不同時期的AION 患者視功能、pRNFL 及mGCC 變化規律

楊艷，孫心銓，李艷，李靜

前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是一組損傷視神經、致盲性較強的眼科疾病，臨床并非少見。AION 根據致病原因可分為炎癥性和非炎癥性，目前臨床對各種類型AION 發病機制尚不是完全清楚，對其臨床表現及治療方案等認識也不完全統一[1-2]。本研究通過臨床病例的回顧旨在分析不同發病階段AION 的視盤周神經纖維（peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL）、黃斑區神經節細胞復合體（macular ganglion cell complex，mGCC）及其視力、視野的改變，來進一步了解AION 的臨床發病過程和發病機制。目前只有少量文獻[3-8]是相關的實驗性或臨床文獻報道，指出頻域光學相干斷層掃描儀（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）中的mGCC 厚度改變在神經眼科的應用價值，對視交叉、視放射、視皮質疾病的定位具有指導作用。本文應用SD-OCT 檢查AION患者不同病程階段的pRNFL 和mGCC 厚度變化，并與視野對照，證實pRNFL 和mGCC 在AION 的臨床應用價值，旨在進一步了解AION 的發病機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015 年12 月—2017 年12 月北京愛爾英智眼科醫院的診斷為AION 患者17 例（17 只眼），設為觀察組。其中，男9 例（9 只眼），女8 例（8 只眼），平均年齡（56.73±10.47）歲。納入同一時期經門診篩查為正常眼的受試者17 例（17 只眼），均以右眼納入研究，設為對照組。其中男10 例（10 只眼），女7 例（7 只眼），平均年齡（54.64±10.01）歲。2 組在性別、年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1診斷標準 符合《我國非動脈炎性前部缺血性視神經病變診斷和治療專家共識（2015）》[9]中AION 的相關標準：（1）突然出現視野缺損和（或）無痛性視力下降；（2）視野檢查示與生理盲點相連的繞過中心注視點的象限性視野缺損；（3）局限性或彌漫性的視乳頭水腫，可伴有周圍線狀出血；（4）存在相對性傳入瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發點位異常；（5）有全身或眼局部的危險因素；（6）除外其他的視神經病變。

分期標準[9]：并根據AION 的發病時間和臨床表現，將病程分為3 個階段。＜3 周為早期，3 周≤中期≤3 個月，晚期＞3 個月。

1.2.2納入標準（1）第一診斷為AION；（2）病例資料保存齊全，且通過專家再次回顧診斷為AION；（3）病例的首診時間為病程早期；（4）隨診時間＞6 個月。

1.2.3排除標準（1）因青光眼、顱內疾病、外傷、遺傳、中毒性損害等明確因素導致的視神經損傷患者；（2）合并眼部其他嚴重影響視力疾病（包括角膜病、重度晶狀體混濁、黃斑變性和其他明確的視網膜疾病）；（3）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）＜0.1，眼軸＞26 mm 或＜21 mm，且屈光度＜-6.00 D或＞+3.00 D 范圍內。

1.3 研究方法

查找所有受試者的初診及復診資料并進行整理，記錄其性別、年齡、病史、BCVA、視野平均缺損值（mean defect，MD）、pRNFL 厚度和mGCC 厚度。對照組不予任何干預，觀察組根據《我國非動脈炎性前部缺血性視神經病變診斷和治療專家共識》 及目前的文獻證據[9-10]，在病程早期開始給予口服糖皮質激素治療的方法，由同一位主任醫師進行治療糖皮質，并記錄觀察組患者病情早、中、晚期時各指標的數據。將以上數據進行統計學分析。同時，將觀察組患眼的視野灰度圖與pRNFL 和mGCC 地形圖及其病損概率分析圖進行形態比對分析。

觀察組治療方法：給予強的松片80 mg 每日1 次口服，共用2 周，之后每5 d 遞減10 mg，減至40 mg時，持續用藥到視盤水腫消退，然后每5 d 遞減5 mg 直至停藥。

