腹腔鏡肝切除術難度評分系統的臨床應用價值

史志龍， 徐 浩， 柴長鵬， 楊思捷， 周文策,

1 蘭州大學 第一臨床醫學院， 蘭州 730000； 2 蘭州大學第一醫院 普外科， 蘭州 730000

近年來腹腔鏡外科技術發展迅速，腹腔鏡肝切除術(laparoscopic liver resection，LLR)已經被絕大多數外科醫生和患者所接受，并成為治療各種良、惡性肝臟疾病的主要方法之一[1]。第一屆、第二屆腹腔鏡肝臟手術國際共識會議肯定了LLR的安全性和有效性，并強調了術前評估手術難度的重要性[2-3]。LLR從外周楔形切除到肝大部切除，手術難度逐步提高，外科醫生必須經過相當長的學習曲線才能完全掌握手術技巧[4-6]，因此術前評估LLR的難度對于外科醫生依據學習曲線各階段的水平和經驗選擇合適的患者非常重要。自2014年Ban等[7]提出第一個LLR難度評分系統(difficulty scores system，DSS)以來，相繼有學者[8-11]提出了不同的DSS來評估LLR難度，但目前尚無統一共識或指南指導臨床。本研究選取應用較為廣泛的DSS-B評分、Hasegawa評分和Halls評分3種DSS進行臨床驗證，并比較三者評估LLR難度的準確性和預測短期術后結果的效能，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年6月—2020年5月在蘭州大學第一醫院普外科行LLR的所有肝臟良、惡性病變患者的臨床資料。納入標準：(1)術前診斷為肝占位性病變；(2)臨床資料完整；(3)術中未行其他臟器切除(膽囊切除除外)。排除標準：(1)術中行膽管、血管吻合手術；(2)肝囊腫開窗術、射頻消融術；(3)術中同時行胃、胰腺、結腸等臟器手術。

1.2 研究方法 應用DSS-B評分、Hasegawa評分和Halls評分分別計算納入患者的LLR難度(表1)，以手術時間、術中出血量、肝門阻斷率、術中輸血率和中轉開腹率等評判手術難度，比較每個DSS不同難度級別之間有無差異，采用術后結果驗證DSS對術后并發癥發生率的預測效能，綜合評價各評分的優劣。

表1 3種腹腔鏡肝切除難度評分表

1.3 手術及并發癥 所有手術均由蘭州大學第一醫院普外科同一醫師團隊完成，手術具體操作均參照《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南(2013版)》[12]規范進行。大范圍肝切除術定義為切除至少3個連續的Couinaud肝段；肝前外側段定義為2、3、4b、5、6段，后上段定義為1、4a、7、8段[13]。術后并發癥定義為發生于手術后90 d以內，根據Clavien-Dindo評分對并發癥進行分類[14]，其中Clavien-Dindo評分≥Ⅲ為術后主要并發癥，主要包括術后出血、肝衰竭和膽漏[15]。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批號：LDYYLL2021-06。所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 基線資料 共納入患者142例，其中男86例(60.6%)，女56例(39.4%)，年齡22～78歲。術后并發癥發生25例(17.6%)，其中Ⅰ級16例，包括胸腔積液10例，腹腔積液6例；Ⅱ級5例，包括切口感染2例，大量胸腔積液2例，大量腹腔積液1例；Ⅲa級膽漏1例，Ⅲb級術后出血2例；Ⅳa級肝衰竭1例。中位術中出血量200(100～300)ml，中位手術時間240(180～350)min，中位術后住院時間7(6～10)d。其他基線資料詳見表2。

表2 患者臨床基線資料

2.2 3種DSS驗證比較 以術中結果驗證3種DSS的準確性，結果顯示手術時間、術中出血量、肝門阻斷率均隨難度評分的升高而增高(P值均<0.001)，其中DSS-B評分與Hasegawa評分在手術時間、術中出血量和肝門阻斷率各難度間比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)，而Halls評分術中出血量在中難度與高難度組之間差異無統計學意義(P>0.05)；術中輸血率方面，DSS-B評分僅在中難度與高難度組間差異有統計學意義(P<0.017)，Halls評分低難度與高難度組間差異有統計學意義(P<0.017)，而Hasegawa評分低難度與中難度、高難度組比較，差異均有統計學意義(P值均<0.017)；中轉開腹率方面，DSS-B評分中難度與高難度組間差異有統計學意義(P<0.017)，Hasegawa評分、Halls評分可區分低難度與高難度組間差異(P值均<0.017)(表3)。

以術后結果驗證3種DSS的預測效能，術后住院時間方面DSS-B評分和Halls評分均只能區分低難度與高難度組間差異(P值均<0.05)，Hasegawa評分則可區分低難度與中難度、高難度的組間差異(P值均<0.05)；術后并發癥發生率方面僅Hasegawa評分可有效區分高難度與低難度、中難度的組間差異(P值均<0.017)，而DSS-B評分和Halls評分不能較好地區分各難度之間的差異(P值均>0.017)(表3)。

