對急性腦梗塞的臨床觀察及溶栓決策探究

姜偉

（吉林省汪清縣中醫(yī)院，吉林 延邊）

0 引言

急性腦梗塞是目前神經(jīng)內(nèi)科的常見病及多發(fā)病，其形成與發(fā)展多伴隨著血液成分及黏稠度的改變，阻塞血管而導(dǎo)致腦梗死[1-2]。目前，相關(guān)研究結(jié)果顯示，腦血栓疾病占所有腦血管疾病總體發(fā)病率的80%，是腦血管疾病首要致死、致殘因素[3-4]。本病具有高發(fā)病率、高致殘、高死亡率的特點，嚴(yán)重危害人民大眾的身心健康[5]。腦血栓的發(fā)生多發(fā)生于清晨，突發(fā)肢體麻木、活動不利、口角歪斜、語言不利，嚴(yán)重者可直接陷入昏迷狀態(tài)。目前，對于本病的治療臨床以改善微循環(huán)、治療原發(fā)病、溶栓、抗氧化等綜合治療措施為主，其中溶栓治療是急性腦梗塞超早期的重要治療方案，但溶栓方案的實施得結(jié)合患者的發(fā)病時間窗、臨床癥狀及梗塞情況等多種因素做出抉擇。在進(jìn)行安全有效的溶栓治療之前，我們發(fā)現(xiàn)部分急性腦梗塞患者磁共振檢查無明顯異常，容易誤診為TIA，導(dǎo)致錯失最佳治療時間窗而預(yù)后不佳。為此，我們進(jìn)行了整理分析，以期對以后的診療提供一定指導(dǎo)。

1 資料

1.1 一般資料

384例患者根據(jù)其磁共振檢查情況及就診時間分成了兩組，第一組是臨床癥狀符合急性腦梗塞表現(xiàn)，同時磁共振檢查顯示符合急性腦梗塞診斷，此組患者共計378例，其中男性214例，女性164例，年齡在41~77歲，平均（61.3±2.7）歲，發(fā)病時間為1~4 h，平均（2.1±0.4）h，發(fā)病時間至溶栓開始的平均時長為（2.9±0.3）h；所有患者均排除急性腦出血情況，無溶栓禁忌證。第二組患者共計6例，男性4例，女性2例，年齡在47~75歲，平均（64.3±3.9）歲，發(fā)病時間為1~4 h，平均（2.6±0.5）h，既往有TIA病史，臨床表現(xiàn)符合急性腦梗死情況，但磁共振檢查顯示無明顯梗塞病灶，入院臨床診斷為TIA，但最終確診為急性腦梗死患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

有神經(jīng)功能缺損癥狀；發(fā)病時間短于4.5 h；年齡>18歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

出血性腦卒中患者；合并溶栓禁忌證者。

2 方法

2.1 治療方法

第一組患者采用常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化的溶栓方案，即rt-pa溶栓方案進(jìn)行治療，并對患者溶栓前、溶栓后1周及3個月的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）進(jìn)行評價；第二組患者則不進(jìn)行溶栓治療，初期按照TIA診療方案實施抗凝、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等綜合治療方案，其中有2例患者在發(fā)病6 h后診斷為急性腦梗塞病并進(jìn)行溶栓治療。同樣分析本6例患者在治療前、治療后1周及3個月后的神經(jīng)功能缺損評分情況。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t和χ2檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并以P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 第一組患者溶栓前后NHISS評分情況分析

第一組患者診斷明確，磁共振檢查符合臨床表現(xiàn)，及時進(jìn)行溶栓處理后，患者預(yù)后良好，神經(jīng)功能缺損評分明顯降低，肢體、語言功能較溶栓前恢復(fù)良好，相關(guān)對比分析顯示，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

表1 第一組患者溶栓前后NHISS評分情況分析（±s, 分）

表1 第一組患者溶栓前后NHISS評分情況分析（±s, 分）

注：與溶栓前比較，★P<0.05。

時間窗 NHISS評分治療前 21.26±2.37治療后1周 13.41±1.41★治療后3個月 4.83±0.59★

3.2 第二組患者治療前后NHISS評分比較

第二組患者中，患者僅有2例進(jìn)行了延時溶栓，其余4例未進(jìn)行溶栓處理，所有患者均康復(fù)欠佳，有3例患者在2周內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重情況，所有病例均無良好預(yù)后情況，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，肢體活動受限明顯，生活依賴護理。神經(jīng)功能缺損評分與治療前比較，無明顯差異，康復(fù)不佳，具體見表2。

表2 第二組患者半年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較（±s, 分）

表2 第二組患者半年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較（±s, 分）

注：與溶栓前比較，△P>0.05。

時間窗 NHISS評分治療前 21.19±2.26治療后1周 18.58±3.19△治療后3個月 15.41±1.28△

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，急性腦梗塞的臨床診療亦趨向完善，溶栓治療的開展更是大大提高了基層醫(yī)院對急性腦梗塞患者的臨床治療效果。然而，對于部分超時間窗或者醒后卒中而需要靜脈溶栓的患者而言，進(jìn)行溶栓治療前的需要依賴磁共振、顱腦CT的臨床診斷結(jié)果，這就進(jìn)一步延后了治療過程，有可能導(dǎo)致部分患者錯失最佳治療時間，繼而導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重，影響預(yù)后情況。

分析本研究中我們所獲得的相關(guān)資料，我們發(fā)現(xiàn)，對于急性腦梗塞患者，及時溶栓是有效的治療方案，但由于影像學(xué)檢查的延時性及少數(shù)患者檢查結(jié)果的不明確性往往導(dǎo)致病人得不到及時有效的治療。因此，在臨床工作中，雖然進(jìn)行磁共振檢查及CT檢查對確診腦梗塞及甄別腦出血是必要及可靠的，但若是延時過長應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行緊急處理，尤其是以往有TIA反復(fù)發(fā)作的病人。因為此類病人極易出現(xiàn)誤診情況。對于TIA病人臨床癥狀符合急性腦梗塞診斷者，應(yīng)當(dāng)在初次磁共振檢查后1 h再次進(jìn)行復(fù)查，若是仍為陰性，但病情呈持續(xù)性加重而無溶栓禁忌證者也應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行溶栓處理以改善患者預(yù)后情況。

因此，在臨床診療中，醫(yī)師要甄別相關(guān)檢查延時所造成的危害，既要考慮溶栓造成出血的不良后果，也要考慮到延時溶栓所造成的不良后果，這對臨床醫(yī)師的工作經(jīng)驗及醫(yī)學(xué)功底都是極大的考驗。