兩種微創手術治療極外側型腰椎間盤突出癥的近期療效及術后神經源性疼痛發生情況比較

吳明宇，滿益旺，向帥，蒙亮亮，李峰

(1.湖南醫藥學院第一附屬醫院脊柱外科，湖南懷化 418000；2.湖南醫藥學院，湖南懷化 418000)

神經病理性疼痛(neuropathic pain,NP)指由軀體感覺神經系統的損傷或疾病引起的疼痛，是脊柱手術后常見的不適癥狀[1]。椎間孔(外)型腰椎間盤突出癥[foraminal (extraforaminal) lumbar disc herniation,FEFLDH]屬極外側型腰椎間盤突出，約占所有類型椎間盤突出的2.6%～11.7%[2]。多數患者因為臨床癥狀重、保守治療效果欠佳需要手術治療。微創手術可有效治療FEFLDH，具有安全、有效、微創、損傷小、術后恢復快等優勢，但微創手術對FEFLDH患者術后NP發生的影響較少見報道[3]。本研究選擇2017年3月～2019年1月在本院就診的FEFLDH患者作為研究對象，探討脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PELD)和經皮穿刺腰椎間盤膠原酶化學溶解術(collagenase chemonucleolysis,CCNL)對患者術后NP的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2019年1月在本院就診的58例FEFLDH患者作為研究對象，根據治療方法分為PELD和CCNL組各29例。PELD組中，男13例，女16例；年齡34～64歲，平均(50.08±9.18)歲；突出節段：L3-45例，L4-516例，L5-S18例；病程4～11個月，平均(6.82±2.08)個月；合并疾病：高血壓6例，糖尿病5例，高脂血癥7例。CCNL組中，男15例，女14例；年齡32～63歲，平均(50.92±9.54)歲；突出節段：L3-43例，L4-519例，L5-S17例；病程4～13個月，平均(6.99±2.41)個月；合并疾病：高血壓8例，糖尿病6例，高脂血癥5例。兩組患者性別、年齡、突出節段、病程、突出類型、合并疾病等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

圖1 極外側型LDH患者行PELD手術前后的相關資料(a、e:術前和術后MRI；b、c:術中工作通道的正側位像；d:術中減壓)

1.2 手術方法

PELD組：患者健側臥位，腰下墊軟墊，C型臂X線機定位責任椎間隙，定位穿刺點，局麻后，用18G穿刺針穿刺至靶點位置(正位：椎弓根中點連線，側位：椎體后緣)，碘海醇與亞甲藍混合液行椎間盤造影，放入導絲，套管擴張后置入工作套管，椎間孔鏡直視下摘除染色的髓核，徹底減壓神經根，采用射頻消融技術修復破裂纖維環，最后確認出口神經根搏動正常、無壓迫，術后行MRI檢測確認手術效果。典型病例見圖1。

CCNL組：術前靜脈注射50%葡萄糖注射液和地塞米松磷酸鈉注射液，采用安全三角小關節外緣入路穿刺至椎間孔外側，影像學證實穿刺針位于目標椎間盤后緣，回抽無血，再稍向前進針，突破纖維環，影像證實針尖正位片位于椎弓根內緣連線處，側位片位于椎間隙后緣，注射碘海醇0.5～0.6 mL造影，突出物內緩慢注射膠原酶溶液150～180 U/0.5～0.6 mL，拔除穿刺針。

對于術后存在NP的患者，臨床給予塞來昔布(江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20133220)與普瑞巴林(重慶賽維藥業有限公司，國藥準字H20130065)口服治療，塞來昔布200 mg/次，2次/d；普瑞巴林前1～10 d給予150 mg/次、3次/d，后續改劑量為75 mg/次、3次/d，干預2周。

1.3 觀察指標

術前和術后7 d、1個月、6個月時，評估患者的疼痛VAS評分和腰部Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index ,ODI)。采用DN4量表評估患者的NP得分，包括疼痛特點、感覺異常、體格檢查等3個維度10個條目，≥4分診斷為NP[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數資料采用率或百分比表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術前NP發生率差異無統計學意義(P>0.05)；PELD組術后7 d、術后1個月時NP發生率低于CCNL組，差異有統計學意義(P<0.05)；PELD組術后3個月、術后6個月時NP發生率低于CCNL組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

