牙列缺失傾斜種植設計

范震 劉月 王佐林

同濟大學附屬口腔醫院種植科，上海牙組織修復與再生工程技術研究中心，上海200072

傾斜植入技術（tilted implantation）是指當上、下頜可用骨高度不足時，為避讓上頜竇、下牙槽神經、鼻底等解剖結構，采取與水平面呈超過15°、小于45°角度植入種植體，最大限度地利用可用骨，避免大范圍骨增量的種植方法。

1977年，Br?nemark等[1]報道了在上頜骨嚴重萎縮情況下，使用種植體傾斜植入技術替代外置法塊狀骨植骨術完成種植體支持固定修復的病例。1999年，Mattsson等[2]為15位上頜后牙區重度骨吸收患者于頜骨前部植入4～6顆直或斜行的種植體，以避免骨增量手術。2000年，Krekmanov等[3]研究表明，后牙區斜行種植體支持固定修復體，增加了A-P距及減小了懸臂梁長度，可以獲得更好的穩定性。2002年，Fortin等[4]嘗試為上頜骨萎縮的患者設計種植體支持固定修復方案時，提出了斜形植入種植體的技術。2003年，Maló等[5]提出“Allon-4”種植修復技術，繼而諸多學者對傾斜種植體的角度、分布、長度、懸臂梁等各項參數進行了分析。Toljanic等[6]、Del Fabbro等[7]研究表明，傾斜植入的種植體與直行的種植體具有相同的邊緣骨組織穩定性。臨床應用表明，傾斜種植技術可減小患者的手術創傷。連續缺牙如種植體的初期穩定性超過35 N·cm，可行即刻修復，縮短患者的治療周期[7-8]。本文將對牙列缺失患者應用傾斜種植技術的適用范圍、設計要素、設計方案及并發癥作以闡述。

1 牙列缺失傾斜種植的適用范圍

牙列缺失患者傾斜種植時，應滿足以下條件：1）患者口腔無嚴重副功能運動，開口度≥40 mm；2）上頜前部可用骨高度≥10 mm，可用骨寬度≥5 mm；下頜前部可用骨高度≥8 mm，可用骨寬度≥5 mm；3）上下頜種植體長度應≥10 mm，直徑應≥4 mm；4）斜形植入的種植體，其長軸與水平面間角度一般≥15°且≤45°；5）最末端種植體一般位于第一磨牙、第一前磨牙或第二前磨牙，翼上頜區種植體位于上頜結節及翼板區，顴種植時種植體尖端位于顴骨內；6）種植體傾斜角度大于30°時，上部修復體須使用整體支架修復。

2 牙列缺失傾斜種植的設計要素

傾斜植入的目的是為了避開重要解剖結構，減少手術創傷，最大限度利用余留骨組織，種植體植入位點需圍繞下牙槽神經管、上頜竇、鼻底等解剖結構設計，并考慮下述因素。

2.1 頜間距離

缺牙垂直空間需要容納復合基臺、金屬支架及上部冠修復體，一般單頜需要11～15 mm的垂直空間。當骨緣至最終修復體距離為11 mm時，可選擇僅有牙冠形態的固定橋修復；距離為12～14 mm時，修復體頸部需要牙根色瓷或牙齦瓷；距離大于15 mm時，可以采取整體鈦或氧化鋯支架支持的跨牙弓整體橋修復，頸部采用牙齦瓷或牙齦色樹脂恢復牙冠部分高度。為保證修復體厚度及強度，必要時可以采用超聲骨刀或骨修整鉆，于術中修整牙槽嵴，增加頜間距離，并使各個種植體頸部平臺位于同一高度平面，以更均勻分散咬合力。

2.2 A-P距

A-P距是指最近中種植體中心點至兩側遠端種植體后緣連線之間的垂直距離。最遠中種植體越向后方，最近中種植體越向前方，則A-P距越大。同樣骨量條件下，A-P距受牙弓形態的影響。尖圓形牙弓A-P距大于方圓形牙弓，卵圓形牙弓位于兩者之間。設計時還需考慮修復支架的強度，避免過長的橋體造成支架受力時形變。

