俯臥位改良法在頸椎后路手術中的應用效果比較

王忠鈺，許家麗，韋梅英，蘇莉華

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧）

0 引言

手術體位是指受術者在手術過程中所采取的體位，由受術者臥姿、體位墊使用以及手術床操縱3部分決定[1]。俯臥位是骨科脊柱手術最常用的手術體位，患者俯臥位時，臉面部、肩部、胸部、髂部、膝部等骨隆突處，除受到垂直壓力、摩擦力等因素的影響，加上脊柱手術時間長，術中操作常需要對患者產生壓力（例如擰椎弓根釘或脊柱矯形），很容易產生壓瘡。該體位在術中可能造成患者生理學改變，易導致循環、呼吸障礙、脊髓和外周神經損傷、皮膚壓瘡、術后要背痛、血栓性疾病等并發癥[3]。頸椎后路手術是治療多階段頸椎退行性脊髓病和（或）神經根病最常用的手術方式，因頸椎內神經血管分布豐富，手術野較為狹小，手術風險大，如體位擺放不當不僅影響術中操作，嚴重時還會危及患者生命。同時，頸椎后路手術患者多采取全身麻醉方式，由于患者知覺及肌張力消失，無法配合體位擺放，增大了體位擺放的難度。因此，既要保證患者的舒適與安全，減少并發癥的發生，充分暴露術野，便于骨科醫生術中操作，提高工作效率及醫護滿意度，對手術室護理人員進行體位的擺放提出了更高的要求。本研究以2019年1月至2019年12月我院收治行頸椎后路手術的64例患者作為研究對象，比較傳統擺放方法與改良擺放方法，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月至2019年12月在我院中心手術室行頸椎后路手術患者64例，其中男39例，女25例，年齡13~86歲，平均（47.1±5.32）歲。采用隨機數字表法將64例患者分為實驗組與對照組，頸椎病患者30例，頸椎骨折19例，頸椎骨折脫位13例，頸后腫物2例。手術時間35~257 min。排除糖尿病、營養缺乏、多發傷及意識障礙患者。兩組患者性別、年齡、體重、手術類型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者進入手術間后，由巡回護士將轉運床并排推至床旁，適當調整轉運床高度，將手術床的高度（放好體位墊后的總高度）調至低于推床2~3 cm[4]，剎車制動，與麻醉醫生及手術醫生進行手術安全核查，上肢建立外周靜脈通道及有創動脈置管，連接心電監護儀，進行麻醉誘導，選用加強型鋼絲氣管導管防止氣管導管受壓，并固定牢靠，防止脫出[5]，使用眼膜保護患者雙眼，使用醫用貼膜粘貼固定氣管導管的膠布。遵醫囑留置導尿管。巡回護士卸下手術床頭板，在手術床上安裝頭托，根據患者臉型預先調節頭托的雙葉瓣及頭架的屈曲角度，擰緊各個旋鈕，放好俯臥位墊及大軟枕，并在俯臥位墊鋪上大包布。準備工作完畢，麻醉醫生站在患者的頭部，負責保護患者氣管導管，頸椎后路手術均由手術醫生站在患者頭部，負責保持患者頭部在矢狀面以保持頸椎的正常生理曲度，兩名手術醫生站在患者左側，負責翻轉患者，兩名手術醫生站在手術床右側，負責接住患者，巡回護士站在手術床尾，負責翻轉患者雙下肢。由巡回護士發出口令，保持患者頭、頸、胸椎在同一水平線上，軸線翻身，滾動式將患者置于手術床的俯臥位墊上[6]，將患者輕放于俯臥位墊及頭托上，移走轉運床，按需調整患者肩部與手術床緣持平，將患者頭部放在頭托上，一人托住患者頭部，保持中立屈頸位，防止頸椎反屈畸形，另一人調節頭托位置并加以固定，并根據患者面部大小調整寬度，對準患者前額及顴骨，使用鏡子觀察頭托位置，避免壓迫眶上神經。注意保護女性患者乳房部以及男性患者外生殖器。檢查患者胸腹部是否置空，以免因壓迫下腔靜脈引起循環不良。雙下肢略分開放在大軟枕上，雙髖、雙膝關節屈曲20°，大軟枕墊于小腿下，保持功能位自然下垂，避免足趾接觸床面。再次檢查床單元鋪布是否平整，患者體位擺放效果滿意后，患者掌心朝內保持功能位，然后將俯臥位墊上大包布向上反折，包裹固定患者上肢于身體兩側，使用約束帶于腘窩下5 cm固定患者下肢，松緊度以放入一指適宜。梳理患者身上的液體管道及監護儀的線路，防止壓于身體下方導致壓瘡[7]。

1.2.2 實驗組

患者入室后，其準備工作與對照組相同。巡回護士卸下手術床頭板，在手術床上安裝頭托，根據患者臉型預先調節頭托的雙葉瓣及頭架的屈曲角度，擰緊各個旋鈕，將卸下手術床頭板上的48 cm×26 cm×8 cm長方形軟枕墊在手術床墊下以增高手術床上段高度，按照患者身材情況，在手術床上約在患者肋弓下緣至髂前上棘處，縱向平行分別放置兩個3000 mL液體袋，然后在液體袋上鋪上大包布以包裹固定患者上肢于身體兩側，放好大軟枕，準備工作完畢后以同樣方法將患者軸線翻身輕放于手術床上，調整患者位置，檢查各受壓部位情況。

