協(xié)同式健康管理模式初探

邱勝軍，魯蓉

(武漢鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院，湖北 武漢 430205)

0 引言

近年來，我國政府對(duì)健康服務(wù)業(yè)的重視程度不斷提高，健康管理成為推動(dòng)中國健康事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵步驟[1]。經(jīng)過多年發(fā)展，我國的健康管理已經(jīng)由單純的健康體檢發(fā)展為包含體檢、評(píng)估與干預(yù)、隨訪等內(nèi)容的服務(wù)模式[2]，各級(jí)健康管理機(jī)構(gòu)在健康管理模式上進(jìn)行了大量有益的嘗試，但要做到真正健康管理一體化都面臨著相應(yīng)的困難和不足。本文通過醫(yī)院體檢中心和社區(qū)衛(wèi)生中心在健康管理服務(wù)上各環(huán)節(jié)之間的協(xié)同而實(shí)現(xiàn)健康管理一體化進(jìn)行探討，旨在探索健康管理服務(wù)新模式，達(dá)到提高居民健康水平的目的。

1 健康管理概念及服務(wù)內(nèi)容

健康管理是對(duì)個(gè)體或群體的健康狀態(tài)以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[3]。健康管理的常用服務(wù)內(nèi)容有： 以教育、交流為主要手段，幫助個(gè)體和群體改變不健康行為從而建立健康行為，達(dá)到促進(jìn)健康的健康教育；基于個(gè)人或人群健康需求的健康體檢；根據(jù)個(gè)人問卷信息資料及體檢資料為服務(wù)對(duì)象提供健康評(píng)估；提供健康管理咨詢和指導(dǎo)，解釋健康評(píng)估報(bào)告結(jié)果及其對(duì)個(gè)人健康的影響，制定個(gè)人健康管理處方；為慢性病患者及特需人群提供專項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù)[4]。

2 現(xiàn)階段主要健康管理平臺(tái)面臨的問題

2.1 醫(yī)院體檢中心健康管理

隨著“醫(yī)院體檢中心健康管理一體化服務(wù)模式”提出，各級(jí)醫(yī)院體檢中心都得到了長足的發(fā)展，分別從健康教育、健康體檢、健康評(píng)估及健康干預(yù)等幾個(gè)方面下足了功夫。但由于其體檢中心性質(zhì)特點(diǎn)，在健康管理上仍然存在難以克服的短板，主要表現(xiàn)在如下方面：健康教育絕大多數(shù)是被動(dòng)的宣傳教育，主要在醫(yī)院有限時(shí)間內(nèi)針對(duì)單一疾病、單一系統(tǒng)講解，缺乏面向人體機(jī)能統(tǒng)一整合的多層次系統(tǒng)健康教育；健康體檢以“菜單式”服務(wù)產(chǎn)品為主，多數(shù)由病人自行選擇，檢查內(nèi)容籠統(tǒng)單一，難以做到個(gè)體化、精準(zhǔn)化的體檢項(xiàng)目；健康評(píng)估主要停留在對(duì)生化指標(biāo)、影像指標(biāo)的陽性評(píng)估，缺乏對(duì)疾病本身影響因素如行為方式、心理健康等整體評(píng)估，由于受單個(gè)疾病建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立研究的影響，對(duì)疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估也處于初級(jí)階段。健康干預(yù)醫(yī)院體檢中心重心在臨床診療技術(shù)的實(shí)施和應(yīng)用，在非醫(yī)療干預(yù)技術(shù)方面如心理干預(yù)、健康生活方式、運(yùn)動(dòng)等方面做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很少做到持續(xù)的跟進(jìn)和隨訪。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是集預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)六位一體，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就建立健康檔案、健康教育及慢病管理方面做出了極大貢獻(xiàn)，但其仍未到達(dá)健康管理的實(shí)際要求。主要面臨如下問題：從事健康管理的專業(yè)人員缺乏，都是由臨床護(hù)士和醫(yī)生組成，很難形成健康管理系統(tǒng)化；體檢僅限于單一常規(guī)體檢；對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的評(píng)估缺乏專業(yè)性；健康干預(yù)主要以非臨床技術(shù)和簡單的臨床技術(shù)為主，顯然難以滿足社區(qū)人員的健康管理需求。

3 協(xié)同式健康管理路徑與實(shí)施

3.1 優(yōu)化健康管理服務(wù)流程，協(xié)同服務(wù)環(huán)節(jié)[4,5]

健康管理的常用工作流程由以下幾個(gè)部分組成:(1)健康檔案建立；(2)健康體檢；(3)健康風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估；(4)健康干預(yù)策略制定(健康教育和健康干預(yù))。社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)健康建檔、健康教育、健康干預(yù)的非臨床手段方面(康復(fù)、監(jiān)測(cè)、隨訪等)；醫(yī)院體檢中心負(fù)責(zé)健康體檢、健康評(píng)估和健康干預(yù)的臨床技術(shù)方面(疾病治療)，兩個(gè)機(jī)構(gòu)實(shí)行各負(fù)其責(zé)、數(shù)據(jù)共享，智能相互協(xié)作。具體流程圖，見圖1。