2.3 種植體傾斜角度

傾斜植入的種植體需要用復合基臺來糾正種植體的角度。種植體初期穩定性大于35 N·cm，可選擇術中放置基臺。若初期穩定性不足，可放置愈合帽埋入愈合，二期手術時置入復合基臺。傾斜植入的種植體復合角度基臺一般有17°及30°可選擇，不同種植系統略有差異。直行種植體如受余留骨方向限制而唇傾明顯，也應采用角度基臺糾正頰舌方向的角度，使所有種植體角度偏差盡量控制于15°之內。

有關種植體傾斜角度對種植治療影響的研究尚有爭議。Chrcanovic等[9]關于傾斜角度對種植療效影響的研究，比較了傾斜種植與軸向種植固定修復牙列缺損的生存率及邊緣骨吸收情況，結果表明種植角度對種植修復的生存率及邊緣骨吸收無影響。Malchiodi等[10]研究了種植固定修復牙列缺失時傾斜種植體傾斜角度（平面的垂直線與種植體的夾角）對種植體周骨吸收和種植成功率的影響，結果顯示傾斜角度＞45°和≤45°兩者之間種植體周骨吸收和種植成功率無統計學差異。傾斜的種植體可以縮短懸臂梁長度，增加重度牙槽骨吸收患者即刻負重的可能性。而Apaza Alccayhuaman等[11]系統性評價了傾斜種植與軸向種植修復牙列缺損及牙列缺失3年以上的生物并發癥等情況，表明傾斜種植體的傾斜角度與邊緣骨吸收有顯著相關性，傾斜角度每增加10°，邊緣骨吸收會增加0.6 mm。Marcello等[8]對47名患者斜行植入115枚種植體（植入角度均大于10°）1年后的周圍骨組織高度變化進行了檢測，結果表明，斜行植入組近遠中骨高度均下降，當角度增大時，遠中骨吸收更加明顯，提醒設計時應當注意種植體應避免過大的傾斜角度。

2.4 懸臂

最遠中種植體穿出位點后方修復體的長度，即為懸臂的長度。懸臂上施加的咬合力會向前方種植體，尤其是最遠中種植體施加較大的杠桿力，因此應盡量縮短懸臂（上頜骨因密度較低懸臂應≤10 mm，下頜懸臂應≤15 mm）以減少修復體折斷和種植體邊緣骨吸收。懸臂應減徑、降低牙尖高度，或采取其他減小咬合面積及側向力的措施。傾斜植入的種植體需要采用復合基臺調整修復體就位方向。根尖向近中傾斜的種植體，調整角度后螺絲穿出位置會向近中端移動，而非種植體長軸所在的牙位，導致懸臂比預期更長，此時需要注意遠中懸臂的長度。

Kumari等[12]的三維有限元分析研究認為，應綜合考慮傾斜種植體的植入角度、植入部位的骨質情況以及懸臂的長度。他們比較了All-on-4設計中，3種傾斜角度植入的種植體（角度分別為30°、40°、45°），以及懸臂梁分別為4、8、12和16 mm時種植體周圍的應力分布情況。研究結果表明，最大應力值始終位于遠中種植體的頸部。當遠中種植體角度為30°時，如為Lekholm和Zarb教授骨密度分類中的D3類骨時，懸臂最大長度為16 mm，如為D4類骨時，最大懸臂長度為8 mm；當遠中種植體角度為40°時，如為D3類骨時，最大懸臂長度為16 mm，如為D4類時則不建議設計懸臂；當遠中種植體角度達到45°時，D3類骨允許的最大懸臂長度為12 mm，D4類骨不建議設計懸臂。3種不同傾斜角度植入的種植體中，45°植入時種植體-骨界面的應力值最高。該研究提示，斜行植入的種植體角度不宜過大。尤其當骨質條件不佳時，隨著植入角度的增加，應減小懸臂的長度或不設計懸臂。

