全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用研究

摘 要：醫(yī)保檔案作為醫(yī)保全流程的全面、真實的記錄和反映，對保障參保人員切身利益，推動醫(yī)保政策的科學(xué)制定、修訂完善等具有積極的現(xiàn)實價值。本文分析了全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用的現(xiàn)狀、問題，有針對性地提出了解決之策，對發(fā)揮醫(yī)保檔案在全民醫(yī)保中的應(yīng)有價值具有積極現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保;醫(yī)保檔案;檔案開發(fā)與利用

概述

2020年6月，國家醫(yī)保局公布《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。其中數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國基本醫(yī)保達到了13.5億人，參保率始終保持在95%以上，基本實現(xiàn)了“覆蓋全民”的預(yù)期目標(biāo)。隨之也產(chǎn)生了大量醫(yī)保檔案，主要包括醫(yī)保管理人員收集的檔案資料、醫(yī)療機構(gòu)保管的醫(yī)保診療憑據(jù)、社保機構(gòu)保存的醫(yī)保人員資料，以及享受醫(yī)保留存的診療記錄及憑據(jù)等。作為醫(yī)保全流程的全面、真實記錄和反映，開發(fā)醫(yī)保檔案價值，對保障參保人員切身利益，推動醫(yī)保政策的科學(xué)制定、修訂完善等具有積極的現(xiàn)實價值。

1 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用趨勢

全民醫(yī)保政策的落實，不僅有效保障了群眾基本醫(yī)療需求，也極大地推動了醫(yī)保檔案開發(fā)與利用的發(fā)展趨勢，使傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案開發(fā)與利用逐漸朝著重數(shù)據(jù)開發(fā)、重利用服務(wù)及重需求推動轉(zhuǎn)變，形成全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用的發(fā)展趨勢和潮流。

1.1 重保管向重數(shù)據(jù)開發(fā)轉(zhuǎn)變

一直以來，廣大醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等都十分重視醫(yī)保檔案資料的保管，但重管輕用的現(xiàn)象較為突出。全民醫(yī)保政策的實施，以及現(xiàn)代大數(shù)據(jù)信息技術(shù)的應(yīng)用，深刻地改變著醫(yī)保檔案管理的發(fā)展方向，從傳統(tǒng)的重保管逐步向重檔案數(shù)據(jù)信息開發(fā)利用轉(zhuǎn)變[1 ]。醫(yī)保檔案中包含著大量的就診信息、醫(yī)療資源配置信息、患者信息。此外，醫(yī)保業(yè)務(wù)、醫(yī)療單位等業(yè)務(wù)管理也從傳統(tǒng)的線下向線上轉(zhuǎn)移。為此，挖掘醫(yī)保檔案內(nèi)在價值及其相互間的關(guān)聯(lián)性，從傳統(tǒng)的重保管向重數(shù)據(jù)開發(fā)轉(zhuǎn)變，成為適應(yīng)全民醫(yī)保的現(xiàn)實需要[2 ]。

1.2 重業(yè)務(wù)向重利用服務(wù)轉(zhuǎn)變

醫(yī)保涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)、患者個人信息等。基于醫(yī)保檔案安全保密的現(xiàn)實需要，存在不同程度的“封閉性”。但作為醫(yī)療保險待遇能否實現(xiàn)的唯一憑證——醫(yī)保檔案，在全民醫(yī)保發(fā)展的背景下，醫(yī)保檔案在保障全民公平、公正地享受醫(yī)保待遇中發(fā)揮著重要作用[3 ]。如，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的確立、是否納入醫(yī)保范圍的藥物等，都離不開醫(yī)保檔案的利用。尤其是在醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展的今天，醫(yī)保檔案多元化利用趨勢日益凸顯，注重醫(yī)保檔案信息資源的挖掘、分析，為醫(yī)保機構(gòu)、患者、醫(yī)療機構(gòu)等提供精準(zhǔn)服務(wù)，是醫(yī)保檔案越來越突出的功能和價值體現(xiàn)。

