低速灌注下PCNL 對(duì)腎結(jié)石患者取石效果及并發(fā)癥的影響

余祖輝，區(qū)文貴，陳丙辰，伍曉文，劉理錨

（臺(tái)山市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 臺(tái)山 529224）

經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是泌尿外科治療腎結(jié)石最為常用的方式之一，具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放性外科手術(shù)方式治療腎結(jié)石的歷史［1］；但PCNL 仍存在著一些不足，部分患者會(huì)發(fā)生臟器損傷、大量出血、術(shù)后感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥。研究［2］表明，發(fā)熱、感染、疼痛等并發(fā)癥可能與沖洗液灌注速度的選擇有一定相關(guān)性。基于此，本研究選取我院收治的腎結(jié)石患者79 例，進(jìn)一步探討低速灌注下PCNL 及高速灌注下PCNL 對(duì)患者取石效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的腎結(jié)石患者79 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；具有手術(shù)指征，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證；單側(cè)腎臟發(fā)病；術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染已得到控制；腎臟功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能、心臟、肝臟功能不全；1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗凝或活血藥物；糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病控制效果不佳。根據(jù)治療方法的不同將患者分為兩組。對(duì)照組39 例，男17 例，女22 例；年齡35～64歲，平均（43.56±6.72）歲；結(jié)石位置：左側(cè)23 例，右側(cè)16例；結(jié)石大小22～54 mm，平均（31.11±8.68）mm。觀察組40 例，男19 例，女21 例；年齡36～65 歲，平均（44.65 ±5.94）歲；結(jié)石位置：左側(cè)21 例，右側(cè)19 例；結(jié)石大小23～55 mm，平均（32.46±9.10）mm。兩組的性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石大小等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查確定結(jié)石位置及大小情況，使用持續(xù)硬膜外麻醉。待患者麻醉后，取截石位體位，在尿道膀胱鏡下進(jìn)行插管，向腎盂內(nèi)注入生理鹽水制造人工腎積水。隨后將患者體位改為俯臥位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及在第十一到十二肋之間使用B 超定位情況下，采用18 G 穿刺針進(jìn)行穿刺，而后置入導(dǎo)絲并擴(kuò)張至F24 位置，接著將短鞘腎鏡（德國(guó)，WOLF 牌）置入。然后接入生理鹽水進(jìn)行灌洗尋找結(jié)石準(zhǔn)確位置，采用氣壓彈道、超聲聯(lián)合探針操作碎石和吸取。兩組患者均使用配套灌注系統(tǒng)，對(duì)照組參數(shù)設(shè)置為壓力260 cmH2O，流量為300 mL／min；觀察組參數(shù)設(shè)置為壓力40 cmH2O，流量為50 mL／min。當(dāng)視野清晰、未見(jiàn)明顯結(jié)石時(shí)結(jié)束手術(shù)。所有患者手術(shù)結(jié)束后均予以常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、抗感染等對(duì)癥治療，并嚴(yán)密觀察1 周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）及取石效果（結(jié)石清除率）。②比較兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腎區(qū)疼痛（患者自述疼痛等級(jí)在Ⅱ度以上）、感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比明顯增高）、發(fā)熱（體溫大于37.2 攝氏度）、尿頻（白天排尿大于7 次，夜間大于2 次）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及取石效果兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及取石效果比較 ［，n（%）］

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及取石效果比較 ［，n（%）］

2.2 并發(fā)癥觀察組術(shù)后1 周的并發(fā)癥總發(fā)生率為42.50%，顯著低于對(duì)照組的84.62%（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 周的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n，n（%）］

3 討論

腎結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)且高發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病，當(dāng)常規(guī)藥物治療不能緩解疼痛及感染癥狀，或結(jié)石直徑較大時(shí)，則需進(jìn)行外科手術(shù)治療。PCNL 作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)在腰部做微小切口，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位穿刺，直視情況下對(duì)結(jié)石進(jìn)行破碎或取石，相比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)方式具有明顯優(yōu)勢(shì)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程損傷更小，取石徹底，患者術(shù)后恢復(fù)迅速。但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，為了取得較好的手術(shù)視野及對(duì)結(jié)石碎屑的沖洗效果，會(huì)選擇配套灌注系統(tǒng)對(duì)患處進(jìn)行灌洗［4］，但臨床上對(duì)于灌注速度的選擇及可能帶來(lái)的并發(fā)癥尚存在一定的爭(zhēng)議。

PCNL 術(shù)中患處往往有血液、膿液及碎石產(chǎn)生的大量碎屑混雜形成的渾濁液體，一定程度上影響手術(shù)操作視野，理論上高速的灌注速度可以更快地帶走渾濁液體，取得清晰的操作視野，利于碎石和吸取的操作，加快手術(shù)進(jìn)程。但是手術(shù)操作灌流腔道和灌流液體流出道狹小，需要對(duì)灌流進(jìn)行加壓才能取得一定的灌注速度，當(dāng)流出道梗阻或短時(shí)間排出量小于灌注液體進(jìn)入量時(shí)，腎盂局部壓力會(huì)瞬間增高；巨大的壓力會(huì)導(dǎo)致灌注液體逆流，滲入腹膜后間隙，而灌注液中混雜的膿液和感染性腎結(jié)石釋放的細(xì)菌及其毒素通過(guò)淋巴管、腎盂黏膜下靜脈進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，快速的液體沖刷和巨大壓力也易引起腎盞黏膜損傷，誘發(fā)出血和其他并發(fā)癥［5］。低速灌注由于單位時(shí)間內(nèi)液體總流量少，液體流出道壓力小，不需要外部進(jìn)行更多的加壓灌注措施，手術(shù)中腎盂局部壓力更小，更加接近生理狀態(tài)下腎盂內(nèi)的正常壓力。在同樣的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)下，局部高壓的灌注總時(shí)長(zhǎng)更少，灌注液體總量更少，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的灌注液體也相應(yīng)更少，對(duì)腎臟和機(jī)體的影響更小［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率比較無(wú)顯著差異（P ＞0.05），但觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P ＜0.05），表明使用低速灌注下PCNL對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，在不增加手術(shù)時(shí)間和降低結(jié)石清除率的情況下，可以減少術(shù)中出血，減少患者臥床和住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后1 周的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），表明使用低速灌注下PCNL 對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，更不易誘發(fā)術(shù)后患者腎區(qū)疼痛、感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。可能原因在于低速灌注進(jìn)行PCNL 的情況下，患者腎盂局部壓力更小，使灌注液滲入腹膜后間隙和腎周引起組織水腫和腎包膜水腫的情況減少，因此引起的疼痛更少；較低的腎盂局部壓力和總灌注量也使得進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的灌注液體以及攜帶的結(jié)石顆粒、細(xì)菌和毒素更少，更不易導(dǎo)致機(jī)體感染，誘發(fā)免疫反應(yīng)引發(fā)發(fā)熱等一系列癥狀。

綜上所述，低速灌注下PCNL 治療腎結(jié)石患者，在不影響手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和取石效果的情況下，可以顯著減少術(shù)中出血量，縮短恢復(fù)和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。