種植修復里的數字追問——從經驗類比到數字引導

于海洋

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，成都610041

種植修復是當前牙缺失的熱門修復方式。為了獲得“長期、穩(wěn)定、有效”的種植修復效果，如何進行正確的種植位點設計和后續(xù)精準實施是臨床上的首要問題。長期以來，種植手術大多由精度較低的自由手完成，位點的選擇更多的是依靠術者長期累積的經驗，這種經驗類比邏輯引導下的種植位點選擇，往往由于術者經驗水平的高低和偶然誤差而發(fā)生各種偏差，繼而引發(fā)位點不正確相關的并發(fā)癥[1-3]。隨著數字化技術的發(fā)展，種植外科導板、實時手術導航等引導技術的運用，已經將口腔種植手術的精度提高到了1 mm[4-6]，有效地減少了不少因位點偏差而產生并發(fā)癥的風險。但即便是所謂的全程數字化種植流程中，依然無法不使用經驗主導的實體技術來消除各數字化步驟之間的誤差。因此，從嚴格意義上講，目前的全程數字化種植修復暫時還不成立。另外，種植修復中已有不少數值要求，其無論與硬組織形貌真實數值相差多少，大多只是基于X線片的間接測量結果。而更真實的如頜骨的直接測量，從測量四要素——測量對象、測量方法、計量單位、測量準確度度等分析看，難以實施并獲得全部要素，也無實時核查檢驗的共識方案，因此已有數值要求真?zhèn)坞y辨[7]。

16S rDNA序列測定：利用膠回收試劑盒進行PCR擴增產物的純化；純化產物的測序工作由上海生工生物有限公司完成。

為此，本文從正確種植位點的內涵和分析設計出發(fā)，分析梳理已有種植位點數值要求的測量學要素缺陷問題，推出全新的臨床實測和核查方法以及依賴數字的臨床方案；并進一步分析數字化種植各步驟精度和可能產生的誤差，探討以經驗類比為邏輯基礎的當前主流種植修復技術基礎，無法有效支撐全程數字化種植修復的原委，并提出依賴數字的臨床修復技術才是當今的瓶頸、未來研發(fā)的重點，為發(fā)展數字化種植修復提供了新的認知，旨在促進對數字化種植精密邏輯學科基礎的思考與建構，推動引導式口腔種植修復學的不斷發(fā)展。

但郭書鳳沒有“望天收”，更沒有自暴自棄、只想著伸手向政府要救濟，她想家里那幾塊被閑置的山坡地，是不是有文章可以做做呢？

1 正確種植位點的內涵與設計

1.1 正確種植位點的內涵

1995年Garber[8]提出了“修復導向下種植”的前牙區(qū)美學種植病例流程。基于數字微笑設計（digital smile design，DSD）模擬、目標修復體空間[9]及功能設計等修復理念，再結合患者頜骨的解剖生理和所用牙種植體的特點，醫(yī)生將種植體植入缺牙間隙特定的位置，進而成功修復缺失牙，已經是當前種植修復設計和臨床實施的標準流程。而這類依據上述流程所尋找和設計的種植位點，即為正確種植位點。

多步驟的種植與修復操作，步步都有誤差，但未步步清零，累積后的誤差體現在何處？全程數字化種植的數字邏輯關系是否存在悖論？毫米級的手術誤差如何締造微米級精準的咬合？沒有人為徒手的誤差補償，全程數字化能順利實現嗎？

正確的種植位點是種植體植入的核心，可以使種植體周圍的軟、硬組織獲得最佳的支持和穩(wěn)定。種植體植入位置不良極易引起相關的并發(fā)癥。在前牙區(qū)，受斜坡狀牙槽嵴、拔牙窩形態(tài)以及較厚腭側骨壁的影響，種植體植入往往偏向唇側；在前磨牙區(qū)，受手指支點的影響，種植體頸部易向遠中傾斜；而在磨牙區(qū)，由于開口度的限制，種植鉆針很難直立，種植體頸部常向近中傾斜[10]。這些問題導致的種植體位置不良，往往會進一步引發(fā)種植體周圍炎、基臺折斷、牙齦退縮等生物學、機械以及美學并發(fā)癥[11-13]（圖1）。因此理解正確種植位點的概念內涵，掌握其分析設計方法，是種植修復取得良好臨床效果的基礎。

1.2 正確種植位點的設計

1.2.1 近遠中方向正確種植位點設計 牙種植體在缺牙間隙近遠中向的正確種植位點，主要通過控制種植體與鄰牙或相鄰植體之間的間距來實現。種植體正常的功能性負載之后，其頸部常常出現碟形骨吸收。碟形骨吸收以垂直向骨吸收為主，伴或不伴有水平向骨吸收。通常碟形骨吸收垂直向深度為1.5～2.0 mm，水平向寬度為1.0～1.5 mm[14]。因此，為避免碟形骨吸收波及鄰牙或相鄰種植體，進而導致種植體頸部暴露或產生進一步的種植體周病損，種植體邊緣與鄰牙牙根之間的正確間距應該≥1.5 mm，兩顆種植體之間正確的近遠中間距應該≥3.0 mm[14]。行修復導向下的種植體位點設計時，還需要考慮后續(xù)上部修復體的近遠中空間需求，即臨床牙冠寬度，近遠中向缺隙兩側鄰牙外形高點之間的水平間距，即目標修復體的最大冠寬度。這項數值要求通常與正常人牙齒形態(tài)相同，需要在術前位點設計或后續(xù)個性化基臺設計時充分考慮。

