醫療聯合體建設現狀分析
——以安徽省亳州市為例

田鵬飛，汪卓赟，陳 任

(1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.亳州市人民醫院，安徽 亳州 236800；3.安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601)

我國醫療衛生事業取得了舉世矚目的成就，城鄉居民健康水平不斷提升。但是，伴隨著我國老齡化、城鎮化等社會經濟轉型過程，目前仍存在醫療衛生體系布局不完善、優質資源不足和配置不合理等問題。基于此，習近平總書記在2017年全國衛生大會上明確提出，要大力推進分級診療體系建設，建立醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)，以促進醫院之間的信息交流、優質資源下沉，促進分級診療，提高基層醫療機構的業務能力[1]。

醫聯體是指在同一地區整合醫療資源的區域醫療聯合體[2]。它通常由一個地區的三級醫院、二級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫院和村衛生室組成，通過建立和發展醫聯體，充分利用該地區二、三級公立醫院的領導作用，指導幫助基層醫療機構發展，提高服務能力，促進高品質的醫療資源向基層流動，解決現有醫療服務體系設計不完善、優質醫療資源不足、分配不當的問題，促進分級診療體系的形成，符合我國醫療服務體系發展趨勢[3]。

醫聯體建設是深化醫改的重要內容之一，有利于優化醫療資源布局、促進優質醫療衛生資源下沉、提升基層衛生服務能力、更好實施分級診療，能夠有效滿足群眾健康需求。2017年國務院辦公廳出臺了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[4]，并提出了醫聯體建設中的4種組織模式，即城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網。

隨著我國醫改的不斷深入，各省、市都在根據實際情況積極地進行探索及實踐，建立醫聯體是深化醫藥衛生體系供給側結構性改革的有效措施，對解決資源分配不均和發展不足起著重要作用[5，6]。本文以安徽省亳州市為例，分析2015-2020年亳州市開展醫聯體建設的具體舉措、主要成效，總結存在問題，以期為衛生行政部門制定政策、醫療機構參與醫聯體建設提供參考。

1 亳州市醫聯體建設經驗

亳州市位于安徽省西北部，下轄利辛、蒙城、渦陽和譙城區，常住人口為523.7萬。全市僅有2家三級醫院和9家二級公立醫院，醫療衛生機構相對較少，專科醫院發展相對緩慢，醫療技術水平低下，醫藥衛生服務能力相對不足。資源分布不均，優質醫療資源集中在城市縣中心區域，基層醫療衛生資源相對薄弱。另外，在醫療衛生人員的結構、醫療技術人員的學歷和職稱以及醫療資源水平方面，亳州市落后于安徽省平均水平，必須鼓勵醫聯體的發展。

1.1 建設概況

自2015年開展醫聯體建設以來，截至2020年，亳州市已有醫聯體21個，覆蓋醫療機構總數達104個，總體增幅居全省前列。在醫聯體建設過程中，亳州市將地方中醫藥特色融入其中，共建立中醫醫聯體4個，制定中醫優勢病種183個，中醫優勢病種的臨床路徑229個，使亳州中醫藥優勢和中醫藥特色凸顯，逐步實現分級診療模式下優化醫療資源配置，提高了基層醫療機構的服務水平，降低了醫療費用。

1.2 具體做法

1.2.1 建立完善醫聯體運行機制

作為牽頭醫院的亳州市人民醫院出臺了《亳州市人民醫院醫聯體實施方案》，內容包含了醫聯體單位組成情況以及醫聯體幫扶人員的激勵機制和考核機制，對醫聯體成員單位進行定期考核、通報并要求按時整改。同時，建立了醫聯體醫療質量同質化管理制度和醫聯體內部雙向轉診標準和轉診轉院備案制度，對上轉患者開通綠色通道，對急診急救患者實現先救治，后付費。目前亳州市人民醫院與11家鄉鎮衛生院開通了遠程會診，實現了醫療資源共享，檢驗科與各鄉鎮衛生院建立檢驗設備資源共享，鄉鎮衛生院不能開展的檢驗項目由第三方送至亳州市人民醫院進行統一檢驗，出具檢驗報告發送至各鄉鎮衛生院，實現了醫療設備共享，但是沒有實現醫生工作站和藥品統籌使用。不能做到在醫聯體內為患者提供連續的診療-康復、長期護理服務。

1.2.2 促進區域資源共享

亳州市人民醫院檢驗、病理、核醫學科等診斷中心為醫聯體協作單位進行標本檢測并出具診斷報告，醫學影像、超聲等診斷中心為醫聯體協作單位出具診斷報告，亳州市心電中心建設已經啟動，目前進入招標程序。制定了醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認制度。但是目前還不能實現醫聯體內居民健康信息共享和電子病歷的連續記錄。

