親子繪畫和創意手工療法對學齡前期孤獨癥譜系障礙兒童及其母親效果評價的前瞻性隨機對照研究

劉桂華 歐萍 黃龍生 謝娜妹 林錦玲 何迎霜 胡蓉芳

（1.福建省婦幼保健院兒童保健中心/福建醫科大學教學醫院，福建福州 350001；2.福建醫科大學護理學院，福建福州 350001）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種可持續終身的神經心理發育障礙性疾病，以重復刻板行為、興趣狹窄和社交溝通缺陷為主要癥狀，并伴隨一系列其他的行為問題［1-2］。近年來，ASD的發病率呈上升趨勢，美國患病率約為16.8‰，我國為1.018‰［3-4］。繪畫和創意手工療法是指創作者通過繪畫、手工制作等作品創建過程，不斷呈現和抒解潛意識內心沖突，從而達到內心療愈的一種心理治療方法［5］。研究表明，歌唱和繪畫干預可以減輕輕度阿爾茨海默病患者的疼痛，改善其情緒、生活質量和認知能力［6］。繪畫療法可以提高腦性癱瘓兒童的社交技能［7］。Kanareff［8］通過每2周1次、為期38次的團體繪畫藝術治療，亦證實提高了ASD和唐氏綜合征個案兒童的社交技能。親子繪畫和創意手工療法作為發展性兒童藝術療法的一部分，是在二次元關系中，使用視覺符號來表達、交流和創造改變的一種心理動力學發展模型［9］。目前尚未檢索到親子繪畫和創意手工療法應用于ASD兒童的研究。本研究旨在探討親子繪畫和創意手工療法對學齡前期輕中度ASD兒童的療效，以及對患兒母親的影響，為學齡前期ASD兒童康復和父母心理干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2019年10月至2020年4月在某特殊訓練機構訓練的56對學齡前期輕中度ASD兒童及其母親作為研究對象。本研究已獲得福建省婦幼保健院倫理委員會的批準（審批號：2017‐105）。本研究已在中國臨床試驗注冊中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）注冊（注冊號：ChiCTR2000028896）。

入選兒童及其母親需同時符合以下納入標準。

兒童納入標準：（1）符合《精神障礙診斷與統計手冊》（第5版）中ASD診斷標準［10］，由經過統一培訓的兩名專業人員同時進行測定，兒童孤獨癥評定量表 （Children Autism Rating Scale，CARS）評分31~36分；（2）年齡3~7歲；（3）在神經心理發育測評中，適應和語言能區得分均大于75分。

母親納入標準：（1）母親為患兒的主要照顧者；（2）神志清楚，有一定的認知能力，可配合完成問卷測評；（3）簽署知情同意書。

兒童及其母親滿足以下任一條排除標準，即可排除。

兒童排除標準：（1）患兒合并其他急慢性軀體性疾病、視聽覺損害等；（2）無法參與本研究的全過程；（3）最近6個月參加了與本研究相關的其他干預項目。

母親排除標準：（1）經調查者解釋，仍然拒絕合作；（2）最近6個月參加了與本研究相關的其他干預項目。

采取區組隨機分組方法，借助SAS9.3軟件產生隨機數字表進行編號分組。將56對研究對象分為試驗組和對照組，每組28對。兩組兒童性別、年齡、病程、CARS評分、家庭月收入、家庭結構、居住地及母親年齡、文化程度、職業、子女數、婚姻狀態的比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組研究對象的基本資料

1.2 干預方法

對照組采用應用行為分析（applied behavior analysis）進行干預［11-12］。結合評估結果制訂個體化教育計劃目標：訓練內容包括大運動、精細運動、語言的理解和表達、感知、手眼協調、生活自理、社交技能、情緒情感、模仿等各個方面。以兒童為主導，從其興趣和學習動機出發，在自然環境中對兒童的關鍵性技能進行訓練。干預時間：20 h/周，共20周（包含融合教育干預，5 h/周，共20周）；實施者為經過統一培訓的特殊訓練教師。