2.5 患者開口度

手術方案確定前，應檢查測量患者最大開口度。通常種植手機機頭高約14 mm，鉆針工作端16～24 mm，壓板套管高1～3 mm，手術導板6～9 mm。如采用導板引導手術，在種植位點需要37～50 mm的頜間高度（圖1）。患者開口度不足會導致種植手機無法就位，此時可以采用短的鉆針預備冠方種植窩，再取下導板手動加深。

圖1 導板引導種植手術所需開口度示意圖Fig 1 Schematic diagram of the required mouth opening during dental implantation surgery with template

3 不同骨質缺失情況下傾斜種植的設計方案

Jensen[13]將牙列缺失患者的骨質情況分為了4類，并給出了相應的All-on-4種植修復設計方案。結合常見骨質缺失情況，將牙列缺失患者傾斜種植的設計方式分為以下幾種。

3.1 上頜竇內壁近中根方有足夠的骨組織

上頜竇內壁近中根方有足夠的骨組織時，可以在雙側第一磨牙或第一磨牙近中缺牙部位放置2枚斜行種植體，種植體平行于上頜竇前壁，約以30°角度植入。種植體尖端可以放置于梨狀孔外側緣，此處骨質相對致密。2枚前牙種植體靠近尖牙位點。A-P距≥20 mm，種植體間距離跨度≥60 mm。

典型病例如下。

病例1，患者男性，58歲。影像學檢查示：余留牙牙槽骨吸收至根尖，上下頜后牙區牙槽骨高度不足。上頜磨牙區可用骨高度約2 mm，下頜磨牙區可用骨高度約7 mm（圖2）。

圖2 病例1基本情況Fig 2 Basic information of thefirst patient

治療方案：拔除余留牙，行數字化導板引導下的上下頜All-on-4種植修復。

治療過程如下。

1）術前準備：拔除余留牙，在導板設計軟件中設計種植體位置及角度（圖3）。15、12、22、25、35、32、42、45設計種植體（前牙區種植體直徑4.0 mm，長度10 mm；前磨牙區種植體直徑5.0 mm，長度11.5 mm）。3D打印技術制作數字化外科導板，利用原始模型和頜位關系制作咬合記 錄硅橡膠。術前試戴導板檢查固位及密合情況。

圖3 病例1種植手術方案設計Fig 3 Design of dental implantation of the first patient

2）種植手術：術前談話，簽署知情同意書，口服布洛芬止痛片，使用氯己定含漱液口內消毒3次。消毒鋪巾。必蘭浸潤麻醉，利用硅橡膠咬合記錄固定導板，制備固位釘孔道后戴入導板（圖4A）。導板引導下環切黏膜，逐級備洞、攻絲、成型，術中注意反復提拉以保證生理鹽水灌注，及時清除骨屑，防止過熱導致骨壞死。于設計位點植入種植體（圖4B、C）。32、35、42、45初期穩定性約35 N·cm，12、15、22、25初期穩定性約25 N·cm。調整復合基臺角度使種植體間有共同就位道。術后錐形束CT檢查見種植體軸向、深度、位置良好（圖4D）。

圖4 病例1種植手術及即刻修復過程Fig 4 Implantation surgery and immediate restoration of the first patient

3）即刻修復：下頜行固定即刻修復，上頜調改臨時全口義齒行活動修復。在口內連接取模桿，使用硅橡膠制取基臺水平開窗式印模（圖4E）。制作并戴入下頜臨時修復體，拍攝曲面體層片檢查修復體就位情況。調整咬合至雙側后牙有均勻咬合接觸，前伸、側方運動時無咬合干擾（圖4F）。

