阿法骨化醇治療兒童過敏性紫癜的前瞻性隨機對照研究

付強 石明芳 陳穎

（宜賓市第一人民醫院兒科，四川宜賓 644000）

過敏性紫癜（Henoch‐Sch?nlein purpura，HSP）是一種以免疫復合物介導的全身系統性小血管炎為主要病理改變的自身免疫性疾病，好發于3~14歲的兒童，臨床表現主要包括：非血小板減少性可觸性皮膚紫癜、腹痛、消化道出血、關節腫痛并伴有活動障礙及腎臟受累等［1］。HSP病程常呈自限性，但易復發，部分病例病情遷延，少數可發 展 為 紫 癜 性 腎 炎 （Henoch‐Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）、慢性腎臟疾病甚至腎功能不全，2%的患兒最終發展為終末期腎病，其預后主要取決于腎臟是否受累及腎臟損害的嚴重程度［2］。目前，HSP的病因及發病機制尚未完全明確，可能與感染、炎癥、免疫紊亂和基因多態性等密切相關［3］。研究表明，維生素D除了調節鈣磷代謝、促進骨的礦化等作用外，還能通過多種途徑調節免疫功能及炎癥反應，維生素D缺乏與支氣管哮喘、反復呼吸道感染、1型糖尿病及某些自身免疫病的發生發展有一定關系［4］。25羥基維生素D3［25‐(OH)D3］是維生素D在血液中的主要存在形式，穩定性好且半衰期較長，能有效反映體內維生素D的水平。研究證實，HSP患兒存在低水平25‐(OH)D3狀態，合并消化道、關節癥狀及HSPN者更為顯著，25‐(OH)D3水平下降可能預測HSP是否合并其他系統損害［5］。但補充維生素D對HSP有無治療作用，能否縮短病程，改善遠期預后仍無定論。阿法骨化醇是一種活性維生素D類似物，與維生素D結合蛋白親和力強，在肝臟經肝微粒體羥基化酶作用后形成具有活性的1,25‐(OH)2D3而發揮作用。本研究將阿法骨化醇應用于HSP患兒中，以觀察其對免疫功能預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年6月至2020年6月宜賓市第一人民醫院兒科收治的診斷為HSP的患兒200例為研究對象。納入標準：所有病例均符合《諸福堂實用兒科學》第8版［6］中HSP的診斷標準；所有患兒均為首次發病且為初診；病程<2周；年齡<14歲；近4周未服用過肝素、抗過敏藥物、糖皮質激素或免疫抑制劑等；近6個月內未補充維生素D及其類似物者。排除標準：嚴重消化道出血需較長時間禁食或外科手術干預者；存在高鈣血癥、高磷酸鹽血癥、高鎂血癥；既往合并自身免疫性疾病、風濕性疾病、遺傳代謝性疾病、免疫缺陷性疾病；合并慢性肝腎及消化道疾病或肝腎功能異常；合并嚴重感染；其他原因引起的皮膚紫癜；對本研究所使用的藥物有過敏史或過敏反應。入院時根據患兒病情進行分型（無論有無腎損害）：單純型：僅有皮膚紫癜，無其他臟器受累證據；腹型：皮膚紫癜伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等消化道癥狀；關節型：皮膚紫癜伴有關節腫、痛或活動受限；混合型：皮膚紫癜伴有消化道及關節癥狀。在HSP病程6個月內，患兒出現血尿和/或蛋白尿，符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》［7］中的標準診斷，則診斷為HSPN。所有患兒按照隨機數字表法分為觀察組及對照組各100例。患兒家長均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組給予維生素C、蘆丁片、雙嘧達莫、西咪替丁、鈣劑等治療，有急性期呼吸道及胃腸道等感染者給予抗感染治療，急性期合并消化道及關節癥狀者加用醋酸潑尼松片口服1周，劑量為每日1 mg/kg，1周后減量，療程2~4周。腎臟受累患兒若為非腎病水平蛋白尿給予糖皮質激素治療6個月，腎病水平蛋白尿、腎病綜合征患兒予以激素聯合環磷酰胺治療。觀察組在對照組基礎上加用阿法骨化醇軟膠囊（批準文號：國藥準字H20000065，生產企業：南通華山藥業有限公司）0.25μg/d，睡前口服，療程4周。在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每周進行1次血鈣和尿鈣水平的檢測。如果在服用期間出現高血鈣或高尿鈣，立即停止服用阿法骨化醇。