試驗組在應用行為分析干預的基礎上（干預時間：18 h/周，共20周），采用親子繪畫和創意手工療法。包括準備工作與熱身活動、繪畫和創意手工活動、作品分享和總結5個步驟。干預過程：（1）準備工作與熱身活動。準備繪畫和創意手工活動需要的材料。治療師、兒童及其母親相互自我介紹，建立初步關系。治療師介紹活動規則，鼓勵兒童更多地參與到活動中。（2）繪畫和創意手工活動。繪畫和創意手工交替進行。第1~3周為自由涂鴉和自由主題手工制作，第4~6周為房樹人繪畫和自由主題手工制作；第7~20周為限定主題活動（如繪畫主題：動物王國、快樂的星期天、魔法世界、過生日等；創意手工主題：小燈籠、星球拼貼、黏土蛋糕、小雨傘等）。治療師全程秉持不干涉原則。（3）作品分享和總結階段。親子共同探索作品的主題，講述故事情節，開始母親先分享，逐步轉變為兒童先分享，但不強迫兒童進行故事分享。干預劑量：2次/周（繪畫和創意手工干預各1次），1 h/次，共20周。實施者：接受過繪畫療法培訓的研究者。

1.3 研究工具

1.3.1 孤獨癥行為評定量表孤獨癥行為評定量表 （Autism Behavior Checklist，ABC）［13］用于篩查和評定ASD兒童的癥狀。由57個條目組成，分為感覺（9項）、社會交往（12項）、軀體運動（13項）、語言（11項）和生活自理（12項）5個因子。由主要照顧者根據兒童實際情況填寫。若總分≥67分，認為ASD高度可能。原量表符合率為85%，漢化版本為80%。本研究中，總量表Cronbach'sα系數為0.894，重測信度為0.802。

1.3.2 社交反應量表社交反應量表（Social Responsiveness Scale，SRS）［14-15］用于評估4~18歲ASD兒童的社會交往能力。共65個條目，分為社交知覺（8項）、社交認知（12項）、社交溝通（22項）、社交動機（11項）、孤獨癥行為方式（12項）5個維度。由主要照顧者根據兒童實際情況填寫。采用Likert 4級評分法?？偡帧?9.5分為陽性界值。漢化版量表Crobach'sα系數0.954，重測信度0.960。本研究中，總量表Cronbach'sα系數為0.882，重測信度為0.837。

1.3.3 短式親職壓力量表短式親職壓力量表（Parenting Stress Index‐Short Form，PSI‐SF）［16］用于評估主要照顧者的親職壓力狀況。共36個條目，分為親職愁苦因素、親子互動關系失調因素和困難兒童3個維度，每個維度12個條目。采取反向Likert 5級評分法，總分超過90分為陽性界值。原量表Cronbach'sα系數為0.80~0.91，重測信度為0.68~0.85；漢化版具有較好的信效度。本研究中，總量表Cronbach'sα系數為0.837，重測信度為0.865。

1.3.4 Herth希望指數量表Herth希望指數量表（Herth Hope Index，HHI）［17-18］共12個條目，包含內在時間與未來感、內心積極準備與期待、與他人保持親密關系3個維度。采用Likert 4級評分法，12~23分為低希望水平，24~35分為中等希望水平，36~48分為高希望水平。量表內容效度指數為0.94，內在一致性Cronbach'sα系數為0.89，重測信度為0.86。漢化版具有較好的信效度。本研究中，總量表Cronbach'sα系數為0.837，重測信度為0.865。

1.4 統計學分析

使用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（-x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。有序分類變量資料采用Mann‐WhitneyU秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組兒童干預前后ABC、SRS量表及各維度得分的比較

共49對母子參與了全程研究（試驗組25對，對照組24對）。干預前兩組兒童ABC總分及各維度得分差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后（20周的干預時間結束后）試驗組社會交往維度和語言維度得分及ABC總分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組兒童感覺維度、軀體運動維度和生活自理維度得分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組兒童干預前后ABC量表及各維度得分的比較（±s）

