健康扶貧政策對貧困地區(qū)居民疾病風險認知的影響

韋 艷，張明健，李美琪

西安財經大學統(tǒng)計學院，陜西西安，710100

2020年是全面建成小康社會的實現(xiàn)之年，也是全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的收官之年。黨的十九屆五中全會針對“十四五”時期的社會發(fā)展提出，要實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，健全防止返貧監(jiān)測和幫扶機制，接續(xù)推進脫貧地區(qū)發(fā)展。2020年2月發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，要堅持以人民健康為中心，加強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。健康扶貧作為“十三五”時期精準扶貧、精準脫貧基本方略的重要舉措，為推進“健康中國2030”建設、全面建設小康社會奠定了堅實的基礎。因此，建立防止返貧長效機制，提升居民抗疾病風險能力，對提高居民幸福度和生活質量以及加快推進健康扶貧和健康中國建設意義深遠。

疾病風險是指由于人身所患疾病而帶來的經濟、生理、心理等損失的風險[1]。風險認知是指居民對風險的態(tài)度和直覺判斷[2]。疾病風險認知是居民對疾病的客觀風險進行主觀整合做出的判斷，可通過居民對健康風險的擔憂程度進行測度[3-4]，居民對疾病風險認知不僅受疾病本身的影響，還受到心理因素的影響。既有研究發(fā)現(xiàn)，新農合制度能有效減輕參合居民的經濟負擔和提高居民的抗疾病風險能力[5]，但對農村居民“大病支出”的保障作用和“因病致貧，因病返貧”問題的緩解作用有限[6]。2010年新農合政策已基本實現(xiàn)全覆蓋，再用是否參加新農合來評估居民抗疾病風險能力已不太合適。健康扶貧政策的實施，不僅提高了貧困地區(qū)居民的生活質量，還從經濟、健康及心理3個方面提升了貧困地區(qū)居民的抗疾病風險能力。健康扶貧政策的經濟績效是通過醫(yī)療保障制度及資源的多重整合，減輕居民的醫(yī)療負擔和降低家庭經濟脆弱性，從而提高居民的抗疾病風險能力[7]。健康績效是通過提高居民的健康資源可及性、居民健康意識及人居環(huán)境質量，提升貧困家庭成員的的健康素養(yǎng)，從而降低居民健康脆弱性[8]。心理績效在提高居民幸福感和安全預期方面作用明顯。不同致貧原因的貧困戶對扶貧政策實施的滿意度呈現(xiàn)異質性，尤其是患重病、慢病以及因殘致貧的貧困戶對扶貧政策實施的滿意度最低，且依賴及不滿情緒較為嚴重。

降低農村居民的疾病風險認知，為其提供穩(wěn)定的疾病風險安全保障預期，是農村醫(yī)療保險建設的根本目標。本文在貧困地區(qū)居民健康貧困脆弱性的基礎上，考察健康扶貧政策對貧困地區(qū)居民疾病風險認知的影響，為提升健康貧困脆弱群體的抗疾病風險能力，鞏固健康扶貧成效和2020年后扶貧戰(zhàn)略研究提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于國家社科基金課題組于2018年12月-2019年2月開展的“精準健康扶貧與人口發(fā)展”專項調查。調查綜合考慮深度貧困地區(qū)和健康扶貧的重點區(qū)域，選取“三區(qū)三州”中的四川涼山州、甘肅臨夏州，國家健康扶貧重點關注區(qū)域的安徽安慶市、湖北恩施州、陜西商洛市共5個地區(qū)作為調查地點。調查采用多階段抽樣方法，第一階段抽取上述5個市/州作為初級單位，第二階段按照地域進行配額抽樣，盡量均勻覆蓋5個市/州所轄的各個區(qū)縣。每個地區(qū)選取1所高校作為協(xié)作單位，5所高校共選取250名問卷調查員。共發(fā)放2500份家庭問卷，回收有效問卷2102份，有效回收率為93.4%；發(fā)放220份村問卷，回收有效的村問卷203份，有效回收率為96.7%。由于本文選取的對象為戶主，且問卷中的收入等變量存在缺失值，最終納入分析的家庭樣本為1188份，村樣本為178份。