1.2.2 頰舌方向正確種植位點設計 牙種植體在牙槽骨上頰舌方向的正確種植位點，主要由咬合以及種植位點骨量決定。當在前牙美學區(qū)植入時，一定注意控制植入軸向，推薦選擇使種植體從原正常排列的天然牙舌隆突位置穿出的軸向位置。另外，種植體唇側骨壁厚度應該≥2.0 mm，否則存在唇側牙槽嵴吸收和牙齦退縮的風險[15]。在后牙區(qū)種植時，建議植入的種植體從中央溝位置穿出。同時，要注意保證種植體頰側和舌（腭）側骨壁的厚度至少為2 mm，才能確保后期軟硬組織的穩(wěn)定性[16]。若種植體頰舌方向上的骨壁厚度不足，則需使用骨增量手術來獲得足夠的輪廓外形。

2.2.2 數字化咬合獲取的精度 以往的研究表明，天然牙、全口義齒和種植橋在咬合感知上具有差別，天然牙在20μm左右[49]，種植橋在50μm左右[50]，而全口義齒在100μm左右[50]；另外，Babu等[51]指出15μm的厚度即可引起咬合干擾。

滄海桑田，萬古如斯。漢水，不僅是一條綠色生態(tài)之河、商旅黃金之河、文化大河、歷史大河和魅力大河，更是華夏文明的重要發(fā)源地和中華民族的母親河。

正確種植位點設計包含了近遠中向、頰舌向及種植深度方向的空間位置設計，是獲得“長期、穩(wěn)定、有效”的種植修復臨床效果的空間位置保證，也是數字化種植方案設計的基礎。醫(yī)者唯有作出正確的設計，用正確的數值來設計規(guī)劃方案，后續(xù)的數字化種植步驟才有可靠的依據，才有真實可靠的“數字化”。關于正確種植位點的位置設計的數值要求見表1～3。

表1 種植位點近遠中向位置設計的數值要求Tab 1 Numerical requirements for the mesiodistal position of the implant

表2 種植位點頰舌向位置設計的數值要求Tab 2 Numerical requirements for the buccolingual position of the implant

表3 種植位點深度位置設計的數值要求Tab 3 Numerical requirements for the apicocoronal position of the implant

2 數字化種植修復里各步驟精度比較

數字化種植修復步驟越多、每一步的誤差越大，累積誤差就越大，到最后就越不容易通洽，最終失代償的概率就越高。因此，減少步驟，并對誤差進行“步步控制，步步補償”，才能獲得長期、穩(wěn)定、有效的種植修復效果（圖2）。而依賴數字的修復學科基礎的形成，才是未來數字化種植修復成熟的基礎。

2.1 數字化種植手術的精度

討論 血淀粉酶增高原因有很多，常見于胰腺疾病、膽道疾病、消化性潰瘍穿孔、闌尾炎、腹膜炎、腎功能不全和腮腺疾病[1]。少數肺癌及乳腺癌等也可見血淀粉酶增高[2]。文獻曾報道過漿液性卵巢癌、卵巢黏液瘤、卵巢表皮乳頭狀癌、卵巢內膜樣癌可致血淀粉酶升高[3-5]。但卵巢癌所致淀粉酶升高病例較為少見。血清中的淀粉酶主要來自胰腺和唾液腺，由胰型和唾液型兩種同工酶組成。唾液型淀粉酶可以在腫瘤組織中表達，卵巢癌表達唾液型淀粉酶同工酶[6]，因此血淀粉酶明顯增高。

2.2.3 數字化頜位關系獲取的精度 僅有咬合關系不能在架上再現口內的下頜運動，還需要結合頜位關系。頜位關系的制取有直接法和間接法兩種，直接法僅通過數字化技術轉移，不借助實體架。Solaberrieta等[54]的研究指出兩種方法之間存在0.752 mm的平均偏差。úry等[55]的研究指出間接法的平均正確度為0.55 mm±0.31 mm，最大差異為1.02 mm，相比之下，使用間接法獲取數字化頜位關系更加準確。但需要注意的是，Maveli等[56]指出間接法中面弓不能準確轉移上頜咬合平面在矢狀面和冠狀面的位置，因此臨床醫(yī)生應注意不同面弓系統(tǒng)的轉移結果與口內的差異，并進行相應調整補償。