表2 兩組兒童干預前后ABC量表及各維度得分的比較（±s）

注：［ABC］孤獨癥行為評定量表。

項目 例數 干預前 干預后感覺維度對照組2414.3±2.313.6±2.3試驗組2514.3±2.413.2±2.6 t值0.143-0.618 P值0.8870.539社會交往維度對照組2414.3±1.813.5±1.8試驗組2514.4±2.412.2±2.1 t值0.250-2.433 P值0.8030.019軀體運動維度對照組2414.4±1.913.6±2.1試驗組2514.4±1.713.1±1.7 t值-0.075-0.930 P值0.9410.357語言維度對照組2419.5±3.718.5±2.6試驗組2519.1±3.116.6±2.9 t值0.354-2.357 P值0.7250.023生活自理維度對照組2413.3±2.311.9±2.2試驗組2512.8±2.411.9±2.3 t值-0.7990.010 P值0.4280.992 ABC總分對照組2475±571±4試驗組2576±767±5 t值0.011-2.667 P值0.9920.010

干預前兩組兒童SRS總分及各維度得分差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后試驗組社交溝通維度和社交動機維度得分及SRS總分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組社交知覺維度、社交認知維度和孤獨癥行為方式維度得分差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組兒童干預前后SRS量表及各維度得分比較（±s）

表3 兩組兒童干預前后SRS量表及各維度得分比較（±s）

注：［SRS］社交反應量表。

項目 例數 干預前 干預后社交知覺維度對照組2412.1±2.111.5±2.2試驗組2512.8±2.311.2±2.2 t值-0.061-0.372 P值0.9520.712社交認知維度對照組2417.4±3.017.1±2.8試驗組2517.6±2.215.7±2.2 t值0.360-1.968 P值0.7200.055社交溝通維度對照組2433.1±2.031.8±2.2試驗組2533.1±2.430.0±3.2 t值-0.062-2.400 P值0.9510.020社交動機維度對照組2416.2±1.615.3±1.6試驗組2516.5±1.714.1±1.8 t值0.635-2.435 P值0.5280.019孤獨癥行為方式維度對照組2418.4±1.918.0±2.5試驗組2518.2±1.617.5±1.6 t值-0.379-0.783 P值0.7060.438 SRS總分對照組2497±694±6試驗組2598±589±7 t值0.198-2.764 P值0.8440.008

2.2 兩組母親干預前后PSI‐SF、HHI及各維度得分的比較

干預前兩組母親的PSI‐SF總分及各維度得分差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后試驗組母親的親職愁苦維度和親子互動關系失調維度得分及PSI‐SF總分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組母親的困難兒童維度得分差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組母親干預前后PSI‐SF及各維度得分的比較（-±s）

表4 兩組母親干預前后PSI‐SF及各維度得分的比較（-±s）

注：［PSI‐SF］短式親職壓力量表。

項目 例數 干預前 干預后親職愁苦維度對照組2436.1±3.635.2±3.3試驗組2536.3±4.831.4±4.1 t值0.127-3.703 P值0.8990.001親子互動關系失調維度對照組2434.3±3.034.5±3.2試驗組2533.6±3.129.8±3.5 t值-0.827-4.896 P值0.412<0.001困難兒童維度對照組2433.3±3.132.8±3.2試驗組2531.9±2.832.1±2.9 t值-1.725-0.904 P值0.0900.371 PSI‐SF總分對照組24104±6103±7試驗組25102±894±8 t值-0.896-4.222 P值0.374<0.001

干預前兩組母親的HHI總分及各維度得分差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后試驗組母親HHI總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組母親干預前后HHI及各維度得分的比較（-±s）