1.2.3 建立可持續發展模式

建立醫聯體利益共享機制：①亳州市人民醫院醫聯體根據譙城區人民政府《關于印發2018年縣域醫療共同體居民醫保基金按人頭付費總額預算實施方案的通知》，在醫聯體醫院內醫保資金實行總額預算包干，超支原則不補，結余留用，分期預付，定期考核，適當調控，年終結算。以這種方式逐步引導參保群眾分級就診，急慢分診，雙向轉診。降低區外轉診率，提高醫療服務質量。②亳州市人民醫院醫聯體區域檢驗中心、病理中心、核醫學檢查檢驗中心與各鄉鎮成員單位協作，開展資源共享，擴大服務增收，醫聯體成員單位(鄉鎮衛生院)與亳州市人民醫院檢查檢驗合作通過協商，結算為3∶7，基層30%，主體70%。檢驗、病理、核醫學科等診斷中心按照亳州市人民醫院收費項目績效進行統計，與績效獎金一起發放，形成了保障醫聯體資源共享持續發展的動力機制。

1.2.4 積極推進分級診療工作

按照亳州市人民醫院醫聯體各成員單位功能定位和衛生院實際情況，積極、逐步推進病種遴選分級診療工作，制定“100+N”病種目錄。逐步建立規范有序轉診管理制度和工作機制，落實雙向轉診制度，建立完善協同服務機制。同時指導成員單位根據自身情況遴選出衛生院“50+N”病種。開展“100+N”病種遴選分級診療政策培訓并持續宣傳，制定培訓計劃，逐步引導分級診療機制的形成，目前存在的問題是基層醫師能力相對不足，對部分病種不能讓患者得到滿意的診療，導致下轉率一直較低。

1.2.5 發揮技術輻射作用

根據醫聯體成員單位需求，組織專家對11家醫院精準幫扶，坐診、查房、進行心肺復蘇培訓和電除顫培訓，2019年醫療隊共開展坐診、巡診、查房 556人次，下派專家 81人次，舉辦21次學術講座，培訓各類醫務人員745人次；開展2期醫聯體成員單位技術骨干和村醫臨床技能培訓班。基層衛生機構技術水平得到提升。

1.2.6 實施管理一體化

亳州市人民醫院建立健全管理機構，制定了管理制度，明確了工作流程和人員，派出醫院專家到會員醫療機構工作，并定期派出專家進行了會診、病房查房和講座。著重培訓管理人員和業務骨干，促進學科建設和改善科學管理。各級醫聯體的醫院聘請專家和全科醫生對基層進行健康指導和健康宣教，使人們在家門口享受三級醫院的專家服務，提高公眾對社區的認識，并提高基層服務能力，取得“雙贏”的結果。為充分調動醫務人員的積極性，同時為門診、咨詢、康復措施、手術和轉診制定績效獎，促進了醫聯體的可持續發展。

1.2.7 信息資源共享

醫聯體各級醫療機構不斷完善硬件設施，改善計算機化結構，實現電子圖書館的連接與互通，合理使用醫療文件、辦公自動化系統、醫學影像資料等。并整合檢查、病理學和消毒護理等資源，最大程度地集約化各種資源。同時，借助“Internet+Medical Health”和面向全科醫生的簽名平臺共享大數據。

1.3 建設成效

1.3.1 醫療資源下沉基層

獲得多點執業資格的醫生(人員)從2015年的23人增加到2020年的469人。二級及以上的醫療機構派遣專業技術及管理人員人次逐年增長。僅2020年牽頭醫療機構向基層派出專業技術和管理人才1856人次，開展了249次業務培訓、1187次手術指導(見表1)。

表1 牽頭醫院(亳州市人民醫院)下派人員情況

1.3.2 醫聯體內部實現雙向轉診

衛生主管部門通過制定雙向轉診實施方案，明確考核指標，加大處罰與激勵措施，基層醫療衛生機構與二、三級醫療衛生機構暢通了轉診通道，轉診數量和轉診率不斷提高，2015-2020年，由二級及以上醫院向基層醫療衛生機構轉診人次(轉診率)分別為276(0.08%)、4004(0.97%)、4983(1.13%)、9216(1.98%)、9517(1.87%)、10,110(2.25%)，見表2；由基層醫療衛生機構向二級及以上醫院轉診人次(轉診率)分別為2116(0.72%)、3986(1.33%)、6902(2.21%)、9209(3.29%)、11,185(4.22%)、15,482(7.66%)，見表3。