1.3 觀察指標

于治療前及治療4周后留取患兒靜脈血：（1） 采用ELISA法檢測血清25‐(OH)D3水平；（2）采用流式細胞儀檢測兩組患兒治療前后的CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群指標及NK細胞百分率。（3）采用ELISA雙抗體夾心法檢測血清白細胞介素 （interleukin，IL） ‐6、IL‐17、IL‐21、腫瘤壞死因子‐α（tumor necrosis factor，TNF‐α）水平進行比較。隨訪6個月，統計患兒復發次數及6個月內的腎損害發生率（不包括入院時已合并腎損害患兒）。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0統計軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料

隨訪過程中，觀察組失訪3例，對照組失訪2例，最終納入觀察組97例，對照組98例，隨訪6~12個月。兩組性別、年齡、入院時病程、分型、是否合并腎損害、是否使用糖皮質激素等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后25‐（OH）D3水平變化

治療前，觀察組25‐(OH)D3水平與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組25‐(OH)D3水平高于本組治療前（P<0.05），對照組25‐(OH)D3水平與本組治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組25‐(OH)D3水平高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后25‐(OH)D3水平比較（±s，ng/mL）

表2 兩組治療前后25‐(OH)D3水平比較（±s，ng/mL）

組別n治療前 治療后t值P值對照組9817±519±6-1.9520.054觀察組9719±438±8-21.030<0.001 t值1.65718.687 P值0.099<0.001

2.3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群和NK細胞水平變化

治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+和NK細胞水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組CD8+水平與本組治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；且觀察組CD8+水平與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，對照組CD3+、CD4+和NK細胞水平與本組治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組CD3+、CD4+和NK細胞水平均高于本組治療前（P<0.05）；且觀察組CD3+、CD4+和NK細胞水平均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較 （±s，%）

表3 治療前后兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較 （±s，%）

組別nCD3+CD4+治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組9853.0±4.753.2±5.4-0.4020.68932.1±4.832.0±5.30.2140.831觀察組9753.0±5.764.5±4.8-14.349<0.00131.6±4.441.6±4.7-16.194<0.001 t值-0.044-15.3280.795-13.263 P值0.965<0.0010.428<0.001組別nCD8+NK細胞治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組9832.4±5.332.3±4.70.0620.95025.2±4.424.1±4.21.8890.062觀察組9731.1±5.831.7±5.10.7020.48424.6±4.339.8±5.3-20.205<0.001 t值1.5800.8941.04421.486 P值0.1160.3720.298<0.001

2.4 兩組治療前后炎性因子水平變化

治療前，兩組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α水平均低于本組治療前 （P<0.05）；且觀察組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α水平均低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組炎性因子水平比較 （±s）

表4 治療前后兩組炎性因子水平比較 （±s）

注：［IL］白細胞介素；［TNF‐α］腫瘤壞死因子‐α。

組別nIL‐6(ng/L)IL‐17(pg/mL)治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組9875±1661±116.932<0.00181±1743±720.331<0.001觀察組9775±1547±1015.394<0.00180±2023±828.655<0.001 t值0.0129.0020.23518.591 P值0.990<0.0010.814<0.001組別nTNF‐α(ng/L)IL‐21(ng/L)治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組98130±19104±1510.051<0.001244±47216±4611.384<0.001觀察組97131±1784±1124.009<0.001250±48170±494.450<0.001 t值-0.23211.183-0.8346.668 P值0.817<0.0010.406<0.001

2.5 兩組隨訪6個月內復發率及腎損害發生率情況

隨訪6個月內，觀察組復發率及腎損害發生率均低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組6個月內復發率及腎損害發生率比較［例（%）］

3 討論

HSP是兒童時期常見的血管炎性疾病，以非血小板減少性皮膚出血性皮疹、腹痛、胃腸道出血、關節炎及腎臟損害為臨床特征。在我國，HSP每年的發病率為（11.8~13.4）/10萬，且有增長趨勢［8］。HSP病情易反復，其中約20%~55%的患兒出現腎臟受累即HSPN，HSPN中約15%~20%進展至終末期腎病［9］。HSP的病因及發病機制尚未闡明，可能與感染、疫苗接種、食物、藥物及遺傳因素有關，主要發病機制可能為B細胞多克隆增殖致IgA及免疫復合物異常釋放增多、補體激活，沉積于全身小血管壁，導致炎癥反應。另外，T細胞功能紊亂，細胞因子、黏附因子異常表達和炎性介質釋放增加也參與其中［10］。