模型掃描即口外掃描系統(tǒng)，工作原理為三角測量的結構光掃描技術。掃描時需要將模型固定在掃描臺上，一次掃描獲得的掃描面大于口內掃描，因而有更好的掃描拼接能力。相比于口內掃描，模型掃描常常具有更高的精度。根據各模型掃描儀的官網信息可知，InEOSX5掃描儀的理論掃描精度為2.1μm、3Shape E4和Ceramill MAP600為4μm，D2000、Planscan Lab以及AutoScan-DS-300均為5μm，E3為7μm。因此，模型掃描的理論精度在10μm以內。但文獻研究得到的實際精度與理論精度還是存在或多或少的偏差，Emir等[24]研究了不同口外掃描系統(tǒng)對全牙列模型的掃描精度，得出InEOS X5實際精度為26.1μm，3Shape D2000實際精度為17.4μm；González de Villaumbrosia等[25]的研究指出，理論精度為10μm的ZENO Scan模型掃描儀實際精度為37.5μm。

對于口內掃描與模型掃描獲取全牙列數據的精度差異，文獻研究未能形成統(tǒng)一結論。Flügge等[26]的研究指出，模型掃描儀多次掃描結果之間的一致性高于口內掃描，表明模型掃描儀具有更高的精確度。Ender等[27]的研究也證實了這一觀點，但需要注意的是，對于藻酸鹽印模材料翻制的石膏模型組，多次掃描結果之間的一致性較差，原因在于多次藻酸鹽印模和相應的模型之間存在較大偏差。Renne等[28]以工業(yè)級光學掃描儀獲得的掃描結果為參照對象，指出模型掃描儀的正確度高于口內掃描儀，但精確度稍低于一些口內掃描儀。由于模型掃描前需要先制取印模并灌注石膏模型，這些過程中的不當操作可能導致最終的模型發(fā)生變形。這種情況下，即使模型掃描準確，最終獲得的數據也不能真實地反映口內情況，并且二者之間的差異不能輕易地通過肉眼辨別。但有一點是清楚的：無論選擇口內掃描還是模型掃描，都應該嚴格按照規(guī)范完成每一步操作。

2.1.2 數據處理的精度 將DICOM數據導入種植設計軟件后，首先需要分割閾值重建頜骨。研究[19]表明，不同閾值下重建的頜骨也不相同。另外，操作人員的經驗也會影響分割閾值的選擇，從而影響頜骨的重建精度。Fourie等[29]的研究表明專業(yè)工程師能使用軟件重建更高精度的頜骨，其與標準對照組的偏差僅為普通醫(yī)師組的一半。

由于重建后的CBCT不包含軟組織及目標修復體信息，還需要在種植設計軟件中導入口內掃描或模型掃描數據，并與CBCT擬合。早期對CT與光學掃描模型擬合精度的研究集中在正頜領域，Nkenke等[30]的研究指出頜骨與模型之間的擬合偏差大于0.5 mm；Uechi等[31]采用放射阻射球作為頜骨和模型擬合的參考點，累積偏差不超過0.4 mm。種植領域的相關研究具體到不同的設備和設計軟件。Ritter等[32]使用Galileos Implant軟件對CBCT和口內掃描數據擬合后測量發(fā)現二者之間存在0.03～0.14 mm的平均偏差；Flügge等[33]在coDiagnostiX軟件中擬合并測量得出CBCT與口內掃描數據之間的平均偏差為0.54 mm；Jamjoom等[34]在BlueSky Plan軟件的擬合精度研究中指出，CBCT與口內掃描或模型掃描數據都可以達到較高的擬合精度（＜0.05 mm），但“雙掃描”數據之間擬合的偏差可達0.33 mm；Schnutenhaus等[35]的研究指出，CBCT與模型數據在種植規(guī)劃軟件中的平均擬合偏差為0.19 mm，當有金屬修復體存在時，擬合偏差可增加至0.22 mm，此時采用放射導板可在一定程度上降低擬合偏差。以上研究中采用的擬合方法各有不同，需要注意的是采用選點擬合的方法時，應選擇解剖特征點，并且位置應盡量分散。另外，擬合點對數也可能影響擬合結果。Jamjoom等[36]的體外研究指出擬合精度隨著擬合點對數的增加而增加，但Choi等[37]的研究指出隨著擬合點對數的增加，頜骨與模型之間的擬合偏差并沒有降低，采用三點擬合即可滿足臨床需求。

2.1.3 導板加工的精度 數字化導板的加工方式有3D打印和數控切削兩種，導板材料主要有樹脂和金屬兩種，目前使用最多的是3D打印樹脂導板。Kühl等[38]的研究指出3D打印樹脂導板與設計數據在套環(huán)頂端的平均偏差為0.22 mm，在套環(huán)底部的平均偏差為0.24 mm，軸向的平均偏差為1.5°，可能是套環(huán)位于游離端且未設置支撐桿導致的打印過程中的變形；Kim等[39]采用了簡化的種植導板為研究對象，指出種植導板的打印精度可達0.06 mm±0.05 mm，且采用不同的設備會影響打印精度；Chen等[40]的研究指出，樹脂導板的打印精度和可重復性優(yōu)于金屬導板，但相比之下，金屬導板具有更好的尺寸穩(wěn)定性。