1.2 質量控制

調查問卷分為家庭問卷和村問卷，兩套問卷均由課題組參閱大量國內外相關文獻后自行編制，調查數(shù)據(jù)能基本反映被調查地區(qū)健康扶貧與人口健康的發(fā)展狀況。通過一級培訓、跟訪以及對數(shù)據(jù)進行邏輯關系審核檢驗并進行10%抽樣審核，來確保數(shù)據(jù)質量。同時，通過與全國第五次衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)比較，本次調查對全國的健康扶貧具有較好的代表性，此次調查的詳情參見已經發(fā)表的成果[9]。家庭問卷主要包括家庭基本信息、社會支持以及戶主個人基本信息、健康狀況、醫(yī)療服務滿意度及健康扶貧項目感知5個部分。村問卷主要包括村干部個人基本信息、村基本信息、生活條件及區(qū)域環(huán)境、村衛(wèi)生室衛(wèi)生情況4個部分。

1.3 變量設置

因變量：疾病風險認知。居民對健康的擔憂程度能反映出其對疾病風險的認知，疾病風險認知能綜合全面地反映居民的患病意識和患病風險[4]，因此可用農村居民對健康的擔憂程度來衡量疾病風險認知。通過詢問居民 “有了新農合、大病救助等政策，生大病也不怕了”和“即使有了新農合、慢性病管理等政策還不能完全滿足看病的需求”2個問題，來測度居民的疾病風險認知。每個問題包括“非常同意”(1分)到“非常不同意”(5分)5個選項，分值越高，表明疾病風險認知越高。當總分值≥6分時，疾病風險認知高，反之為低。

自變量：是否享有健康扶貧政策幫扶。以享有健康扶貧政策幫扶家庭(貧困戶)為實驗組，賦值為1；未享有政策幫扶的家庭(非貧困戶)為對照組，賦值為0。

控制變量：包括個人、家庭以及村3類變量。影響疾病風險認知的社會與人口學因素包括個人特征、家庭、居民所具有的疾病與健康知識以及文化與社會環(huán)境[10]。因此，本文選取的個人變量包括戶主年齡、性別、有無配偶、職業(yè)、自評健康、受教育情況等；家庭變量包括家庭人口規(guī)模、家庭人均年收入；村變量包括戶主所在村經濟狀況。

1.4 研究設計

通過3個步驟展開對貧困地區(qū)居民疾病風險認知的研究：①根據(jù)健康貧困脆弱性劃分高低2類健康貧困脆弱群體；②通過傾向性評分匹配法(PSM)中的平均處理效應(ATT)來評估健康扶貧政策下貧困戶和非貧困戶疾病風險認知的差異性；③分別比較高、低2類健康貧困脆弱群體中貧困戶和非貧戶的疾病風險認知，分析框架如圖1所示。

圖1 貧困地區(qū)居民疾病風險認知的分析框架

1.4.1 健康貧困脆弱性估計方法。貧困脆弱性為家庭或個體面臨各種風險沖擊的可能，以及因風險沖擊而造成收入損失或生活質量下降到貧困線以下的概率[11]。本文使用3階段可行廣義最小二乘法(FGLS)在消除異方差影響的基礎上量化健康貧困脆弱性。將性別、年齡、有無配偶、受教育程度、家庭人口規(guī)模、新農合參保情況、健康自評情況、健康檢查情況、看病習慣、就診機構以及居民所在村經濟狀況作為自變量，農村家庭人均年收入對數(shù)為因變量。

第一步，構建收入函數(shù)，對未來收入對數(shù)進行回歸估計，即：

lnYi=Xiβ+ei

(1)

(2)

(3)

(4)

第三步，在得到收入對數(shù)期望和方差的情況下，利用式(3)和式(4)估計每個家庭i在當期時間t陷入健康貧困的概率。健康貧困脆弱性的計算可以簡化為下式：

(5)

1.4.2 傾向性評分匹配法。PSM通過將多維的協(xié)變量整合成單一維度的傾向得分來匹配貧困戶和非貧困戶，使二者僅在是否獲得健康扶貧政策幫扶方面存在差異，在其他方面保持一致。具體而言，是將1個貧困戶和與其傾向得分相近的1個或多個非貧困戶進行疾病風險認知比較。其中，貧困戶為處理組，非貧困戶為控制組。

第一步：估計傾向值得分。假設個體i是否受政策幫扶由可觀測因素決定，使用Logit模型計算其受政策幫扶的概率，即傾向得分進行估計：

Logit(policyi=1)=α+Xiβ+ei

(6)