維生素D是一種多效類固醇激素，其主要生理作用是調節鈣磷代謝，促進骨骼健康和維持神經肌肉功能。25‐(OH)D3是維生素D在體內的主要貯存形式，可反映體內維生素D的營養狀態。25‐(OH)D3經羥化形成的1,25‐(OH)2D3是維生素D的主要活性代謝物，與組織中廣泛存在的維生素D受體結合而發揮作用。隨著維生素D受體和25‐(OH)D‐1‐α羥化酶在骨外組織尤其是免疫細胞中被發現，維生素D在自身免疫病、惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病等中的作用被逐漸重視，維生素D對固有免疫及適應性免疫的調控作用已被證實［11］。

T淋巴細胞是參與機體細胞免疫的主要效應細胞，同時還能通過分泌各種細胞因子調節體液免疫。CD3是成熟T細胞特有的表面標志，可分為CD4+T細胞和CD8+T細胞兩個亞群。NK細胞能夠與輔助性T細胞膜上的CD4+發生免疫黏附，激活巨噬細胞，增強T細胞免疫效應。林珊等［12］研究發現，HSP患兒CD3+、CD4+及NK細胞水平明顯下降，CD4+/CD8+比值顯著下降。譚瓊等［2］研究表明，維生素D聯合西咪替丁可提高HSP患兒CD3+、CD4+及NK細胞水平并降低CD8+水平。Th1/Th2失衡、Treg/Th17失衡、Th2和Th17異常激活都與HSP及HSPN的發病有關［13］。研究認為，維生素D能促使CD4+T細胞分化為Th2，上調Th2活性，促進Th2分泌IL‐4、IL‐5和IL‐10，抑制Th1產生IL‐2和IFN‐γ并促進Th1細胞向Th2細胞轉化，限制Th1引起的免疫反應［14］。研究發現，HSP患兒Th17水平較正常對照組高，且Treg水平較低，而Th17可分泌促炎因子IL‐17，IL‐17通過誘導內皮細胞、上皮細胞、成纖維細胞等分泌IL‐6、TNF‐α、IL‐1β等炎性因子，參與并擴大炎性反應［15］。吳敏等［16］研究表明，HSP患兒補充阿法骨化醇，可有效降低Th17細胞比例并提高Treg細胞比例，部分糾正Th17/Treg細胞失衡。IL‐21來源于CD4+T淋巴細胞、濾泡輔助型T細胞（follicular helper Tcells，Tfh細胞）及NK細胞，可調節T、B及NK細胞的活化和增殖，促進Th17的分化并抑制Treg介導的免疫反應［17］。Xie等［18］研究發現，HSP患兒中IL‐21及IL‐6等Tfh細胞相關細胞因子明顯升高。鄒敏書等［19］研究表明，維生素D可降低Tfh細胞百分率及IL‐21水平。阿法骨化醇是維生素D活性衍生物，口服后由腸道迅速吸收入血，在肝內轉化為具有活性的1,25‐(OH)2D3，與分布于骨及其他靶組織內的受體結合而發揮作用。本研究結果表明，治療后，觀察組25‐(OH)D3水平高于對照組；觀察組CD3+、CD4+和NK細胞水平高于對照組；觀察組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α 水平低于對照組。隨訪6個月，觀察組復發人次及腎損害發生率低于對照組。結果提示，對HSP患兒加用阿法骨化醇治療4周，可明顯提高患兒體內25‐(OH)D3水平，改善細胞免疫功能及炎性因子水平，降低復發及腎損害發生率。

綜上所述，對HSP患兒加用阿法骨化醇，能提高血清25‐(OH)D3水平并改善細胞免疫功能及炎癥因子水平，降低復發及腎損害發生率。本研究樣本量較少，可能導致結果偏倚，維生素D制劑對HSP患兒的影響，還需長期隨訪及大樣本、多中心的研究來進一步證實。