高齡膝關節以下手術中超聲引導坐骨神經阻滯入路的效果評價

湖南省瀏陽市中醫醫院（410300）劉敏

隨著醫學水平的不斷進步以及人民群眾對健康的追求，使得臨床高齡手術患者在數量和比例上均呈現明顯的升高趨勢，但手術作為有創的治療方案，具有一定的風險性，并因此一度限制了高齡患者的手術開展[1]。隨著超聲引導技術以及麻醉技術的不斷發展和相互配合，高齡患者的手術安全性得到了有效的保障，并且能夠對患者的術后恢復也起到積極的促進作用，因此如何更加科學安全地進行麻醉成為臨床研究的熱點[2]。膝關節以下手術中超聲引導坐骨神經阻滯目前臨床入路方案上仍無統一的標準[3]，為進一步評價不同方案的麻醉效果，為臨床相關研究提供參考依據，本院開展了此次專項研究，現將相關內容進行整理、總結并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月間我院收治的60例行高齡膝關節以下手術患者作為研究對象，納入標準：①年齡大于60歲；②符合手術指征；③無局麻藥過敏史；④美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級；⑤均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重手術禁忌證者；②麻醉禁忌證者；③嚴重精神類疾病或意識障礙導致無法正常溝通交流者。根據入路方案的不同分為前入路組（n=30）和后入路組（n=30），其中前入路組患者中男18例，女12例，年齡60～72歲，平均年齡（66.21±5.62）歲，ASAⅠ級20例，ASAⅡ級10例；對照組患者男20例，女10例，年齡60～75歲，平均年齡（67.16±7.25）歲，ASAⅠ級18例，ASAⅡ級12例。兩組患者在性別、年齡以及ASA分級等一般資料的組間比較上，差異均未見明顯統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法 所有患者均擇期進行手術，術前均接受常規檢查和術前準備，并對患者進行必要的個性化心理疏導和情緒安慰，告知相關注意事項。術前行心電圖、血氧飽和度及無創血壓監測。患者取常規仰臥位，下肢平伸，自髂前上棘與恥骨結節連線的內1/3處，向下垂直引線；再由股骨大粗隆處因與髂前上棘與恥骨結節連線平行線；交匯處即為穿刺點。麻醉醫師于臀肌對患者行超聲檢查確定坐骨神經，并在超聲引導下進行穿刺針，待穿刺針接近坐骨神經，回抽無血穿刺成功后緩慢推注30ml濃度為0.4%的羅哌卡因行坐骨神經浸潤麻醉。后入路組操作方法與前入路基本一致，但在穿刺點的選擇上不同：患者側臥并保持患側朝上，屈膝屈髖并保持骨盆前傾，從大轉子上緣到髂后上棘連線，沿中點向下引3cm的垂線，終點即為穿刺點。

1.3 觀察指標 評價兩組患者麻醉阻滯的成功率。觀察并記錄麻醉阻滯完成時間、感覺阻滯起效時間、手術時間。觀察并記錄術后48h并發癥發生情況，包括頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等。

1.4 評價指標 麻醉效果：優：術中無疼痛，無需額外給予鎮痛、鎮靜類藥物；良：術中雖然有輕度疼痛，但僅需要小劑量鎮痛、鎮靜類藥物即可；差：術中疼痛感明顯，需要額外應用大劑量鎮痛、鎮靜類藥物，或需要更換其他麻醉方法。

術后疼痛評分及分級：采用VAS評分法對術后疼痛程度進行評價和分級，滿分10分，得分越高則意味疼痛越明顯；其中0～3分表示有輕度疼痛，患者能忍受，4～6分表示有中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受，7～10分表示重度疼痛，患者疼痛強烈，難以忍受。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0版軟件對本次研究數據進行統計分析，計數資料采用n或%表示并進行x2檢驗，均數±標準差（±s）表示計量數據并進行t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，均以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經阻滯一般情況的比較 兩組患者超聲引導坐骨神經阻滯的成功率均為100.00%（30/30），組間比較無統計學意義（P>0.05）；其中后入路組患者的坐骨神經識別的時間為（21.24±3.56）s明顯短于前入路組的（28.76±4.31）s，組間比較差異顯著（P<0.05）。