2.1.4 鉆針動度 導板與鉆針、金屬套環(huán)等器械之間常存在一定間隙，以保證器械和冷卻水的順利進入，但間隙的存在又會降低導板對鉆針的約束力，因此鉆針在導板中也會存在一定動度。van Assche等[5]的研究指出鉆針動度與預備深度和套環(huán)偏移成正比，與壓板厚度成反比；Koop等[41]在此基礎上增加了壓板類型、壓板內徑和套環(huán)高度三個變量，指出鉆針在內徑較小的手持式壓板中更穩(wěn)定，且隨著套環(huán)自身高度的增加，鉆針更加穩(wěn)定。Apostolakis等[6]構建的模型再次證明了這一觀點。不使用金屬套環(huán)時，鉆針在導板中的動度更小，原因可能為個性化的設計減小了鉆針與導板之間的間隙。Oh等[42]研究指出導管半封閉且為傾斜植入設計時，鉆針的角度偏差可達11.2°。

2.2 數字化上部修復的精度

2.2.1 數字化模型獲取的精度 對于單牙位而言，Serag等[43]研究指出，傳統(tǒng)印模技術和數字化印模技術并無太大的差異，偏差為60～100μm，屬于臨床可接受范圍。對于多牙位而言，Gedrimiene等[44]的研究指出口內掃描與傳統(tǒng)印模無明顯差別，但口內掃描更容易出現掃描桿匹配偏差的情況。另外需要注意的是，Kim等[45]的研究表明隨著掃描距離的增加，掃描誤差也隨之增大，可能出現50～600μm的偏差。對于全頜種植而言，體外研究[46]證明口內掃描技術比傳統(tǒng)印模技術更準確；但Kim等[47]的體外研究結論與此相反，指出口內掃描更容易出現角度偏差；Wulfman等[48]則通過系統(tǒng)性分析得出口內掃描的精度可以滿足臨床要求。

1.2.3 深度方向正確種植位點設計 正確選擇種植體的植入深度同樣十分重要，植入過深會引起軟硬組織吸收，植入過淺則不能達到穿齦輪廓過渡所需的足夠高度。當骨水平種植體頸部平臺稍位于牙槽嵴頂下時，既可為上部修復體的理想穿齦輪廓提供充分的支撐空間，又可在輕度唇側牙槽嵴吸收和植體周齦緣退縮時，防止種植體頸部金屬外露。在無明顯牙周組織喪失的理想狀況下，建議將前牙區(qū)的種植體平臺置于鄰牙釉牙骨質界（cementoenamel junction，CEJ）根方3～4 mm，后牙區(qū)的種植體平臺置于鄰牙CEJ根方1.5～3 mm，這樣可獲得良好的美學和生物學效果[17]。此外，術者須具備完備的組織學和解剖學基礎知識，在進行種植位點設計時，應充分考慮避讓和保護重要的解剖結構如上頜竇和下齒槽神經管等，嚴控解剖類手術風險。

目前借助數字化技術直接獲取咬合關系的精度尚不能達到上述要求。Solaberrieta等[52]分析測量了3種不同軟件獲得的數字化咬合關系的精度，指出誤差為69μm±11μm；Wong等[53]研究指出不同口內掃描設備獲取數字化咬合記錄的精度有所差異，最小偏差接近30μm，最大偏差接近600μm，提示臨床對于口內掃描設備的選擇極其重要，也預示著最終修復體一次就想獲得足夠的咬合精度是困難的，徒手調不可避免。如何一次性獲得高精度咬合是今后的研發(fā)重點和突破難點。

2.1.1 數據獲取的精度 數字化種植常常需要在術前利用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）采集頜骨和余留牙等硬組織結構的空間位置信息，并導出醫(yī)學數字化圖像和交流（digital imaging and communications in medicine，DICOM）格式數據。現代CBCT設備精度所能達到的平均值大約為0.15 mm[18]。當使用CBCT的二維截面進行術前測量分析時，應在模擬植入位置與相鄰解剖結構之間規(guī)劃足夠的安全距離；當采用CBCT重建后的三維頜骨數據來進行數字化種植導板設計時，還應考慮不同參數包括視野大小、拍攝層厚、體素值等對CBCT重建精度的影響。其中，體素值代表CBCT的空間分辨率，體素值越小，CBCT的空間分辨率越高，細節(jié)展現能力就越好。Ye等[19]研究了不同體素值及分割閾值對CBCT重建精度的影響，以光學掃描模型為參考對象，指出在相同的分割閾值條件下，體素值為0.2 mm時的頜骨重建精度高于體素值為0.4 mm時的頜骨重建精度。雖然國際口腔種植學會（International Team for Implantology，ITI）認為減少體素值并不會增加CBCT線性測量的準確性，但較小的體素值有利于獲得更高的頜骨重建精度，從而有利于模型與頜骨數據之間的精準擬合。另外，在采集頜骨數據的過程中，運動偽影、高密度充填材料或金屬修復體導致的放射偽影會對成像質量產生不利影響。因此，拍攝CBCT之前應對此類情況做初步判斷并采取措施規(guī)避可能產生的誤差。