表3 3種DSS各難度組間比較

2.3 3種DSS預測術后并發癥的ROC曲線 DSS-B評分、Halls評分和Hasegawa評分預測術后并發癥的AUC分別為0.636(95%CI：0.515～0.758)、0.557(95%CI：0.442～0.673)、0.760(95%CI：0.654～0.866)，其中Hasegawa評分的預測效能最大(圖1)。

圖1 3種DSS預測術后并發癥的ROC曲線

3 討論

相較于傳統開腹肝切除術，LLR具有術中出血少、并發癥發生率低、平均住院時間短以及術后恢復快等優勢[16-20]。隨著腹腔鏡外科技術的發展，腔鏡肝臟手術的數量及復雜程度均在逐步提高，越來越多的年輕外科醫生接受LLR培訓，而LLR學習過程中很重要的一點是手術難度與術者的經驗和技術水平相匹配。DSS可以在術前評估LLR難度，幫助手術醫生選擇合適的病例以規避較大的手術風險[21]。目前已有數種DSS被提出，但尚無統一共識或指南指導臨床。本研究選取應用較為廣泛的3種DSS(DSS-B評分、Hasegawa評分、Halls評分)進行臨床驗證，并根據術中及術后結果評價各評分系統評估手術難度的準確性和預測短期術后結果的效能。

DSS-B評分[7]是4位日本專家根據自身經驗，以腫瘤位置、腫瘤大小、切除范圍、肝功能Child-Pugh分級以及腫瘤與主要脈管接近程度等5個因素來評估手術難度。本研究中該評分系統較好地評估了手術難度，與之前發表的研究[22-24]結果一致，這與其較為全面的評分因素密不可分。Yang等[25]研究表明DSS-B評分不能預測術后并發癥發生率，本中心研究也顯示了相似的結果，這與該評分開發時未納入患者自身因素對手術結果的影響有關。此外，DSS-B評分低與中難度組在中轉開腹和術中輸血率等方面差異不明顯，夏阿東等[24]研究認為可能是該評分中既往肝切除術病史患者比例過高和評分分值未合理分配等因素所導致。

Hasegawa評分[10]是以手術時長作為手術難度的指標，通過多元線性回歸分析評價術前因素對手術時間的影響，確定了肝切除范圍、腫瘤位置、BMI和PLT等影響手術時間的4個因素來評估手術難度。本研究證實了Hasegawa評分能夠較好地評估手術難度和預測術后結果，與Russolillo等[26]驗證的結果一致。有研究[27]表明高BMI水平將增加LLR術后并發癥發生率和中轉開腹率的風險，筆者認為BMI和PLT反映了患者自身因素對手術難度及預后的影響，正是因為Hasegawa評分充分考慮到了患者自身因素，因此該評分更加客觀。然而，Hasegawa評分并未將肝第Ⅰ段的腫瘤納入評估范圍，故其應用可能受到一定限制，以后的研究需要增加更多的病例全面評估手術難度以改進此評分。

Halls評分[11]由肝切除類型、腫瘤性質、病灶大小、術前化療史和既往開腹肝臟手術史等5個方面構成，將手術難度分為低、中、高和極高4個等級。本研究中沒有出現極高難度的病例，一方面與病例數較少有關，另一方面也說明LLR技術尚未完全成熟。Tripke等[28]研究表明，Halls評分在手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率等方面表現出了較好的預測能力，而本研究顯示其在術后并發癥發生率及住院時間方面并未表現出較好的預測能力，可能是因該評分的開發是以歐洲病例為主，Tripke等研究納入的也是歐洲病例，此外對部分參數給予過高的權重(既往開腹肝臟手術史5分)亦會影響評分的準確性。本研究中肝硬化患者占比過高(53.5%)，是Halls評分不能準確預測術后并發癥的重要原因。由于疾病譜的不同使得Halls評分在我國的應用可能會受到一定的限制。

綜上所述，DSS-B評分和Hasegawa評分可較好地評估LLR難度，其中Hasegawa評分在預測短期術后結果方面更具優勢。然而本研究尚有一定的局限性。首先，本研究是單中心、回顧性分析，可能存在一定的偏倚；其次，納入病例數較少，如有可能應進行多中心、大樣本、前瞻性隊列研究；最后，對于影響手術難度的因素仍未達成統一共識。在以后的研究中應綜合考慮各種因素，建立一個更加完善、準確的DSS，為臨床醫生的培訓和手術提供參考，以促進腹腔鏡肝臟外科的發展。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：史志龍、周文策負責課題設計，資料分析，撰寫論文；柴長鵬、楊思捷參與收集數據，修改論文；徐浩、周文策負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。