4）最終修復：下頜利用即刻修復時模型，制作連接轉移桿支架及個別托盤。口內將轉移桿與基臺連接，拍攝曲面體層片確認轉移桿完全就位。硅橡膠制取開窗式印模。記錄頜位關系，制作并試戴樹脂牙，拍攝曲面體層片確認修復體密合度、頜位關系及面部豐滿度等信息。調整咬合，正中頜位時后牙區有廣泛的尖窩接觸關系，前伸運動以前牙區誘導，側向運動以尖牙誘導（圖5）。制作鈦支架+氧化鋯冠的最終修復體，曲面體層片確認上部結構和基臺密合無間隙（圖6）。

圖5 病例1制作最終修復體Fig 5 Fabrication of final restoration of the first patient

圖6 病例1戴入最終修復體Fig 6 Insertion of final prothesis of the first patient

3.2 上頜竇氣化明顯，下方骨高度有限

上頜竇氣化明顯、下方骨高度有限時，可以在第二前磨牙位置放入2枚斜行種植體。近中2枚種植體位于尖牙與側切牙之間。A-P距≥15 mm，種植體間距離跨度在45～50 mm之間。

典型病例如下。

病例2，患者男性，43歲。影像學檢查余留牙骨吸收至根尖區，上頜竇前壁前移，鼻腭神經管寬大，前牙及前磨牙區可用骨高度8～9 mm，上頜第一磨牙區可用骨高度2～3 mm（圖7）。

治療方案：拔除口內可見的松動天然牙。第三磨牙位于骨內，且不影響種植修復，因此保留不處理。行上頜數字化導板引導下的M形All-on-4，下頜常規All-on-4種植修復后即刻修復。患者要求先行上頜修復。

治療過程如下。

1）術前準備：拔除口內可見的松動天然牙。放射導板制作步驟同病例1。規劃種植體位置為15、25位點設計直徑4.0 mm、長度10 mm近中傾斜植體，12、22位點植入直徑4.0 mm、長度10 mm遠中傾斜植體，盡量利用鼻腔底皮質骨。3D打印技術制作數字化外科導板（圖7）。

圖7 病例2術前情況及手術導板制作Fig 7 Conditions before surgery and fabrication of template of the second patient

2）種植手術：手術過程同病例1。根據設計方案植入種植體，種植體尖端錨定于鼻底骨皮質以增加初期穩定性。初期穩定性達到35 N·cm，放置復合基臺，檢查就位道。術后放射線檢查見種植體軸向、深度、位置分布良好（圖8）。

圖8 病例2種植手術Fig 8 Implant surgery of the second patient

3）即刻修復：取模制作個別托盤及蠟堤，制取終印模。進行頜位關系記錄，完成即刻修復義齒。戴入義齒，拍曲面體層片確認臨時修復體就位（圖9）。調整咬合。

圖9 病例2即刻修復過程Fig 9 Process of immediaterestoration of thesecond patient

4）最終修復。操作步驟同病例1（圖10）。

圖10 病例2制作及戴入最終修復體Fig 10 Fabrication and insertion of final prosthesis of the first patient

3.3 上頜竇氣化更加明顯，且更靠近近中

Tulasne[14]描述了將種植體放置在翼上頜區域的技術，利用該區域密質骨為長種植體提供更好的初期穩定性。翼上頜區種植避免了上頜竇底提升術和骨移植物的使用，縮短了愈合時間，并為上部修復體提供了后部支持，避免了懸臂橋架的使用，減少了機械并發癥的發生。由于種植體位于上頜骨后部區域，需要注意菌斑控制的問題。

翼上頜區位于上頜結節的后上內側，種植體需從上頜結節處傾斜進入，穿過腭骨椎突，最終到達蝶骨翼突上部的皮質骨。種植體應15～20 mm長，最短不少于13 mm。可以從上頜第一磨牙處與平面約呈45°進入，也可以從上頜第二或第三磨牙處與Frankfort平面（FH平面）約呈70°進入。

缺牙區前部可用骨高度約10 mm，無法植入長度更長的植體時，可以于前部植入2～4枚直行種植體，在翼上頜區域植入傾斜種植體，增加支持面積，防止種植體偏牙弓前部，導致懸臂過長的問題。

