新醫(yī)改十年四川省城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源公平性及趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究

田 丹，何思長(zhǎng)，周明華，楊長(zhǎng)皓

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

2019年11月四川省政府頒布《關(guān)于推進(jìn)健康四川行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)”)，提出到2030年全省健康促進(jìn)政策體系更加完善，健康服務(wù)能力達(dá)到較高水平，居民主要健康指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)全國(guó)平均水平。居民健康水平的不斷提高離不開(kāi)衛(wèi)生人力資源的保駕護(hù)航，衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最活躍的要素，也是提高衛(wèi)生系統(tǒng)自身素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的決定性資源[1]。因此，本研究擬在“回頭看”新醫(yī)改10年來(lái)四川省城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源發(fā)展現(xiàn)況的同時(shí)，對(duì)2030年全省城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，以期促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)均衡分布，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會(huì)公平，為完成“健康四川2030”規(guī)劃目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)源于2009-2018年的《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。研究對(duì)象包括城市和農(nóng)村的千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士。

1.2 研究方法

2 結(jié)果

2.1 千人口衛(wèi)生人力資源變化發(fā)展趨勢(shì)

新醫(yī)改以來(lái)，四川省衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)量無(wú)論是合計(jì)，還是城市和農(nóng)村均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2018年合計(jì)分別為6.17人、2.25人和2.71人，分別較2009年增加2.80人、0.71人和1.70人；其中注冊(cè)護(hù)士數(shù)增速最明顯，2018年城市和農(nóng)村分別增長(zhǎng)2.01倍和2.99倍；衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)增長(zhǎng)相對(duì)緩慢。衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的千人口衛(wèi)生人力資源的農(nóng)村增長(zhǎng)幅度高于城市，但城市數(shù)量均遠(yuǎn)高于農(nóng)村，衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的千人口衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差距有不斷增加的趨勢(shì)，2009年3類千人口衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差距分別為2.61人、0.83人、1.39人，而2018年城鄉(xiāng)差距分別為3.61人、1.17人、2.14人，表明3類千人口衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差距在擴(kuò)大，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源分配均衡性需要改善。2015年開(kāi)始，全省千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)首次高于執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 2009-2018年四川省每千人口衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況 單位：人

2.2 千人口衛(wèi)生人力資源配置的公平性分析

由圖1可知，2009-2018年，四川省衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的千人口衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)值均在0.3以下，處于公平狀態(tài)；2018年千人口衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的基尼系數(shù)分別為0.043、0.013和0.009，按人口分布的基尼系數(shù)值總體呈逐年下降趨勢(shì)，特別是千人口注冊(cè)護(hù)士的基尼系數(shù)值下降幅度最大，千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數(shù)值下降幅度最小，表明3類千人口衛(wèi)生人力資源的公平性越來(lái)越好。

圖1 2009-2018年四川省千人口衛(wèi)生人力資源配置的基尼系數(shù)趨勢(shì)圖

2.3 千人口衛(wèi)生人力資源預(yù)測(cè)分析

以2009-2018年四川省3類千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)為原始序列，根據(jù)GM(1，1)模型的相關(guān)步驟計(jì)算得到各指標(biāo)的灰色預(yù)測(cè)模型，各預(yù)測(cè)模型詳見(jiàn)表2。使用后驗(yàn)差檢驗(yàn)方法對(duì)各模型的預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，得到各模型的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量C值均小于0.35，精確等級(jí)均為Ι級(jí)，表明各模型的預(yù)測(cè)擬合效果較好。經(jīng)模型預(yù)測(cè)得到2030年四川省3類千人口衛(wèi)生人力資源合計(jì)分別為13.42人、3.57人、9.11人；2030年3類千人口衛(wèi)生人力資源的城市和農(nóng)村差距分別為4.83人、1.65人、1.20人，根據(jù)2030年預(yù)測(cè)結(jié)果同2018年比較，僅千人口注冊(cè)護(hù)士的城鄉(xiāng)差距有所縮小，千人口衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的城鄉(xiāng)差距會(huì)進(jìn)一步增大。

表2 四川省每千人衛(wèi)生人力資源GM(1，1)預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)得益于政策成效

政策是衛(wèi)生人力資源發(fā)展的杠桿，主導(dǎo)其變化的方向[4]。2009年以來(lái)，四川省千人口衛(wèi)生人力資源的持續(xù)增加，政策支持是主因，同時(shí)通過(guò)預(yù)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，至2030年城鄉(xiāng)千人口衛(wèi)生人力資源供給仍將進(jìn)一步增加。2009年四川省《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》提出要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，四川省級(jí)行政部門(mén)高度重視全省衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷強(qiáng)化人才政策研究，相繼推出了“1+1+5”衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，還專門(mén)針對(duì)民族地區(qū)、鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力資源發(fā)展制定專項(xiàng)計(jì)劃，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，基本形成一整套完善的衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)制度體系。特別是2014年8月出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》，是以省政府名義出臺(tái)的第一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的專項(xiàng)文件，是四川省衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的綱領(lǐng)性文件，為四川省衛(wèi)生人才工作指明了方向和重點(diǎn)。同時(shí)深入推進(jìn)崗位聘用制度，實(shí)現(xiàn)由固定用人向合同用人轉(zhuǎn)變、由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)起各類衛(wèi)生人力資源的積極性。其次為穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，推進(jìn)職稱制度改革創(chuàng)新，四川省于2012年實(shí)施了單獨(dú)的基層衛(wèi)生高級(jí)職稱評(píng)審工作，單獨(dú)的基衛(wèi)高職稱評(píng)審自實(shí)施以來(lái)得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一致好評(píng)，對(duì)該政策的實(shí)施滿意度較高[5]，這對(duì)優(yōu)化基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到良好作用；另外全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、民族地區(qū)人才引進(jìn)項(xiàng)目、農(nóng)村衛(wèi)生“百千萬(wàn)”工程和訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目等政策的協(xié)同作用都促進(jìn)了四川省農(nóng)村千人口衛(wèi)生人力資源數(shù)量大幅度增加，新醫(yī)改以來(lái)全省城鄉(xiāng)綜合衛(wèi)生服務(wù)能力得到有效提升。

