、VAS評分，采用MacNab標準[6]評價術后6個月時的總體療效。

1.5 統計學分析

2 結果

32例患者均完成手術，手術用時(62.19±6.91)min，住院時間(5.67±1.02)d；術后1例患者發生腦脊液漏，接受體位管理、降壓藥物治療后停止；2例患者殘留腰痛、下肢麻木癥狀，給予持續保守治療有所緩解；術后6個月與術前比較，患者的ODI指數、VAS評分均顯著降低(P<0.05)，見表1；術后6個月的手術優良率為93.75%，其中優18例，良12例，可2例。

表1 FBSS患者手術前后的ODI指數、VAS評分比較

3 討論

近年來，隨著影像學、手術技術的成熟，學術界對FBSS的研究越發深入，大部分學者認為應對FBSS保守治療無效者采取積極的手術治療，以降低神經根性疼痛，提升生活質量[7]。關于FBSS的手術治療，經椎間孔腰椎椎體間融合術已被證實具有確切的治療效果，但再次后正中入路需要剝離首次手術后形成的瘢痕及粘連組織，增加手術時間、出血量較多，硬膜撕裂、神經根損傷的風險增加，對年齡較大的患者術后康復造成了不利影響[8]。因此，如何在保證良好減壓效果的基礎上降低手術創傷、加快術后康復，已成為老年FBSS患者治療的關注熱點。

本研究對32例FBSS患者采用椎間孔鏡BEIS技術髓核摘除治療，手術用時(62.19±6.91)min，住院時間(5.67±1.02)d，術后并發癥發生率低；術后6個月的ODI指數、VAS評分均顯著降低(P<0.05)，手術優良率為93.75%，說明該術式的近期療效較佳。椎間孔鏡BEIS技術治療FBSS幾乎不損傷后方結構，不需處理首次手術后形成的瘢痕及粘連組織，硬脊膜、神經根受損等相關并發癥發生率低，手術用時短，幾乎不造成大量出血，術后恢復快，尤其適用于老年患者。椎間孔鏡BEIS技術治療老FBSS具有以下優點[9-10]：①正位定位時增大了頭傾角，以上關節突尖部、下椎后緣連線為基線進行調整，能有效進行椎間孔擴大，增加手術空間；②置入工作通道的深度側位低于椎體后緣連線，但增加了正位深度，能夠達到或接近棘突連線，增加術中擴展空間；③手術通道能夠圍繞硬膜囊、神經根進行270°減壓，確保充分的減壓效果，預防癥狀殘留。對于FBSS患者的手術治療，預防術中神經根、硬膜囊損傷是重要的目標，對于具有典型根性癥狀的患者而言，BEIS技術能夠從擴大的椎間孔進入椎管內，徹底摘除髓核組織，無需進行神經根、硬脊膜的牽拉、分離，減少瘢痕粘連，因此神經根、硬膜損傷風險較小。

關于椎間孔鏡BEIS技術治療老年FBSS患者的手術技巧，筆者總結了以下注意事項：①由于該手術為二次手術，應在規范性的保守治療后，根據治療效果，充分遵照患者意愿為前提開展手術；②適應證方面，應選擇具有典型根性癥狀的FBSS患者，無椎間失穩，影像學特點與臨床癥狀相符，初次手術時間>6個月；排除腰痛癥狀為主者和腰椎感染、轉移性腫瘤等。③椎間孔鏡BEIS技術治療老年FBSS患者時，對術者要求較高，術中需要具備良好的解剖結構立體感，內窺鏡下手術經驗豐富；術中操作應仔細、輕柔，切忌粗暴。