典型病例如下。

患者女性，36歲。上下頜牙列缺失。影像學檢查見上下頜牙槽骨吸收嚴重，上頜竇前壁前移，前牙及前磨牙區可用骨高度12 mm，上頜第一磨牙區可用骨高度2～3 mm（圖11）。

治療方案：行上頜數字化導板引導下的種植。前牙區為直行加斜行種植，翼上頜區為斜形種植。

治療過程如下。

1）術前準備：放射導板制作步驟同病例1。在導板設計軟件中規劃種植體位置與角度，11、21位點設計直徑3.3 mm、長度10 mm直行種植體；14、24位點設計直徑4.1 mm、長度10 mm近中傾斜種植體；17、27位點植入直徑4.1 mm、長度14 mm遠中傾斜種植體。盡量利用鼻腔底骨皮質及翼上頜區皮質。3D打印技術制作數字化外科導板。患者佩戴手術導板，拍攝錐形束CT，將佩戴導板的Dicom數據導入設計軟件中，逆向分析檢查種植體位置是否與設計一致。同時打印患者上頜骨模型，在體外模擬種植并檢查種植體方向位置（圖11）。

圖11 病例3設計及制作手術導板Fig 11 Design and fabrication of template of the third patient

2）種植手術：手術過程同病例1。于11、21、24、34、17，27植入6枚種植體，初期穩定性約25 N·cm。埋入式愈合。術后放射檢查見種植體軸向、深度及位置分布良好（圖12）。

圖12 病例3種植手術Fig 12 Process of dental implantation surgery of the third patient

4 傾斜種植的并發癥

4.1 重要解剖結構損傷

由于斜行種植體常貼近重要解剖結構走行，需要注意對種植方向的把控。翼上頜區域種植時，若放置得太偏頰側，則可能進入顳下窩；若放置得太偏近中，則可能進入鼻咽或蝶竇。種植體長度較長時，需避免種植體尖端發生過大角度偏差損傷重要結構。

4.2 種植體周圍黏膜炎及周圍炎

斜行種植體常用于骨量差的患者，此類患者易缺少角化牙齦，尤其是下頜前牙舌側，口腔衛生和菌斑控制是個挑戰。Francetti等[15]對85名即刻種植修復的患者進行16.3～112個月的研究，發現衛生相關的生物學并發癥最常見（53.5%），其中30.2%的患者有種植體周圍黏膜炎，10.4%的患者有種植體周圍炎。如果患者進行嚴格的衛生管理，控制菌斑數量，則可以降低生物學并發癥的發生率。

4.3 機械并發癥

崩瓷、金屬支架斷裂是上部修復體較為常見的機械并發癥。懸臂長度、冠-種植體的冠根比、牙弓恢復長度、咬合空間等均與機械學并發癥有關。其中懸臂長度是斜行種植技術中研究最多的影響因素。當懸臂長度增加時，會導致前部修復體受到杠桿力增大，從而引起骨吸收、橋體折斷等并發癥。術前設計時檢查患者咬合空間情況，并進行相對應的修復體設計。咬合空間增大時，注意增加種植體數量及長度以減小冠根比例，減小或不設計懸臂，防止最末端種植體及橋體受力過大，避免機械并發癥。

與骨增量術相比，傾斜種植技術避免了上頜竇底提升等復雜手術以及可能帶來的并發癥，減小了手術創傷和術后反應，避免或縮短了懸臂梁，負重時力學分布更加合理。其展現出的諸多優勢使其在牙列缺失患者種植修復中應用越來越廣泛。隨著種植體的不斷改進、種植技術和材料的發展，對其手術方案設計、修復設計、數字化技術、相關材料學在治療中的應用及長期療效是未來研究關注的重點問題。

致謝：感謝許舒宇醫師在本文病例資料采集、文獻檢索等方面的工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。