CBCT重建后的頜骨還不能直接用于導板的設計，需要通過口內掃描或模型掃描來獲取患者的牙列及軟組織的表面結構信息，來補充導板設計時需要的所有結構位置信息。口內掃描采用非接觸式光學技術，工作原理主要有三角測量、共聚焦顯微、主動波陣面采樣、光學相干層析成像等多種技術，現售的口內掃描設備常常采用多種技術的組合，以達到更好的掃描效果。文獻研究[20-22]表明，不同設備的精度存在差異，甚至相同設備的精度在不同研究中也表現出較大的波動范圍，3Shape Trios的掃描精度范圍為19～78.4μm，iTero為23～57.4μm，3M True Definition為21.8～59.7μm，Planmeca Emerald為56.5～90.1μm，CEREC Omnicam為13.8～118.2μm，Carestream CS3600為26.7～154.2μm。另外，對于相同設備而言，掃描牙弓的范圍也會影響其精度[23]。綜合得出不同設備的報道結果，當前的口內掃描精度基本在100μm以內。

2.2.4 數字化咬合設計的精度 基于數字化頜位關系、靜態(tài)和動態(tài)咬合關系設計修復體，需要借助修復軟件中的虛擬架功能來實現。Hsu等[57]的研究指出虛擬禾架上的動態(tài)運動與實體架之間無明顯差異，最大偏差不超過100μm。其他相關研究不多，但100μm相對實際咬合精度需求偏大。

2.2.5 數字化制作的精度 種植上部修復體的數字化制作方式包括數控切削和3D打印兩種。對于數控切削而言，Bosch等[58]指出五軸切削得到的表面正確度可達到40μm左右，高于四軸切削；Kirsch等[59]的研究同樣表明，五軸切削得到的修復體與設計數據的一致性更高，其在組織面和咬合面的偏差不超過30μm。除與設計文件之間的一致性外，切削修復體還應在基臺上實現良好的就位。de Fran?a等[60]的研究指出，切削鈷鉻合金橋架具有更高的精度，垂直向的偏差僅有1.2μm±2.2μm，切削氧化鋯橋架垂直向的偏差為5.9μm±3.6μm，均優(yōu)于傳統(tǒng)鑄造橋架。而3D打印技術受限于材料，很少直接用于最終修復體的制作，常用于臨時修復體和橋架及相關蠟型的制作。Lin等[61]的研究指出，3D打印樹脂修復體與設計文件之間存在50μm左右的偏差，可滿足臨時修復的需求；Revilla-León等[62]的研究指出，利用選擇性激光熔融（selective laser melting，SLM）和選擇性電子束熔融（selective electron beam melting，SEBM）技術打印的全頜種植橋架與設計文件之間、與模型之間均存在60～70μm的偏差，但都在臨床可接受范圍內。

②非線性層:我們在輸入層與LSTM隱藏層中間加入了非線性激活層,目的是引入更多的非線性特征,從而更好的反映數據的變化規(guī)律。該層的輸出可表示為:

另外，修復體制作完成后往往需要驗證，因此口內掃描數據需要通過3D打印或數控切削技術生成實體模型。Zhang等[63]的研究指出，3D打印模型精度可能與打印原理和打印層厚有關，通過調節(jié)打印層厚可以實現20～50μm級別的打印精度；另一項相關研究結果[64]與之相似，但從正確度和精確度評估后，認為3D打印模型尚不能完勝傳統(tǒng)石膏模型！

綜上所述，目前的數字化種植修復技術實施步驟繁多，即便是步步操作規(guī)范，每一步仍然存在誤差，并且誤差一定序列向后累積。那么問題就來了，步步累積的誤差去哪了呢？

(3)風選后銷售收入約為2.7億元，而不風選的商品煤銷售收入2.47億，通過風選2017年銷售收入提高2316萬元。

3 種植修復里的數字追問

3.1 追問①

種植植入手術精度控制達到1 mm時意味植入手術成功，那1 mm的精度對種植上部修復意味著什么？種植手術毫米級的手術誤差，對于種植植入與上部固定修復有著什么不同的意義？如何更好地序列整合展開？

3.2 追問②

種植位點是指缺牙間隙中容納牙種植體的三維空間位置，而正確種植位點（correct implant site）是指符合修復導向下種植的各項要求，并能支撐長期保存種植體及上部修復體的臨床可預期的種植位點。正確種植位點往往不是一個唯一的三維空間位置，而是一系列空間位置的集合。需要注意的是，正確的植入位點并非等同于天然牙原來牙槽窩的位置，而是在已有或通過增量技術獲得的適宜軟硬組織質和量的基礎上，并遵循以修復為導向等種植修復法則來規(guī)劃確認和控制實施的植入三維位置。

