微種植體植入上頜后牙區的安全區域探討

張歡歡，韓林甫

（內蒙古醫科大學第四附屬醫院，內蒙古 包頭）

0 引言

隨著醫學口腔的不斷進步和發展，微種植體支抗技術已經是正畸治療中較為廣泛的治療方法，但是微種植體技術的穩定性以及安全性有一定的干擾因素，根據自身的牙齒條件也受著影響，其中患者上頜后牙區的軟組織是種植成功的基礎條件[1-2]。因此臨床對于微種植體植入前對牙齒的植入點、植入牙槽骨的質量和骨量進行準確地評估及精準地測量是至關重要的。目前臨床中使用CT檢查患者的牙齒骨密度等情況，判斷是否符合微種植體技術的標準[3]。臨床影像檢查中錐形束CT（CBCT）的檢查結果較常規螺旋CT能夠有更高的分辨率、臨床使用的放射劑量較少，臨床費用較高，檢查操作的難度較大，現在臨床中口腔科還未普及使用[4]，臨床中使用螺旋CT和CBCT的成像原理有差異，因此在CBCT是否能夠全面替代螺旋CT仍存在不同的意見，本研究采用的是CBCT測量患者的牙齒骨問題，臨床上頜參考平面高度不同時與上頜第一磨牙和第二前磨牙平行與參考平面距離的遠近、最小角度以及上頜牙側有植入角度不同時，所產生的顴牙槽嵴之間的厚度、分析與上頜參考平面的距離，尋找更加穩定以及安全的微種植體植入的部位。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取我院在2020年1月至2020年12月收治的CBCT微種植體植入的正畸修復患者40例作為研究對象，其中男女比例17:23，年齡在21~43歲，民族均為漢族。所有研究對象均能夠自愿參加并在治療前簽署知情同意書。納入研究對象的標準：（1）患者牙齒無正畸治療史；（2）左右頜骨測量后基本對稱；（3）檢查患者口腔衛生狀況較好；（4）患者身體健康，無其他嚴重基礎性疾病；（5）上頜前牙區牙齒特征：無缺失牙、多生牙、埋伏牙、恒牙異位、恒牙未萌出以及乳牙滯留等現象；（6）臨床檢查后無明顯的牙齒特異性改變，如根尖出現陰影、頜骨發生囊腫或存在腫瘤等；（7）女性患者未處在妊娠期。排除標準：（1）患者檢查后存在前牙擁擠度>1.0 mm；（2）牙根條件差，有牙齦吸收現象；（3）上頜前牙區存在牙周的疾病，有牙槽骨缺失；（4）檢查存在骨代謝性的疾病[5]。

1.2 方法

患者CT檢查掃描時取端坐臥位，將患者的眶耳平面與地平面處于平行狀態，使用頦兜和頭架將患者頭顱固定位置，將掃描基線位于駘平面進行調整，將患者的眶上緣直至頦部作為掃描的范圍，在牙尖交錯胎使用CBC對患者的額骨進行全面掃描。掃描的基礎參數：范圍可視定在13 cm×l0 cm，灰度值設置為14 bit，掃描速度設置為360°·s-1，設置掃描的時間為4 s，掃描層厚為0.4 mm，球管電壓設置為120 kV，管電流設置為5 mA。

1.3 圖像重建

患者掃描檢查結束后使用三維重建軟件系統直接對患者的顱腦頜面做三維重建投影，其中有骨最大密度的投影法（MIP）、遮蓋表面法（SSD）以及重建多層面書法（MPR）等方法。檢查成像后使用選件的自制功能將頸椎切除，僅將頜骨保留，使圖像不存在重疊影，圖像數據使用矩陣1024×1024像素，圖像重建可沿X、Y、Z軸做360°的旋轉，進行任意方法切割以及放大，并測量各種參數的大小范圍。

1.4 測量方法

根據影像報告圖像，做需要測量的水平面、冠狀面以及矢狀面。水平面的測量是指上頜后牙區域靠近的左右牙頰尖之間的連線；矢狀面是指上頜后牙區域2個靠近牙根最長的平面距離；冠狀面是將測量好的矢狀面和水平面做垂直的距離。為了降低測量中會出現的不同誤差影響種植效果。因此40例研究對象均由一位醫生完成，測量雙側上頜后牙區所測量的位置。每個位置的測量必須重復測量4次，并取4次的平均值。