1.4 觀察指標及檢查方法

觀察組分別在病程的早、中、晚期治療之前行下列檢查，對照組在簽署知情同意書后檢查。

1.4.1BCVA 2 組均采用國際標準視力表檢測視力，并根據電腦驗光結果測得矯正視力，數據經LogMAR 轉化后進行統計分析。

1.4.2MD 采用的是Zeiss Humphrey 740HFAII 視野分析儀30-2 標準程序檢查，同時保存視野灰度圖。

1.4.3pRNFL 和mGCC 厚度 采用SD-OCT（日本，型號：3D-OCT1000 MARKII）進行視盤周環形pRNFL 掃描和黃斑區mGCC 的掃描。其中視盤掃描模式即環形掃描盤周直徑3.46 mm 處的神經纖維層，同時保存pRNFL 厚度地形圖及其臨床有意義病損概率分析圖，獲取視盤周上、下、鼻、顳方位的pRNFL 厚度，將pRNFL 平均厚度并納入觀察結果進行統計分析。mGCC 掃描模式是以黃斑中心凹為中心、顯示黃斑區6 mm×6 mm 范圍內mGCC 測量結果，同時保存mGCC 厚度地形圖及其病損概率分析圖，將mGCC 平均厚度納入觀察結果進行統計分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BCVA

與對照組比較，早、中、晚期較差，差異均有統計學意義（t早期=-5.954，P=0.000；t中期=-3.534，P=0.001；t晚期=-3.241，P=0.003）。與早期比較，中期和晚期視力改善，差異有統計學意義（t中期=-2.419，P=0.021；t晚期=-2.712，P=0.011）。與中期比較，晚期變化不明顯（t=-0.293，P=0.771）（表1）。

表1 2 組各指標比較（，n=17）

表1 2 組各指標比較（，n=17）

注：# 與對照組相比，P<0.05；* 與觀察組早期相比，P<0.05；&與觀察組中期相比，P<0.05

2.2 視野

2.2.1MD 與對照組比較，早、中、晚期絕對值減小，差異均有統計學意義（t早期=-11.045，t中期=-8.012，t晚期=-6.341，均P=0.000）。與早期比較，中期和晚期視野MD 改善，差異有統計學意義（t中期=-2.983，P=0.005；t晚期=-4.625，P=0.000）。與中期比較，晚期無明顯變化，差異無統計學意義（t=-1.643，P=0.110）（表1）。

2.2.2視野形態特點 觀察組中，典型AION 視野缺損（15 只眼）占比88.24%：與生理盲點相連的上方扇形缺損5 只眼、水平缺損3 只眼、象限性缺損3只眼；與生理盲點相連的下方的扇形缺損2 只眼、水平缺損1 只眼、象限性視野缺損1 只眼。其他類型缺損（2 只眼）占比11.76%：彌漫性缺損1 只眼；周邊局限缺損1 只眼。

2.3 pRNFL 厚度和mGCC 厚度

2.3.1pRNFL 厚度 與對照組比較，早期變厚，差異有統計學意義（t=4.499，P=0.000）；中期無明顯變化，差異無統計學意義（t=0.784，P=0.439）；晚期變薄，差異有統計學意義（t=-2.187，P=0.036）。與早期比較，中期、晚期厚度均下降，差異均有統計學意義（t中期=-3.714，P=0.001；t晚期=-6.618，P=0.000）。與中期比較，晚期厚度下降，差異有統計學意義（t=-2.196，P=0.035）（表1、圖1）。

圖1 觀察組早、中、晚期病程pRNFL 和mGCC 厚度折線圖

2.3.2mGCC 厚度 與對照組比較，早期厚度增加，差異有統計學意義（t=3.885，P=0.000）；中、晚期厚度均降低，差異均有統計學意義（t中期=-2.209，P=0.034；t晚期=-2.806，P=0.008）。與早期比較，中、晚期厚度均降低，差異均有統計學意義（t中期=-6.095，t晚期=-6.632，均P=0.000）。與中期比較，晚期厚度變化不明顯（t=-0.630，P=0.533）（表1，圖1）。

2.3.3SD-OCT 地形圖及病損概率圖與視野灰度圖的相關性 觀察組的早期，視野形態改變與mGCC和pRNFL 的厚度改變不一致；中期的視野形態改變與mGCC 萎縮改變基本一致，但與中期pRNFL 的改變不完全一致；晚期的視野形態改變與mGCC 和pRNFL 的萎縮性改變形態一致（圖2）。