表5 兩組母親干預前后HHI及各維度得分的比較（-±s）

注：［HHI］Herth希望指數量表。

項目 例數 干預前 干預后內在時間與未來感維度對照組2410.9±1.510.2±1.2試驗組2510.9±1.212.1±1.2 t值-0.0975.545 P值0.923<0.001內心積極準備與期待維度對照組2411.6±1.110.1±1.4試驗組2511.3±1.412.0±1.4 t值-1.1414.875 P值0.259<0.001與他人保持親密關系維度對照組2411.2±1.310.8±2.1試驗組2511.3±1.412.4±1.7 t值0.2992.957 P值0.7660.005 HHI總分對照組2433.8±2.331.2±3.1試驗組2533.4±2.436.5±2.8 t值-0.5106.468 P值0.612<0.001

3 討論

創意藝術療法是通過藝術媒介、作品創造過程及來訪者對藝術作品的表達和反思，從而促進自我成長和創傷修復的一種心理治療方式，包括視覺藝術療法（繪畫療法、視覺冥想療法及雕刻、泥塑、拼貼等手工創作）、箱庭療法、舞動治療、音樂療法、創造性/表達性寫作、戲劇、心理劇等［19］。親子繪畫和創意手工療法作為一種發展性兒童創意藝術療法，是在二次元關系中，采用非言語形式釋放潛意識中壓抑的內心沖突和情感。ASD兒童學齡前期除了表現為社交困難、刻板行為和興趣狹窄，還可表現為難以遵守社會規則、攻擊性強、注意力不集中和執行功能缺陷等，且癥狀持續終身，給家庭和社會帶來沉重的負擔［1］。研究表明，繪畫療法可以緩解ASD兒童的核心癥狀，增強社會交往能力，但目前多見于個案報道［20-21］。親子繪畫和創意手工療法探索了ASD兒童的真實情感，不斷促進個體調整內心世界，學習正確的溝通技巧和溝通策略，提高社交主動性。應用行為分析是目前最有效的ASD干預方法之一［11-12］。本研究試驗組在應用行為分析干預的基礎上，采用持續20周的親子繪畫和創意手工療法，顯示試驗組的社會交往維度、語言維度、社會溝通維度、社會動機維度及ABC總分和SRS總分均低于單獨應用行為分析干預的對照組。這提示在應用行為分析干預的基礎上加用親子繪畫和創意手工療法，可更好地改善ASD兒童的核心癥狀和社交互動。祿曉平等［21］的研究顯示曼陀羅繪畫療法可有效提高ASD兒童心理功能和行為水平。

親職壓力是指父母在履行自身角色和與孩子的互動中所感受到的壓力［22］。ASD兒童父母在養育兒童過程中承受著巨大的壓力，尤其是母親，焦慮和抑郁情緒更為明顯［23］。相關干預性研究多聚焦于ASD兒童，對其家庭的研究偏少。本研究對ASD兒童及其母親同時進行干預，在應用行為分析干預的基礎上，使用繪畫和手工療法這一視覺媒介，將母子潛意識聯系起來，獲取適時的情感反饋，并達到自我療愈和情感宣泄的作用。本研究結果表明，應用行為分析干預聯合親子繪畫和創意手工療法進一步降低了母親親職壓力水平。希望是基于積極心理學視覺下，個體為實現目標的途徑和使用路徑達到目標需要的感知能力［24］。較高的希望水平和良好的心理調適能力息息相關。親子繪畫和創意手工療法改善了ASD兒童的社交能力，降低了母親的親職壓力，從而也提高了母親的心理調適能力和希望水平。

綜上，在應用行為分析干預的基礎上，采用親子繪畫和創意手工療法可進一步改善學齡前期輕中度ASD兒童的核心癥狀和社交互動情況，減輕母親的親職壓力，提高其希望水平。但一種新的干預方法避免不了新奇效應，有可能使研究者和研究對象更關注干預措施，投入更多的激情。因此，尚需開展大樣本多中心臨床隨機對照試驗，進一步探索親子繪畫和創意手工療法對ASD兒童的療效及其對患兒母親的影響，并探討其作用機制。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。