圖1

3.2 醫(yī)院體檢中心健康管理關(guān)鍵點(diǎn)改進(jìn)

3.2.1 明確健康服務(wù)目標(biāo)，著力于健康評(píng)估和健康干預(yù)策略

以發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素為出發(fā)點(diǎn)，指定個(gè)體化體檢項(xiàng)。即根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的健康檔案數(shù)據(jù)，充分評(píng)估基礎(chǔ)上制定適合患者的針對(duì)性體檢項(xiàng)目；通過專業(yè)化評(píng)估，找出健康危險(xiǎn)因素。即利用醫(yī)院專科優(yōu)勢(shì)通過單個(gè)疾病建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以及利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析社區(qū)整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；通過全科醫(yī)生和專科醫(yī)生給出健康干預(yù)措施，包括臨床技術(shù)手段和非臨床技術(shù)方面如行為改變、心理治療等。

2.2.2 體檢中心內(nèi)部結(jié)構(gòu)、職能調(diào)整

重點(diǎn)對(duì)健康評(píng)估工作室的改造，增加全科醫(yī)生，同時(shí)吸納本院其他專科的專科醫(yī)生的參與：全科醫(yī)生負(fù)責(zé)體檢項(xiàng)目的制定、初級(jí)健康評(píng)估的完成，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)專科疾病體檢項(xiàng)目的制定以及危專科疾病危險(xiǎn)因素的評(píng)估；共同制定健康干預(yù)方案，醫(yī)院負(fù)責(zé)臨床技術(shù)手段的干預(yù)。成立數(shù)據(jù)中心，負(fù)責(zé)完善病人健康資料及與社區(qū)衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)及時(shí)交換。體檢中心增設(shè)公共衛(wèi)生工作室，通過社區(qū)居民健康大數(shù)據(jù)，監(jiān)控、預(yù)測(cè)群體公共衛(wèi)生安全事件的發(fā)生。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管關(guān)鍵點(diǎn)改進(jìn)

3.3.1 明確健康管理服務(wù)內(nèi)容和形式，著力于健康教育和健康干預(yù)實(shí)施

社區(qū)衛(wèi)生中心以完善社區(qū)成員健康資料為基礎(chǔ)，重點(diǎn)進(jìn)行健康教育，對(duì)不同健康人群實(shí)行分類管理，并實(shí)施以非臨床醫(yī)療技術(shù)為主的健康干預(yù)，通過社區(qū)數(shù)據(jù)預(yù)警群體健康事件的發(fā)生。健康資料獲得具體形式有：QQ、微信、計(jì)算機(jī)等媒介向個(gè)人、群體發(fā)送，個(gè)體通過注冊(cè)和回答健康問卷等方式獲得；健康教育形式以社區(qū)定期講座、網(wǎng)絡(luò)宣講、面對(duì)面交流等；健康干預(yù)主要是執(zhí)行醫(yī)院給出的干預(yù)手段進(jìn)行，對(duì)相關(guān)效果做出定期監(jiān)測(cè)、隨訪，并反饋給醫(yī)院體檢中心。

3.3.2 社區(qū)中心內(nèi)部機(jī)構(gòu)調(diào)整

組建健康管理三個(gè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)配置相應(yīng)人員，具體見圖2。

圖2

4 協(xié)同式健康管理取得的效果與分析

4.1 轉(zhuǎn)變了健康管理服務(wù)觀念，針對(duì)健康管理的不同環(huán)節(jié)協(xié)同進(jìn)行

社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)院體檢中心共同承擔(dān)著健康管理服務(wù)鏈，管理鏈上的每個(gè)環(huán)節(jié)各各負(fù)其責(zé)但又相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)健康管理一體化。這種模式中醫(yī)院體檢中心以提供個(gè)體化體檢項(xiàng)目、健康評(píng)估及個(gè)體化的干預(yù)策略為著力點(diǎn)，即解決了民眾盲目體檢的問題，又有效規(guī)避其潛在健康風(fēng)險(xiǎn)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而起到體檢中心的職能作用；社區(qū)衛(wèi)生中心在居民健康檔案建立和對(duì)居民健康宣教、隨訪、監(jiān)測(cè)等為發(fā)力點(diǎn)不僅讓健康干預(yù)能有效的落到實(shí)處，更重要的是更增強(qiáng)社區(qū)居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)同感，有效提升社區(qū)居民的健康水平。