1.3 重技術(shù)向重需求推動轉(zhuǎn)變

長期以來，信息技術(shù)的應(yīng)用使醫(yī)保檔案的信息化、規(guī)范化、數(shù)字化得到了快速發(fā)展，也極大地提升了醫(yī)保檔案的管理水平——檔案水平的提升更多依賴的是技術(shù)的推動[4 ]。在全民醫(yī)保的大背景下，立足全民醫(yī)保的政策落實和醫(yī)保保障體系的完善的現(xiàn)實需求基礎(chǔ)，推動醫(yī)保檔案發(fā)展除了技術(shù)，越來越注重醫(yī)保檔案系統(tǒng)整合、流程優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)制定，以實現(xiàn)全國“一盤棋”——醫(yī)保檔案開發(fā)利用的現(xiàn)實需求成為推動醫(yī)保檔案發(fā)展的重要內(nèi)生動力。

2 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用現(xiàn)狀

與傳統(tǒng)醫(yī)保背景下檔案開發(fā)與利用不同的是，全民醫(yī)保背景下檔案開發(fā)與利用的廣度、深度及范圍更加廣泛、多元，但與之不相適應(yīng)的現(xiàn)實限制性局限依然存在，也是亟待解決的迫在眉睫的難題，主要表現(xiàn)為：

2.1 利用主體多元，限制較多

例如，從城鎮(zhèn)來看，醫(yī)保檔案覆蓋到機關(guān)、企事業(yè)單位等用人單位，以及社會團體;此外，還包括農(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)保[5 ]。醫(yī)保開發(fā)與利用的主體跨越區(qū)域大、年齡跨度大、知識層次多樣，檔案利用主體的知識結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、政策理解差異較大，這些都給醫(yī)保檔案開發(fā)與利用增加新問題。全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保業(yè)務(wù)覆蓋全體國民，醫(yī)保檔案也必然覆蓋到所有參保人員，但與之對應(yīng)，必須處理好醫(yī)保檔案的保密性、專屬性等限制性規(guī)定，需要處理好利用與安全保密之間的關(guān)系。

2.2 檔案內(nèi)容繁雜，缺乏整合

全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、患者，以及藥品供給單位等“醫(yī)、保、患、藥”各個方面。例如“醫(yī)”檔案，包括全國各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人診療過程中出具的病例認(rèn)定資料、資格認(rèn)定資料、醫(yī)療診療清單、診療結(jié)算清單，不僅信息資料龐雜，涵蓋的信息量也巨大。此外，還包括“保”“患”“藥”等方面的檔案。可見，全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案范圍廣、種類多、體量大，但從現(xiàn)實來看，醫(yī)保檔案信息管理缺乏有效整合，主要表現(xiàn)為醫(yī)保上下游部門之間、橫向相關(guān)職能部門之間缺乏暢通的信息共享，信息閉塞較為普遍，影響了醫(yī)保檔案開發(fā)與利用質(zhì)量和效率。

2.3 利用需求較多，手段單一

全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案的價值更加凸顯，不僅涉及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)，還包括患者及藥物供給等多方主體，醫(yī)保檔案涉及這四個利用主體，也是解決與用戶切身利益相關(guān)的重要憑據(jù)[6 ]。但在當(dāng)前以保管為主的管理模式下，醫(yī)保檔案成為患者個人隱私，無法查閱，“醫(yī)保中心檔案管理——直接用戶——第三方用戶”這一單向檔案信息傳遞模式，影響了醫(yī)保檔案價值及其作用的發(fā)揮。且，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)化、信息化程度較低，利用手段單一，影響了檔案利用的積極性和主動性。

3 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用對策

全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用既要注重破解制約醫(yī)保檔案內(nèi)容不夠系統(tǒng)、價值不夠彰顯，以及手段不夠豐富的問題，也要立足醫(yī)保部門檔案管理工作實際，更多注重從體制機制等方面強化，不斷健全全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用體制機制。