3.3 追問③

數字的轉移和實施離不開測量。醫(yī)生熟悉的CBCT測量不是對實體的實測，而是對圖像的測量，所以也只是間接測量，是有誤差的。由此可見，在利用數字進行設計之前必須要正確理解測量的內涵要求。廣義上的測量是一種量化的過程，而狹義上的測量則是一種數值的比較。測量包含4個要素，包括測量的對象、測量的方法、計量單位和測量的準確度。測量的對象需要明確，即測量的起止點和被測參數的定義需要確定和研究；而測量的方法根據測量工具的不同是完全不同的邏輯次序，需要根據測量對象選擇適合的測量方法；其次根據測量的參數，如長度寬度、軸向角度等，需要選擇不同性質和分級的測量單位，種植修復中多運用毫米、度等為測量單位；同時準確度也是一個重要指標，與測量工具和方法直接相關，由于測量存在誤差，與真值相比測量結果都是一個近似值，但這個近似值越準確越好，精度越佳越好。但是，當前種植臨床實操中尚無統(tǒng)一專用的線段或角度測量工具，也無相應的測量方案（起止點、測量平面、準確度校驗等），那這些已知的這些數值要求又是從哪來的？沒有統(tǒng)一的實測方法和單位等，又如何在臨床實操中核查這些數值要求？沒有準確有效的數值核查、真值檢驗，已有的數值要求又有多少是真實可信的？

中共湘區(qū)委員會舊址暨毛澤東、楊開慧故居位于湖南省長沙市八一路538號。這里原稱長沙市清水塘路22號，當時是長沙市的郊區(qū)，附近只有幾間農舍、瓜棚等。

3.4 追問④

“修復導向下的種植”為種植修復理念，并非一個具體概念或技術，若沒有可靠真實的數字臨床技術支撐，在實施過程中又如何實現最終修復體設計的一對一完全轉移和實現？“修復為導向下的種植”也僅僅引導了整個工作的前半部分——低精度工作部分，更高精度要求的、且患者一定會更關注的上部修復又如何引導？被輕視的后半截工作，是不是更說明了“修復為導向下的種植”并沒有落實到“修復”上？是否修訂為“修復導向下的修復”更全面、更能夠真正的落地這個理念的真實內涵？

俄羅斯國家杜馬信息政策、信息技術和通信委員會副主任亞歷山大·尤先科在人工智能論壇上指出，如今全世界都在競相發(fā)展人工智能，在這個領域俄羅斯不能落后，俄羅斯有IT行業(yè)優(yōu)勢，國家對人工智能立法責無旁貸，同時要立法部門和政府部門協同，學術界及社會廣泛支持。

3.5 追問⑤

專著或教材中推薦的正確種植位點的相關數據樣式有兩種，一種是線段長度，對應的是線性誤差；另一種是軸向角度，對應的是角度誤差。但幾乎全部文獻竟然都有意無意地沒有標注測量方法、量具、測量單位及精度要求等內容，數值要求對應的測量四要素不完整。沒有統(tǒng)一的“度量衡”，又如何能夠準確參考推薦值在術前設計所謂的正確位點、術中合理放置種植體、術后客觀評價手術質量呢？

根據ak值大小，經“同異反”聚類后，已知中國男籃與世界水準的差距有5個類別，因“零差距”與“較小差距”對應的指標在同異反態(tài)勢上與世界水準具有強同勢或準同勢，深入研究的意義不大。因此，本文只對 “一定差距”、“較大差距”和“相當差距”三個類別進行分析。

3.6 追問⑥

數字化種植修復能否成功建立在經驗類比邏輯基礎上？不在基礎層面提出質疑并改變，構建依賴數字的臨床技術端，全程數字化種植修復能是真的嗎？

4 對種植修復里的數字追問的初步論證

4.1 追問①的初步論證

1 mm誤差對于種植植入與上部固定修復的意義完全不同。1 mm的手術誤差對于種植體的植入，意味著成功；而對于上部固定修復，意味著還沒達標；在修復空間局促不足的情況下，甚至是失敗。

種植體的植入并不是種植修復的最終目的。患者看得見的“陽光工程”上部修復體必須最終兌現患者的主訴訴求。“毫米級的手術誤差意味著種植體植入的成功”只是對目前“修復引導種植”理念下所能達到的平均植入精度水平進行了一個共識性的闡述，骨界面依賴的骨結合成功與否還受諸多要素制約。但有一點是清楚的：植入的精度越高，獲得正確種植位點的概率越高，支撐在最終修復時再現“術前修復設計”的可能性就越大。而對于上部固定修復而言，骨內的種植體主要承擔支持和固位的功能，序列多步驟中精度要求最高的是最終修復體的咬合，最后戴入的最終修復體必須化解前面的累積誤差，咬合面達到20～50μm的精度[49]。由此可見，最終修復體絕不允許出現毫米級別的偏差。

4.2 追問②的初步論證

目前的數字化種植修復技術包括數字化種植手術和數字化上部修復兩方面，總體上看步驟眾多，步步都有誤差，其主要部分的精度研究進展概述如下。

圖2 數字化種植修復中各步驟間精度對比及誤差分析邏輯圖Fig 2 Logic diagram of accuracy comparison and error analysis among steps in digital implant restoration