圖2 觀察組某患者不同時期的SD-OCT 圖像和視野圖像。2A、2G 和2M 分別為早期、中期和晚期的視盤像；2B、2H 和2N 分別為早期、中期和晚期的pRNFL 地形圖；2C、2I 和2O 分別為早期、中期和晚期的pRNFL 病損概率圖；2D、2J 和2P 分別為早期、中期和晚期的mGCC 地形圖；2E、2K 和2Q 分別為早期、中期和晚期的mGCC 病損概率圖；2F、2L 和2R 分別為早期、中期和晚期的視野灰度圖

3 討論

AION 是神經節細胞軸突的疾病，軸突損傷是原發病變的主體部位，神經節細胞胞體的腫脹是繼發于軸突的病變。一旦軸突損傷、軸漿流動受阻，神經節細胞胞體腫脹，隨著時間的延長，神經節細胞胞體繼而發生變性凋亡、萎縮變薄，而相應無功能腫脹的軸突隨后相繼萎縮變薄。

本文通過結合AION 的病程分析其視力、視野MD 和SD-OCT 的mGCC 和pRNFL 的變化情況，在AION 病程的早期患者的視力和/或視野出現異常，視盤和pRNFL 水腫增厚顯著，mGCC 的厚度處于增厚階段。進入病程中期，隨著此階段的致病原因解除或視神經水腫緩解，pRNFL 水腫程度減輕，mGCC 的厚度也出現相應的下降且較正常厚度變薄，此病程期患者的視力和（或）視野出現明顯改善，這可能與部分神經節細胞的功能部分恢復有關。在病程晚期，pRFNL 厚度繼續下降并開始出現萎縮，pRFNL 萎縮晚于mGCC 的萎縮改變，而mGCC 厚度較中期無明顯變化、處于相對穩定的萎縮狀態，且此階段患者視力和（或）視野較中期無明顯改善、處于相對穩定階段。在Johannes 等[11]的研究中，對急性AION 臨床病例20 例（20 只眼）在1 個月的時間點也觀察到mGCC 出現萎縮，且通過相關分析得出mGCC 萎縮與視力和視野相關，證實了mGCC 在AION 的發病機制中的重要作用。

SD-OCT 檢查是一種客觀的、非侵入性的、可以廣泛應用于臨床的客觀檢查方法。在本文的研究中觀察到在AION 的病程發展的不同時期的視野和SD-OCT 的mGCC 的變化規律，對AION 的發病過程及其發病機制有進一步的理解。病程早期pRNFL厚度不同程度的明顯高于正常范圍，mGCC 平均厚度也高于正常，早期視野改變與mGCC 和pRNFL 的改變不相吻合。病程中期mGCC 的厚度出現部分萎縮變薄，pRNFL 厚度較早期有所降低，此時期的視野改變與mGCC 萎縮改變形態相符。病程晚期pRNFL 較中期繼續下降，而mGCC 厚度較中期比較無明顯下降，此期的視野改變與pRNFL 和mGCC 的萎縮形態均相符。因此，從AION 的病程來看，SDOCT 顯示的mGCC 萎縮變化較pRNFL 早出現，且mGCC 厚度及地形圖在AION 中、晚期病程的萎縮程度無明顯變化，因此，說明mGCC 能更早的反應AION 的視野損傷情況，且更為客觀、穩定的反應了AION 的視野損傷的變化情況。臨床中對于視功能損傷嚴重或視野檢查配合程度低的患者采用SDOCT 進行mGCC 測量是一個較好的評估視野損傷的方法。

應用SD-OCT 客觀反映AION 病程變化中的pRNFL 和mGCC 厚度改變變化，AION 早期pRNFL和mGCC 腫脹增厚；中期mGCC 出現萎縮變薄；晚期出現的pRNFL 和mGCC 的一致性的萎縮。AION的臨床病程中除了早期外，mGCC 的改變與相應階段的視野改變相互吻合。通過本研究也發現，mGCC的萎縮性改變是早于pRNFL 萎縮性改變的，且在病程的晚期變化較小，因此mGCC 的厚度比pRNFL 的厚度更適用于早期檢測AION 視網膜神經節細胞的丟失情況。