4.2 協(xié)同式健康管理發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化了內(nèi)部結(jié)構(gòu)管理，避免了重復(fù)建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)其社區(qū)居民的健康管理，其在健康檔案的建立、健康宣教與隨訪及非臨床技術(shù)干預(yù)如心理、營養(yǎng)、行為，等方面有著天然優(yōu)勢(shì)，健康資料完善同時(shí)也是醫(yī)院體檢中心提供個(gè)體化體檢項(xiàng)目重要依據(jù)。居民體檢項(xiàng)目中的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)等均在醫(yī)院體檢中心完成，這樣既得到了專業(yè)體檢又避免了不必要的醫(yī)療浪費(fèi)和重復(fù)。醫(yī)院體檢中心可以減少健康宣教方面投入，主要以對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)為主，但須增加全科醫(yī)生并吸納本院相應(yīng)的專科醫(yī)生的參與；社區(qū)衛(wèi)生中心增加對(duì)康復(fù)、慢病方面的管理，減少體檢項(xiàng)目上的設(shè)備與場(chǎng)所的投入；社區(qū)衛(wèi)生中心可以增加健康管理師、心理、營養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)護(hù)人員的加入，減少專科醫(yī)師引進(jìn)。

4.3 協(xié)同式健康管理提高了效率、提升了民眾對(duì)健康管理的滿意度

通過協(xié)同式健康管理使得醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，在家能獲得醫(yī)院的專科健康管理服務(wù)；由于健康管理流程的優(yōu)化，居民能在家完成健康檔案的建立，到醫(yī)院體檢中心由預(yù)約的全科醫(yī)生提供個(gè)體化體檢方案，之后獲得專業(yè)的健康干預(yù)策略，并通過在家獲得臨床健康干預(yù)，大大提升了居民的滿意度和體驗(yàn)度。簡化了醫(yī)院體檢中心的目標(biāo)和任務(wù)，極大地提高了其主要功能的效率：對(duì)個(gè)體或群體的健康狀態(tài)以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。

4.4 創(chuàng)新式模式推動(dòng)力醫(yī)院體檢中心首診負(fù)責(zé)制度的落實(shí)

居民健康檔案數(shù)據(jù)通過社區(qū)衛(wèi)生中心和對(duì)應(yīng)的醫(yī)院體檢中心共享，居民到醫(yī)院體檢中心體檢由預(yù)約的全科醫(yī)生問診并提供個(gè)體化體檢項(xiàng)目，體檢完成后首診的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)做出健康評(píng)估并給出健康干預(yù)策略。這改變了以往居民到醫(yī)院體檢中心后自我盲目選擇“菜單式”的體檢項(xiàng)目，面對(duì)體檢結(jié)果不知所措的局面。

4.5 協(xié)同式健康管理讓各自的健康管理領(lǐng)域得到了拓展和延伸

4.5.1 醫(yī)院體檢中心

體檢以發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素為出發(fā)點(diǎn)，加深和拓寬了健康體檢和健康評(píng)。如增加了腫瘤標(biāo)志物、相關(guān)預(yù)測(cè)疾病發(fā)生生化指標(biāo)的檢測(cè)；改進(jìn)了體檢軟件的統(tǒng)計(jì)分析功能，提高了慢性病健康危險(xiǎn)因素的檢出效率；主動(dòng)聯(lián)合相應(yīng)機(jī)構(gòu)和部門建立系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用研究，從而準(zhǔn)確地把握了健康危險(xiǎn)因素的發(fā)生率和位次。

4.5.2 社區(qū)衛(wèi)生中心

在健康宣教、營養(yǎng)、心理等健康干預(yù)方面得到了極大發(fā)展。如對(duì)社區(qū)居民對(duì)有代謝紊亂征候群(高血壓、高血脂、高血糖、高體重、高尿酸和脂肪肝等)的患者，進(jìn)行了早期健康宣教并持續(xù)的個(gè)體化指導(dǎo)。通過飲食、運(yùn)動(dòng)的量化管理，醫(yī)患互動(dòng)，促進(jìn)患者合理飲食、有效運(yùn)動(dòng)，在建立能量平衡生活方式的基礎(chǔ)上，控制其他危險(xiǎn)因素，合理調(diào)整用藥。實(shí)現(xiàn)了戰(zhàn)略前移，防治結(jié)合，大幅度降低了代謝異常的發(fā)生率，提高了患者的病情控制率；在慢病管理上，實(shí)現(xiàn)了慢病康復(fù)在社區(qū)甚至家里進(jìn)行，社區(qū)中心也增加了相應(yīng)的專業(yè)康復(fù)器材；通過健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，社區(qū)還總結(jié)出引導(dǎo)自我干預(yù)方法等。

張靜波，李強(qiáng)等[6]在“健康管理服務(wù)模式的發(fā)展趨勢(shì)”一文中提到健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)將出現(xiàn)有序整合，個(gè)體碎片化的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)將被整合為人體全生命周期健康數(shù)據(jù)庫，健康管理服務(wù)也必將出現(xiàn)創(chuàng)新性變化。在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上協(xié)同式健康管理模式創(chuàng)新性的整合了社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)院體檢中心醫(yī)療資源，簡化了流程，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，讓傳統(tǒng)的單純的檢查疾病向健康檔案建立、健康體檢、健康評(píng)估及健康干預(yù)等健康管理一體化方向發(fā)展[7,8]。當(dāng)然新服務(wù)模式的具體實(shí)施還取決于相關(guān)政策支持程度，能否得到各級(jí)上級(jí)部門的肯定還需在政策上進(jìn)行探討。