多步驟的種植修復操作中的誤差最后一定集中體現在了修復體的咬合上。種植區(qū)域之外的牙列咬合關系正常時，參考擬合點多，牙缺失種植修復體的咬合誤差控制相對容易。但在全頜重建中，可參考對象變少，誤差控制相對較難；有研究表明全頜重建的咬合誤差可達100μm以上，因此，咬合誤差包容性比固定修復體相對大一點，且咬合誤差也不容易即刻表現出來。因此，一定需要通過多次調或多副序列性、過渡性臨時義齒，才能夠在垂直距離與水平位置控制、唇部組織支持和功能運動等方面達到相對理想的狀態(tài)；也可以在種植手術中采用實測[65]、調導板等消減步驟或累積誤差的技術進行人為糾錯。

2.2 HCV 感染上調 Huh7 細胞內 AchE 活性 圖2結果顯示，AchE 活性隨著 HCVcc 感染 Huh7 細胞的時間延長而增強，在 HCVcc 感染細胞 36 h 和60 h 時 AchE 活性與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.01）。

為了做好全程數字化種植修復中的誤差控制，首先需要從之前的經驗操作和文獻中解構每個細節(jié)，認識到可能存在誤差的步驟；然后在實操中遵循規(guī)范，減小誤差。從技術層面來看，全數字化流程是序列貫通的，但目前步驟誤差必須通過醫(yī)生或技師人為調整糾錯，需要依靠操作者的經驗。因此，全程數字化種植修復暫時不成立。

4.3 追問③的初步論證

種植體的植入過程受到許多因素的影響，為了能夠精準轉移術前設計，要使用引導技術，如種植導板、動態(tài)導航設備等。但不同的引導方法均存在誤差，且誤差大小有一定的離散度。因此在臨床實施過程中，就需要對植入位點進行全程 實測及核查，以消減誤差，獲得正確種植位點。

有的是主人公為了讓自己克服壓力，更加充滿信心地投入戰(zhàn)斗；有的是打退或打死大魚后的滿意；有的是對美好時光、美好事物的期待和向往。

當前臨床上使用較為廣泛的種植測量工具為牙周探針，牙周探針作為測量牙周探診深度的量具，并非專門的種植修復實測工具，也無法滿足種植所需的各種小于1 mm的測量及測量精度要求，且臨床上應用的牙周探針還存在容易變形、量程不足等問題，目測估計所獲得的測量值準確度低。因此，根據測量的四要素要求，需要用專門實測缺牙間隙、修復空間內線段大小、軸向角度大小的測量和核查工具，配套的線性長度、角度的測量方法，才能獲得準確有效的實測數值，數值標定位點或位置信息。當然也才能積累大數據信息后，辨識現有數值要求的真?zhèn)巍１菊n題組研發(fā)了一套HX-9實測種植套裝，并提供了完整的測量方案，很好地解決了種植修復臨床實測核查難題。

4.4 追問④的初步論證

“修復導向下的種植”理念由Garber等[66]提出，至今已有25年余。為了真正實現目標修復體預告確認后設計的一對一精準轉移，支撐的數字化修復技術應運而生。術前應用數字化虛擬種植修復技術進行目標修復體的預告和設計方案遴選，之后再依靠導板等手段進行設計的轉移，數字化流程看似理想地實現了“修復導向下的種植”這一理念，但由于各序列步驟依次生成累積誤差且缺乏針對性的實測核查和補償，最后醫(yī)生不得不采用各種實體技術依靠經驗進行彌補；個別病例甚至要推倒重來；有些情況下操作者要根據術中及術后的情況，再次更改術前設計才能完成最終修復，而這樣形成的最終修復體肯定與術前設計不一致，也無法實現術前預告確認后的原始設計方案效果，究其根源就是步驟誤差沒有步步補償，累積誤差越來越大。

在數字化種植修復中，目標修復設計的轉移和核查必然需要依靠數字（數值要求）。數值在設計階段容易獲取并應用于設計標定，但在術中實操時由于沒有適宜統(tǒng)一的“度量衡”，操作者往往無法在術區(qū)核查驗證這些數值，從而導致了上述轉移過程中無法消除的誤差和偏移，無法有效支撐“修復導向下種植”理念的全程貫徹。因此，若沒有真正的準確可核查檢驗的數字轉移實施手段，那么“修復導向下種植”、亦或“目標修復導向下的修復”便也無法真正落地。

4.5 追問⑤的初步論證

教材中推薦的正確種植位點的相關數據，大多基于臨床、動物與基礎研究得出，但令人遺憾，常常沒有標注這些數據的測量方法（測量起止點、測量平面等）、量具等測量四要素指標，已有數值要求真?zhèn)坞y辨；在當前臨床實戰(zhàn)中，術前設計和術中大都依靠CBCT圖像的間接測量數據或醫(yī)者的目測及經驗，難以形成可靠的數值要求來源和實操核查方案，數據既無法實測，也無法核查，可信大數據尚無法形成，有價值的信息構建困難，暫時還無法形成數字化種植修復必須依靠的數字邏輯基礎。