兩組患者術前VAS評分和ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d、1個月、3個月、6個月時VAS評分和ODI指數均顯著低于術前，組內差異均有統計學意義(P<0.05)；PELD組術后7 d、1個月、3個月時的VAS評分和ODI指數顯著低于CCNL組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后6個月時的VAS評分和ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2-3。

表1 兩組患者不同時間NP發生率比較[n(%)]

表2 兩組患者不同時間VAS評分比較

表3 兩組患者不同時間的ODI指數比較

3 討論

NP是復雜的慢性疼痛綜合征，常伴有組織損傷、炎癥或神經系統損傷，部分患者在腰椎手術后仍然持續NP。研究[5]顯示，FEFLDH慢性壓迫或術中對神經根的過度牽引，可能是引發NP的重要臨床病因。也有學者[6]認為，周圍神經損傷引起的慢性NP是FEFLDH重要的臨床問題，部分患者可能持續終生。

FEFLDH的發病率近年來持續上升，其根性癥狀嚴重、發病年齡高于普通腰椎間盤突出癥患者，易漏診，最常用的治療方法為手術[7]。PELD經安全三角入路在脊柱內鏡下直接摘除壓迫神經根的突出物，松解減壓神經根，從而緩解椎間盤突出導致的下肢根性疼痛[8]，用于治療FEFLDH患者，可在不破壞脊柱穩定性的情況下取得良好療效[9]，優良率可達92%左右[10]。但有研究顯示，PELD手術過程中操作或雙極燒灼的使用，可能導致神經傳導中斷，這種損傷可能導致NP發生[11]。本研究中，觀察組和對照組均有超過50%的患者存在NP，考慮背根神經節附近存在長時間壓迫相關。術前神經壓迫、術中切除和靠近背根神經節、硬膜膜或神經根的凝血等，均是NP發生的潛在風險因素。本研究患者手術前后的NP變化與之相似。

膠原酶是人工合成的膠原蛋白溶解酶，可在生理條件下分解膠原蛋白，對肌肉組織細胞膜和神經不存在損傷或溶解作用，髓核和纖維環中膠原蛋白成分被膠原酶溶解后可被自身組織吸收，從而解除對脊髓和神經根的壓迫[12]。研究顯示，膠原酶溶解髓核是一個漸進的過程，其作用時間約為18～24 h，髓核溶解物的吸收需2周，其對神經根壓迫的緩解程度是逐漸減輕，至3個月才能達到有效作用[13]。本研究中，PELD組和CCNL組患者術后患者VAS和ODI均顯著降低，6個月時兩組患者VAS和ODI均無明顯差異，但術后1周、1個月、3個月時PELD組VAS和ODI低于CCNL組，結果提示PELD和CCNL治療FEFLDH均可取得良好效果，但PELD在短期內緩解疼痛和腰部功能障礙方面優于CCNL，該結果與有關研究一致[14]。本研究顯示，PELD和CCNL在術后3個月、6個月時的NP發生率差異均無統計學意義，但PELD組患者術后1周和1個月時NP發生率低于CCNL組，結果提示，PELD在短期緩解NP方面優于CCNL。

本研究PELD組患者術后7 d時的NP發生率明顯緩解，說明只要掌握手術技巧和提高手術熟練度，PELD可快速緩解患者的NP。在本研究中，筆者的體會是：①PELD術中疼痛干擾手術醫生術中操作，進而延長手術時間，甚至導致術后遺留神經痛或感覺異常表現。因此，在椎間孔周圍注射更多的局麻藥物可減輕術中疼痛，使手術順利實施，對降低術后手術源性NP有利。②FEFLDH突出物離背根神經節較近，其位置與神經根的高敏反應相關，術中操作應注意工作套管避免擠壓神經根和射頻電凝意外熱凝等影響神經根的敏感性。