表2 二、三級醫院向基層醫療衛生機構轉診人次及轉診率

表3 基層醫療衛生機構向二、三級醫院轉診人次及轉診率

1.3.3 醫療服務能力得到提升

醫聯體建設工作的推進，促進了優質醫療資源下沉，通過制定工作目標、明確任務分工，推動中心衛生院創建二級醫院。截至2020年底，亳州市譙城區古城衛生院、大楊衛生院、古井衛生院，蒙城縣立倉衛生院、雙澗衛生院、范集衛生院，渦陽縣新興衛生院、石弓衛生院，利辛縣胡集衛生院、王人衛生院等10家衛生院全部達到《安徽省中心衛生院二級綜合醫院創建標準》。全市79家鄉鎮衛生院和1295個村衛生室達標，全部達到安徽省基本醫療有保障工作標準和安徽省基層基本公共服務功能配置標準的目標。亳州市整個地區醫療衛生服務能力得到提升。

具體以亳州市人民醫院醫聯體為例：牽頭醫院亳州市人民醫院2015-2020年主要醫療數據見表4，會員單位鄉鎮衛生院2015-2019年業務收入、門急診人次、出院人次數據見表5。

表4 亳州市人民醫院2015-2020年主要醫療數據

表5 會員單位2015-2020年主要醫療數據

1.3.4 基層中醫藥服務能力提升

截至2019年底，亳州市可提供中醫藥的社區衛生中心比例已達到100%。基層醫療機構的中醫診治數量逐年增加，診療比例從2015年的9.06%上升到2019年的30.00%，見表6。

表6 基層醫療衛生機構總診療人次數及中醫診療人次數

2 亳州市醫聯體建設存在的問題

2.1 政府相關配套政策滯后

一是醫療保險和其他支持措施滯后[7]。例如，基層新項目不收取費用(如遠程會診)，基層診治高層次專家的費用過低，基本醫療機構的醫療保險不能涵蓋新項目，而預付的醫保一攬子計劃無法滿足基層單位的發展需求。二是藥品適用及采購政策與實際需求不符。盡管藥物目錄已經放寬，但是新藥物不能支付新農村合作醫療保險門診的一般診斷和治療費用。三是基層醫療機構(受分級醫院限制)的新技術注冊標準滯后，一些項目無法執行，醫療技術項目執行水平低，操作水平不高，并且存在缺乏用于新技術的技術管理支持政策。雖然通過上級醫院幫扶提高了基層醫療技術水平，但受分級管理規定，新的或新升級的服務項目以及升級到外科手術級別容易出現違規等問題[8]。

2.2 機制建設需不斷完善

“疾病診斷和治療分類標準(DRG)”中明確定義了各種疾病的特征和住院時間，向醫療機構提供診斷和治療指南以及針對患者的特定轉診標準[9]。它是標準化醫療資源使用的良好模型，有助于激勵醫療機構提供有效和高質量的醫療服務，避免對患者進行過度治療，有利于醫療體系的持續發展。結合我國區域醫聯體的實際情況，缺少與DRG相似的分層診治和雙向轉診的具體標準，不能有效地促進分層診治和雙向轉診[10]。

2.3 醫保雙向轉診不通暢

許多轉診患者和醫保專家的意見顯示，盡管全民醫保促進了區域健康保險政策的合理調整，但實際效果欠佳。一些醫生和患者反映沒有足夠的醫保政策促進雙向轉診，例如已經轉診到基層的患者，出院后必須再次支付醫保門檻，這削弱了患者轉診的熱情。目前，醫療體系的整體健康保險預算管理仍處于探索階段，大多數緊密的醫聯體系尚未實施。盡管醫療保險的報銷費用相對較低，但經濟狀況良好的患者寧可直接到二級或三級醫院進行治療。

2.4 三級醫院向下轉診不積極

醫聯體內部大多能實現危重癥患者的“向上轉診”，但是“向下轉診”遇阻，主要原因有幾個方面：①醫聯體內轉診病人完成一次診療所發生的醫療費用，報銷時不能實現每次只計算此次診療過程中涉及轉診醫療機構最高起付線扣除，減少病人負擔；②基層用藥目錄有限，下轉到基層的病人因為沒藥用，得不到有效救治；③牽頭醫院對將患者轉移到基層進行康復不積極，主要表現為在診斷和治療過程中醫務人員與患者未及時溝通，沒有積極引導患者在基層康復治療的意愿；④醫院對向下轉診的激勵政策力度不大。

2015-2020年，亳州市由二級、三級醫院向基層醫療衛生機構轉診人次(轉診率)在逐年提高，但仍處于較低水平。可以看出，幾乎所有住院患者都在二、三級醫院度過了整個治療和康復期。同樣，在對亳州市人民醫院某些病房患者進行的隨機調查中，超過九成的患者說他們不了解雙向轉診政策，并且沒有醫護人員在住院期間向他們宣傳，更沒有實際指導患者轉診。