4.6 追問⑥的初步論證

隨著數字化輔助設計和數字化輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術的飛速發(fā)展，各種高新數字化技術進入了口腔種植修復領域。主流的種植修復數字工作流程，包括術前信息采集（口內掃描、面部掃描和CBCT掃描等）、目標修復體的設計、種植導板的設計制作或種植動態(tài)導航、數字化切削修復體等。臨床醫(yī)生及技師術前可以在CAD/CAM軟件上設計目標修復體的形態(tài)及位置，再根據“修復導向下種植”理念設計植體位置，才能獲得更為合理的種植手術方案。

在憧憬數字化的未來、享受數字化的便利之時，只有真正理解數據和信息的內涵，才能將發(fā)展前沿的數字化技術真正運用到口腔修復學科的發(fā)展和實踐中去，推動學科發(fā)展。數據是指對客觀事件進行記錄并可以鑒別的符號或符號的組合，記載了客觀事物的性質、狀態(tài)以及相互關系。它是可識別的、抽象的符號。只有將大量的累積數據進行加工之后才能成為信息。可見，大數據的主要用途是要產生信息。這些信息中有許多冗余，所以信息又分為有效信息和無效信息。當有效信息積累到一定的程度后即可成為知識。知識又可以被借鑒和學習，從而指導我們的實踐。而實踐又是一個不斷獲取數據和信息的過程，從而形成一個閉環(huán)，不斷推動一個學科的發(fā)展。

如今，許多修復學教材和文章里的不少數值要求沒有測量方法及量具等測量四要素加持。沒有統(tǒng)一度量衡，大數據累積困難，后期分析處理結果離散大，很難形成有用的知識。因此，要盡快搭上數字化時代的主旋律，就更要求要規(guī)范數據的內涵，積累海量的大數據，才能成功建構未來數字化修復、數字化美學修復的基礎。

可見，從否定副詞的種類來看，《齊》出現“不、無、靡、未、非、勿、莫”7種，沒有“弗、否”，《周》出現“不、無、弗、否、未、非、勿、莫”8種，沒有“靡”；從否定副詞使用的數量來看，在《齊》中“不”和“勿”是主力軍，其他否定副詞較遜色，在《周》中“不”最突出；從否定副詞修飾的成分來看，“非”位于句末，“非”與“不”連用，構成雙重否定，僅在《齊》出現，“不”位于句末，構成反復問句，“未”接的代詞作賓語前置，只在《周》出現，其他用法二書區(qū)別不大。相較而言，《周》否定副詞的使用較《齊》豐富，南方略創(chuàng)新，北方較保守。

當前，從全球數字化修復的發(fā)展進程上看，臨床端的發(fā)展遠遠落后于技師端。相對比較成熟的數字技術多在制作端，臨床端的數字技術大多處于完善及成熟前的階段，還無法從醫(yī)療質量、費用投入及時間花費上全面超越實體臨床技術。根源在于當今修復學的學科基礎是經驗類比模型為主，還缺乏依賴數字的臨床技術。沒有數據，何來數字化？測量海量可靠的數據，為真正的數字化修復積累有效信息，從而形成準確可靠的修復知識，來不斷推進數字化修復的發(fā)展，這是需要一直去不斷努力完善和實現的目標。

通過引入輔助參數觀測方程被轉化為了關于θ1的線性方程.假設向量θ1中輔助參數與目標位置參數無關，則可以得到θ1的加權最小二乘解為

5 總結

當今數字化種植修復建立在“修復導向種植”的理念之上，通過數字化手段將術前設計精準轉移到序列展開的臨床實施中去，以獲得可預期的長期穩(wěn)定有效的修復效果。雖然已經見到不少數字化種植修復的病例，但限于現有技術，多步驟誤差存在，實操中仍然要依靠醫(yī)生的經驗和實體技術來彌補誤差，才能獲得滿意的最終修復效果。嚴格意義上看，全程數字化種植修復暫時不成立。

術前設計的可靠轉移需要依賴精準的數字，臨床上數字數據的獲得和核查常常缺乏測量四要素標注。本文從種植修復的六大數字追問展開了對于種植修復學科基礎的再討論，提出構建一大批依賴數字的臨床技術將是今后的突破點；而依據測量四要素指標內涵，判斷種植修復的數值要求真?zhèn)危鞔_實測空間數量值的方法，減少步驟誤差，提高數字關系轉移質量，將是未來數字化修復學、引導式種植學、引導式口腔醫(yī)學技術等的數字內核基礎。

引導式修復學是實操時數字化修復的內涵，更完整的名稱用數字引導式修復學可能更貼切，與種植修復學整合后又可叫數字引導式種植修復學，這些最新的口腔修復學的分支學科，其修復重建替代的目標是一致的，只是解決問題的手段和思考的角度不同、側重不一而已。立足于累積可靠的大數據，獲得有用的信息，通過精準的數字引導，才能實現可靠的種植修復臨床效果。

致謝：感謝四川大學華西口腔醫(yī)學院張煜強、解晨陽在本文資料整理與編輯校對過程中給予的幫助。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。