3.1 整合：促進醫(yī)保檔案資源管理系統(tǒng)化

正如前文所述，醫(yī)保檔案涉及的范圍廣，內(nèi)容繁雜，但缺乏系統(tǒng)化，迫切需要將各方主體形成的醫(yī)保檔案資源進行必要的整合，并將其形成具有內(nèi)在聯(lián)系的系統(tǒng)化信息資源。為此，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)發(fā)揮牽頭抓總職責(zé)，做好醫(yī)療機構(gòu)、患者和醫(yī)藥企業(yè)等涉及醫(yī)保方面的檔案資源的收集、整合。根據(jù)全民醫(yī)保的實際需要，建立新時期醫(yī)保檔案的立卷歸檔制度、開發(fā)利用制度，明確醫(yī)保檔案歸檔范圍、責(zé)任主體、歸檔時限，以及醫(yī)保檔案開發(fā)與利用的具體要求，做好醫(yī)保檔案資料的保管、鑒定、統(tǒng)計以及編研開發(fā)利用，使醫(yī)保檔案更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，切實發(fā)揮醫(yī)保檔案在全民醫(yī)保政策落實中的作用。

3.2 重點：創(chuàng)新醫(yī)保檔案資源利用價值化

隨著大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，醫(yī)保檔案的開發(fā)與利用步入了快車道。為此，醫(yī)保部門應(yīng)本著檔案資料開發(fā)利用價值化的目標(biāo)和原則，不斷創(chuàng)新醫(yī)保檔案開發(fā)與利用模式和方法，為廣大不特定主體提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。為此，可結(jié)合醫(yī)保檔案實際，編纂科學(xué)合理的醫(yī)保檔案檢索工具，如醫(yī)保檔案全引目錄、醫(yī)保檔案案卷目錄等，并將目錄轉(zhuǎn)化為信息化模式，便于在線檢索、查詢。此外，醫(yī)保檔案借助醫(yī)保信息化平臺，以及各種新媒體載體，開通在線醫(yī)保檔案查詢、利用等即時服務(wù)功能，實現(xiàn)線上線下同步服務(wù)，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保檔案的現(xiàn)實應(yīng)用價值，助力全民醫(yī)保政策的落地生效。

3.3 平臺：推動醫(yī)保檔案資源利用協(xié)同化

全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保檔案開發(fā)與利用的頻率不斷增加，呈現(xiàn)出社會化發(fā)展趨勢。作為醫(yī)保檔案管理部門，要順應(yīng)時代發(fā)展和全民醫(yī)保的現(xiàn)實需要，了解廣大醫(yī)保檔案用戶的需要，積極搭建醫(yī)保檔案查詢利用平臺，滿足多方主體檔案查詢利用所需。一方面，要豐富醫(yī)保檔案查詢利用載體，提供文本、影像等;與智能終端設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)等結(jié)合起來，提供多元化服務(wù)產(chǎn)品。另一方面，要在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站開設(shè)檔案查詢利用專門的平臺，重點圍繞醫(yī)保檔案資料提供信息查詢、在線咨詢、問題解答等服務(wù)，實現(xiàn)與檔案查詢及利用者之間的交流互動，切實發(fā)揮醫(yī)保檔案在全民醫(yī)保中的應(yīng)有價值。

參考文獻：

[1]張艷娟.信息時代醫(yī)保檔案創(chuàng)新管理探析[J].檔案天地，2021（3）：56—57.

[2]高軍英.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案規(guī)范化管理研究[J].蘭臺內(nèi)外，2021（6）：66—67.

[3]曲莉.大數(shù)據(jù)技術(shù)環(huán)境下醫(yī)保檔案管理的思考[J].信息記錄材料，2021（2）：183—184.

[4]徐剛領(lǐng).“互聯(lián)網(wǎng)+”時代如何加強醫(yī)院醫(yī)保檔案管理工作[J].山東檔案，2020（2）：62—64.

[5]郭麗霞.醫(yī)院醫(yī)保檔案管理信息化存在的問題分析[J].科學(xué)與信息化，2020（1）：142—143.

[6]吳迪.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點[J].中國醫(yī)療器械信息，2019（8）：189—190.

作者簡介：王洪鵬，大專學(xué)歷，山東省菏澤市鄆城縣醫(yī)療保障局館員，研究方向：檔案管理。