2.2 兩組患者神經阻滯的效果評價 前入路組患者的神經阻滯的完成時間明顯短于后入路，組間比較差異顯著（P<0.05）；但兩組之間的麻醉起效時間和麻醉效果比較均未見明顯統計學差異（P>0.05）。見附表1。

附表1 兩組患者神經阻滯的效果評價[(±s),n(%)]

附表1 兩組患者神經阻滯的效果評價[(±s),n(%)]

組別 n 神經阻滯完成時間（min） 麻醉起效時間（min） 麻醉效果優良差前入路組 30 3.12±0.52 5.65±1.23 22（73.33） 8（26.67） 0（0.00）后入路組 30 4.08±0.66 6.02±1.35 20（66.67） 10（33.33） 0（0.00）t/Z 6.258 1.110 -0.559 P 0.000 0.272 0.576

2.3 兩組患者術后疼痛和并發癥發生情況的比較 兩組患者術后疼痛評分和程度均未見明顯的組間差異（P>0.05），見附表2。

附表2 兩組術后疼痛評分及分級比較[(±s),n(%)]

附表2 兩組術后疼痛評分及分級比較[(±s),n(%)]

組別 n 疼痛評分疼痛分級輕度疼痛 中度疼痛 重疼痛前入路組 30 3.14±0.15 25（60.0） 5（40.0） 0（0.00）后入路組 30 3.12±0.13 26（30.0） 4（65.0） 0（0.00）t/Z 0.552 -0.359 P 0.583 0.720

2.4 兩組術后并發癥情況 前入路組患者術后發生頭痛1例，惡心嘔吐1例，術后不良反應發生率6.67%；后入路組患者術后發生惡心嘔吐1例，術后不良反應發生率3.33%，兩組術后不良反應差異無統計學比較意義（P>0.05）。

3 討論

吳寶華[4]等在研究中針對老年人膝關節以下手術中應用超聲引導下股神經聯合胭窩入路坐骨神經阻滯，結果獲得了滿意的麻醉效果；這說明臨床高齡患者開展麻醉阻滯對手術效果具有積極的促進作用。但研究中并未對入路方案的不同進行針對性的研究，尤其是前、后路在麻醉效果上是否存在差異仍值得推敲[5]。原因在于老年患者自身無論是身體機能還是麻醉藥物的起效均存在明顯的個體差異，如何有效提高麻醉的安全性和有效性無法進行統一，本研究顯示雖然兩組患者的超聲引導坐骨神經阻滯的成功率均為100.00%，但后入路組患者的坐骨神經識別的時間明顯短于前入路組，原因在于后入路組的姿勢更容易以超聲去探及神經[6]。但本研究結果還顯示前入路組患者的神經阻滯的完成時間明顯短于后入路，而且兩組之間的麻醉起效時間和麻醉效果比較均未見明顯差異，說明前入路更有利于麻醉操作的開展。

由于膝關節以下的手術中對麻醉效果的要求較高，否則極易導致手術失敗，影響患者的治療效果，目前臨床雖然對于麻醉方案的選擇上有諸多方案[7]，但本研究認為無論是前入路還是后入路，其操作屬于臨床最為基本的操作方案，具有簡單易行的優勢，有利于基層醫院的開展和實施，從而有效提高臨床此類患者的手術效果[8]。而且本研究還發現前入路組與后入路組患者不僅在術后疼痛評分和分級上未見明顯差異，說明通過合理的方案制定和實施，能夠保障不同入路方案具有一致的鎮痛效果，而且本研究結果顯示兩組術后不良反應之間也未見明顯差異。這是由于超聲引導技術具有以下優勢：成像清晰直觀，便于直觀的進行定位，減少了盲穿的反復操作，提高麻醉的準確率和安全性；超聲引導具有較高的精準性，能夠保持穿刺針不會對神經造成意外損傷的同時，還能夠通過多點注射的方式，利用少劑量的麻醉藥物實現有效麻醉的效果。

綜上所述，在高齡膝關節以下手術中超聲引導坐骨神經阻滯入路方案的不同雖然在坐骨神經識別和完成時間上存在一定的差異，但總體麻醉的效果以及安全性均未見明顯差異，因此臨床上可根據患者的具體實際情況進行針對性的選擇。