1.3 觀察指標

（1）擺放體位所需要的時間。從手術體位擺放開始至手術主刀醫生確定體位滿意為擺放結束。（2）調整體位的次數。（3）觀察擺放體位前1 min及擺放體位后1 min的血流動力學（心率、血壓）情況。（4）受壓皮膚情況：皮膚壓紅、局部紅斑、皮膚破損。（5）各種管道脫落的情況。管道脫落是指患者身體所有侵入性管道一處脫落為陽性。（6）神經損傷情況。神經損傷是指由于體位問題造成的頸髓損傷、眶上神經損傷、臂叢神經損傷、發生一處為陽性。（7）手術醫生滿意度。采用我科制作的體位擺放滿意度問卷進行測量。由主刀醫生進行測評，總分為10分，分為非常滿意（評分≥90分）、一般滿意（評分為70~89分）、不滿意（評分<70分）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者體位擺放效果比較實驗組患者體位擺放時間為（4.12±0.35）min，明顯少于對照組的（9.15±0.55）min，差異有統計學意義（P<0.05）。血流動力學變化方面，實驗組血流動力學無統計學意義（P>0.05），對照組血流動力學有統計學意義（P<0.05），管道脫落情況及神經損傷率兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者體位擺放效果比較（±s, n）

表1 兩組患者體位擺放效果比較（±s, n）

組別 例數 體位安置耗時（min）體位調整（次）生命征變化管道脫離情況神經損傷率對照組 32 9.15±0.55 3.5±1.2 12 7 2實驗組 32 4.12±0.35 2.1±0.6 3 2 0 t/χ2 142.27 13.199 9.2549 3.232 2.065 P<0.001 <0.001 0.038 0.072 0.148

兩組患者受壓皮膚情況的比較 實驗組患者皮膚并發癥發生率為15.6%顯著低于對照組50.0%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者受壓皮膚情況的比較（n, %）

兩種體位擺放方法手術醫生滿意度實驗組患者體位擺放方法滿意度為96.88%顯著高于對照組84.38%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩種體位擺放方法手術醫生滿意度（n, %）

3 討論

正確的手術體位，可獲得良好的術野顯露，防止神經、肢體等意外損傷的發生，縮短手術時間。手術體位擺放的總體要求是：患者舒適、安全、無并發癥；充分暴露術野、便于醫生操作；固定牢靠、不移動；不影響呼吸循環功能[8]。頸椎后路手術多采用全麻俯臥位，可以獲得良好術野的同時，脊柱中軸不發生偏移，該類臥位手術患者接受全身麻醉后喪失自主體位改變的能力，極易因體位安置不當而造成失明、周圍神經損傷等并發癥，甚至永久致殘。近年來全麻俯臥位及其導致的并發癥逐漸引起臨床的重視[9-10]，因此，擺放手術體位時，保障患者手術順利進行，同時應盡量減少頸椎后路手術所帶來的并發癥，從而減輕患者生理及心理負擔，以免增加醫療費用支出。

本研究結果表明，傳統法使用一體式體位墊，在調節體位時，容易使體位墊移位，從而增加體位調整的次數，患者頭部隨體位的搬動起伏，將增加氣管導管脫離和頸椎脫位、骨折的危險性[11]。改良法可以有效減少體位擺放時調整的次數，避免了大幅度地搬動全麻患者，使患者心率及血壓變化較傳統法平穩。對于頸椎脫位或頸椎骨折患者，頸椎穩定性差，改良法減少體位調整的次數，從而降低二次損傷的發生率。此外，改良法管道脫落2例（為靜脈輸液管脫落），而傳統組管道脫落7例（靜脈輸液管脫落5例、氣管導管脫落2例），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），表明改良法對避免管道脫落有顯著作用，有效避免體位擺放過程中意外事件的發生。傳統法使用一體式俯臥位墊，由于每一位患者的體型各不相同，因此會出現患者胸腹部懸空不理想的情況，女性患者易壓迫乳房，男性患者易壓迫外生殖器，肥胖患者俯臥于一體式俯臥位墊上，受力面積小，壓強相對變大，更易產生壓瘡，消瘦患者易陷入一體式俯臥位墊中央，造成患者不適。改良法根據患者體型調節3000 mL液體袋的位置，將液體袋放在左右肋弓下緣至髂前上棘處，抬高骨盆，懸空胸腹部，使患者的體質量均勻地分散在手術床上，受力面積大，壓強相對變小，身體其他部位不受壓，有利于呼吸及血液循環的同時，減輕患者不適。

改良法實驗組患者皮膚并發癥發生率為15.6%顯著低于對照組50.0%，表明改良法與傳統法比較可有效降低壓力性損傷的發生率。傳統法患者俯臥于一體墊上，面部除承受患者自身頭部重量外，還需要承擔部分上半身的重量，而且體位調整次數較多，體位墊移位等情況增加受壓部位的剪切力和摩擦力，增加壓瘡風險，而改良法患者上半身俯臥于手術床上，體質量均勻分散，體位調整次數減少，從而減少面部壓瘡的發生。

綜上所述，俯臥位改良法可以為手術醫生充分顯露術野的同時，優化了體位擺放流程，降低了麻醉風險，提高手術效率，增強醫護合作，保證患者的舒適與安全，值得臨床推廣應用。