總體而言，在進行雙向轉診時，牽頭醫院在雙向轉診中起主導作用，而牽頭醫院對患者的轉診情況并不樂觀。亳州市醫聯體是由“牽頭醫院+鄉鎮衛生院”組成的二級醫療網絡，而基層醫療水平相對較差，沒有中間過渡，牽頭醫院醫務人員擔心基層醫院收治能力，并且考慮患者復發的風險，害怕引起醫療糾紛。此外，出于利益考慮，除非床位緊張，否則也沒有動力去轉診患者。

3 建議

3.1 政府主導并進一步完善醫保政策

建設醫聯體，必須政府和上級主管部門負責推進，牽頭醫院全面配合，沒有政府和上級主管部門牽頭，醫聯體難以達到預期效果。如完善醫保政策，鼓勵醫聯體發展[11，12]。沒有醫保報銷政策的支持，不能有效地指導患者尋求適當的治療。醫聯體必須促進整體醫保資金預算管理，打包好醫聯體每個單位的醫保資金范圍并提前付款給牽頭醫院，這將由牽頭醫院分配和管理。同時，它可以鼓勵醫院自己定位并根據雙向轉診指標進行轉診，減少醫療保險資金被濫用的可能性。此外，牽頭醫院負責支付和清算醫療聯合體各成員的醫保資金，醫療費用由醫療聯合體承擔，這也有助于在醫院專注于醫療體系時加強醫保管理。完善醫聯體內部藥品供應機制，由會員醫院負責收集有關藥品短缺的信息，并聯系牽頭醫院根據患者的需求購買藥品，逐步實現醫聯體內的藥品統一供應。根據患者的具體情況，適當增加單張處方中所含的藥物數量，避免多次購買藥品，有效減輕患者負擔。另外，適當放松藥品采購控制，如果不可能在省級藥品采購平臺上購買但確實需要的，可通過平臺外申請或提交來購買。

牽頭醫院雖然負責醫保基金管理，但是沒有權利拿出部分醫保基金用于醫聯體建設以及慢病管理，牽頭醫院只是協助醫保局將醫保資金撥付給鄉鎮衛生院，對此應給予牽頭醫院更大的自主權。

2.2 增加政府投入和財政補助

經濟杠桿可以有效地提高人們的積極性，并為參與建立醫療聯合體的醫院提供財政補貼，特別是表現良好的牽頭醫院。雖然牽頭醫院大多是非營利性的公立醫院，但這些公立醫院沒有足夠的資金，導致牽頭醫院沒有足夠的動力來實施醫療聯合體建設。向醫聯體牽頭醫院對因開展醫聯體的工作而減少的正常利益提供足夠的財政補貼，鼓勵牽頭醫院積極參與醫聯體工作，提高積極性。

2.3 加強醫聯體績效考核

牽頭醫院根據國家政策文件的精神，要進一步完善醫聯體內部規章制度：①建立醫聯體的工作章程，醫聯體章程有助于闡明醫聯體的工作內容，規范其運作機制，闡明工作計劃，并使醫療體系更加清晰。②成立評估醫聯體績效的領導小組。組建牽頭醫院醫聯體績效評估小組以制定評估標準，給自身醫院帶來壓力，并迫使每個人都遵守規則[13]。③政府充分發揮監督機構的作用，組織醫聯體的自我檢查和自我評估，選擇專家，進行現場抽查，將結果及時反饋給醫聯體內各醫療機構，督促整改。將醫聯體的評估結果充分應用到醫院的管理中，發布績效評估的結果，將結果作為醫院評估、財政補貼的參考。

2.4 加大政策宣傳

在訪談中，許多患者還不知道什么是醫療聯合體以及什么是分級診療。政府和醫院應加大宣傳力度，可通過媒體報道醫聯體的意義、目標，醫務人員在工作中向患者宣傳相關政策等。

2.5 加大信息化建設

信息化的建設包括構建用于交換患者信息的平臺，對接檢查和檢查系統以及構建用于監管醫療服務的平臺[14]。這種類型的大型信息平臺需要大量投資，涉及多個協調任務，并且需要政府增加投入并協調各方。信息交換平臺是用于醫院之間信息交換的關鍵平臺，有助于在雙向轉診過程中傳達患者的狀況。連接了各檢查系統，以簡化醫聯體中統一的檢查標準，減少重復檢查，降低成本并實時顯示患者檢查結果。醫療服務監管平臺可以有效地監控醫療行為，記錄不適當的診斷和治療行為，并為追究責任提供可審查的證據，并有助于保障醫保資金安全運行。