3.2 增強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源配置公平性

衛(wèi)生服務(wù)可及性的關(guān)鍵在于衛(wèi)生人力資源的配置。城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的充足與否、配置公平恰當(dāng)與否是影響“健康四川2030”目標(biāo)能否順利實(shí)現(xiàn)的重要因素。當(dāng)前農(nóng)村千人口衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)幅度雖然大于城市，但城市衛(wèi)生人力資源數(shù)量分布依然優(yōu)于農(nóng)村，預(yù)測(cè)至2030年時(shí)，千人口衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的城鄉(xiāng)差距將繼續(xù)擴(kuò)大，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源配置不公平將不利于“健康四川2030”的實(shí)現(xiàn)。有研究表明，區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置不平等將對(duì)居民健康產(chǎn)生不利影響[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年四川省鄉(xiāng)村人口占比為64.39%，在不考慮衛(wèi)生人力資源學(xué)歷和職稱等素質(zhì)前提下，城鄉(xiāng)間數(shù)量配置的不均衡將影響鄉(xiāng)村居民公平地享受同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和體現(xiàn)社會(huì)公平正義[7]。通過(guò)基尼系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，千人口注冊(cè)護(hù)士的基層系數(shù)下降幅度最快，同時(shí)灰色預(yù)測(cè)也表明千人口注冊(cè)護(hù)士的城鄉(xiāng)差距將縮小，2018年四川省注冊(cè)護(hù)士大專學(xué)歷占52.39%，本科及以上學(xué)歷僅占12.48%，這可能與當(dāng)前護(hù)士學(xué)歷整體較低，去城市就業(yè)的可能性較小，因此鄉(xiāng)村就成為護(hù)士的擇業(yè)地，故城鄉(xiāng)注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量差距不斷縮小。相反執(zhí)業(yè)醫(yī)師的本科及以上學(xué)歷占44.91%，醫(yī)師較高的求學(xué)成本致使其更愿意留在城市發(fā)展，因此預(yù)測(cè)分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師的城鄉(xiāng)數(shù)量差距有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。

當(dāng)前健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增加的矛盾依然突出，從源頭上繼續(xù)保持甚至擴(kuò)大對(duì)衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)力度仍是重中之重，以持續(xù)增加四川省衛(wèi)生人力資源總量，然后在此基礎(chǔ)上考慮衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)均衡分布。2017年四川省城鎮(zhèn)居民可支配收入為30,727元，人均醫(yī)療保健支出占5.19%；而農(nóng)村居民可支配收入為12,227元，人均醫(yī)療保健支出則占8.95%，城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)收入的差異不僅會(huì)影響居民利用衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性，也會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，影響到鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的穩(wěn)定性。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，因此縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源差距的關(guān)鍵在于合理配置衛(wèi)生財(cái)力資源，各級(jí)政府應(yīng)明確自身的投入職責(zé)，建立完備的長(zhǎng)效投入機(jī)制，以改善鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的經(jīng)濟(jì)待遇。其次重視科學(xué)技術(shù)在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，2018年四川省政府發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，提出大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)將5G、人工智能等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融入遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線診療等，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從而打破衛(wèi)生人力資源的空間和地域分布限制，以滿足居民多層次、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求，增強(qiáng)居民享受衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)可及性，改善衛(wèi)生服務(wù)利用的城鄉(xiāng)公平性。

3.3 以健康四川為契機(jī)，提高全民健康素養(yǎng)

沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康，全民健康的基礎(chǔ)是人人都能公平及時(shí)享有健康醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康公平不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革追求的目標(biāo)，也是“健康四川2030”的初衷。政府衛(wèi)生投入是衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要保障，是健康勞動(dòng)力供給的重要支撐[8]，因此繼續(xù)加大政府對(duì)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的政策和財(cái)政投資非常必要，加強(qiáng)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力打造一支高素質(zhì)全方位全周期維護(hù)居民健康的衛(wèi)生人才隊(duì)伍，為四川省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入新活力。同時(shí)充分鼓勵(lì)衛(wèi)生人力資源發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)，利用線上、線下多種方式加強(qiáng)對(duì)居民健康知識(shí)的宣傳，從源頭上提升全民健康知識(shí)素養(yǎng)。