1.4.1 水平面測量

在患者上頜牙相鄰區域的兩個牙根在高度不同的遠近中心距離進行測量。把患者的水平面當作基本的鏈接平面，分別在牙尖兩頰尖連線平面的距離在5 mm、8 mm、10 mm、13 mm以及15 mm的高度上對上頜后牙相鄰兩個牙齒牙根之間做準確的測量。

1.4.2 齦寬度測量

在患者的口腔內使用牙周探針測量牙體的準確長度，首先將上頜后牙與鄰近2個牙齒之間測量游離根的寬度，然后對牙齦及牙膜齦的寬度相加，使牙膜齦與牙齦的寬度相加再將游離齦的寬度減除，剩余寬度為對應齦寬度。

1.4.3 牙冠高度測量

運用量尺在患者上頜牙的石膏模型中對后牙的牙冠高度做準確測量，上頜前磨牙的牙冠高度是牙齦邊緣與牙尖之間最凸出的距離；上頜磨牙的牙冠高度是牙齦邊緣中垂直于最凸出的上頜磨牙的遠距離、近距離以及中距離的位置；上頜磨牙牙冠的高度是牙齦緣中最為突出位置的距離兩頰尖做垂直距離的連線。

2 結果

2.1 上頜后牙相鄰的牙根測量結果

與上頜4、5間及上頜6、7間在如下不同水平面比較，上頜5、6間牙相鄰兩牙近遠中距離差異有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

表1 相鄰牙根測量結果（±s, mm）

表1 相鄰牙根測量結果（±s, mm）

水平面距離 上頜6、7間 上頜5、6間 上頜4、5間15 2.63±1.05 3.72±1.41 1.31±0.36 13 2.21±1.04 3.17±1.14 2.01±0.35 10 1.92±1.09 2.81±0.81 2.41±0.41 8 2.14±0.73 2.59±0.45 2.45±0.57 5 1.76±0.72 1.82±0.43 2.51±0.74

2.2 上頜牙附近著齦寬度和牙冠高度

結果表明，可見上頜牙附著齦之間的寬度和牙冠之間的高度比較差異顯著，P<0.05，具體見表2。

表2 上頜牙附著齦寬度和牙冠高度測量結果（±s, mm）

表2 上頜牙附著齦寬度和牙冠高度測量結果（±s, mm）

牙位 附著齦寬度 P 牙冠高度 P 7 4.55±1.24 <0.05 4.48±0.85 <0.05 6 4.04±1.11 4.36±0.91 5 3.59±0.86 5.08±1.20 4 2.00±0.87 5.07±1.24

3 討論

微種植體植入治療是選擇微螺釘種植體的穩定性在患者的牙槽骨上，主要與種植組織周圍情況、種植技術、種植體的設計以及種植的角度有一定的關系。微種植體和牙體周圍組織接觸存在穩定性的影響關系[6]。臨床種植體建議與相鄰牙根便秘需要至少保持安全距離在1~3 mm[7]。本研究中的對象，距離牙槽嵴頂有4~10 mm，上頜后牙根間與中間遠近的距離均在3mm以上。由于口腔內上頜竇的存在，牙槽嵴頂與上頜后牙區距大于8 mm時，微種植體的植入受到限制。因此牙槽嵴頂距離上頜后牙區有4~8 mm，牙槽嵴頂與下頜距大于4 mm可以定位是植入的安全相對區域。本次研究證實，上頜后牙區根尖間隔的骨量在上頜牙第一磨牙與第二磨牙之間均有一定的安全區域。而下頜第二前磨牙與第一前磨牙之間的遠近中向骨量充足，對需要拔牙的患者選擇將前磨牙拔除，種植體植入在內收前牙過程當中，有接觸牙根的風險，因此選擇下頜第二磨牙和第一磨牙之前的安全區域[8-9]。下頜發育過程中有部分患者出現骨性Ⅲ類錯頜畸形，下前牙代償性有舌傾現象，導致后牙根間距增大，而骨性Ⅱ類常表現為下頜發育偏多和不足現象，骨量不足及相對較大[10]。

綜上所述，上頜微種植體種植在第一前磨牙與第二前磨牙之間是相對安全區域，距離牙槽嵴頂有4~8 mm，下頜微種植體種植在第一磨牙和第二磨牙間，距離牙槽嵴頂超過4 mm。同時在治療中根據患者的牙齒實際情況，制定矯正計劃，選擇更為合適的植入點，以免引起種植體相連牙體結構的改變，提高種植的安全性及穩定性。