其中，policy是因變量，代表是否享有健康扶貧政策幫扶(policy=1，幫扶；policy=0，未幫扶)；Xi表示個體i是否享有政策幫扶的特征變量，包括年齡、性別、有無配偶、職業(yè)、自評健康、受教育情況等。

第二步：傾向值匹配。根據(jù)傾向得分為每1個貧困戶尋找最相近的“反事實”個體進行匹配。本文利用一對一的近鄰匹配方法，以期更好地控制內生性問題。

第三步：ATT。健康扶貧政策對貧困戶疾病風險認知的ATT估計量的表達式為：

(7)

2 結果

2.1 調查對象基本情況

貧困地區(qū)有41.7%的農村居民對疾病風險認知程度較高；40.5%的居民享有健康扶貧政策幫扶。被調查者男性占85.2%，女性占14.8%；平均年齡為47.68歲；89.0%的居民有配偶；文化程度以小學及以下為主(58.5%)；居民自評健康為好和差的比例分別為84.2%和15.8%；僅有19.2%的居民會定期參加健康體檢；36.4%的居民會關注健康保健相關知識；有92.8%的居民參加新農合，86.6%的居民認為報銷方便，92.6%的居民對新農合報銷比例滿意度較高；19.57%的居民能不看病就不看，就醫(yī)習慣較差；89.2%的居民選擇在縣域內就醫(yī)。家庭變量中，被調查者的平均家庭人口數(shù)為4.16人，家庭人均年收入為4890元。貧困地區(qū)村經濟狀況整體較好，67.3%的村人均年收入高于2019年國家貧困線標準(3747元)。

2.2 健康貧困脆弱性估計結果

以2019年國家貧困標準(3747元)來計算居民的健康貧困脆弱性。研究結果顯示農村居民健康貧困脆弱性均值為0.423，標準誤差為0.211，本文將高于0.423的農村居民定義為“高健康貧困脆弱群體”。貧困戶中的高健康貧困脆弱群體占比高于非貧困戶，說明貧困戶具有相對較高陷入健康貧困的可能性。見表1。

表1 高健康貧困脆弱群體占比情況(%)

2.3 PSM的Logit模型結果及平衡性檢驗結果

PSM的Logit模型結果及平衡性檢驗結果顯示，性別、職業(yè)、健康知識關注度、就醫(yī)機構、看病習慣、新農合報銷滿意度以及自評健康的系數(shù)顯著不為零。男性、在縣域內就醫(yī)以及對新農合報銷比例滿意的居民受健康扶貧政策幫扶的概率越高；而非農、健康知識關注度高以及健康自評為好的居民受健康扶貧政策幫扶的概率越低。經PSM匹配后，貧困和非貧困戶各協(xié)變量的t檢驗結果不拒絕2類樣本組無系統(tǒng)差異的原假設。與匹配前相比，標準化偏差整體縮小，平均偏差從匹配前的10.6下降到匹配后的3.5，說明匹配后的貧困戶和非貧困戶之間在各協(xié)變量上是平穩(wěn)的。使用匹配后的樣本重新進行Logit回歸，LRchi2從67.263降至7.460，不拒絕各協(xié)變量沒有聯(lián)合效應的假設。見表2。

表2 PSM的Logit模型結果及平衡性檢驗結果

2.4 健康扶貧政策下居民疾病風險認知的差異性

2.4.1 全樣本貧困戶與非貧困戶疾病風險認知的比較結果。采用局部匹配方法(K近鄰匹配、卡尺匹配、半徑匹配)和整體匹配法(核匹配)比較全樣本貧困戶與非貧困戶疾病風險認知的差異，每個匹配方法均采用不同的匹配參數(shù)評估健康扶貧政策對全樣本貧困戶疾病風險認知的影響(ATT)。各匹配結果顯示，健康扶貧政策下全樣本貧困戶疾病風險認知的ATT顯著為負，表明全樣本貧困戶與非貧困戶之間的疾病風險認知差異具有統(tǒng)計學意義，健康扶貧政策可明顯降低全樣本貧困戶疾病風險認知。見表3。

2.4.2 高、低2類健康貧困脆弱群體中貧困戶與非貧困戶疾病風險認知的比較結果。通過健康貧困脆弱性均值將樣本分為高、低2類健康貧困脆弱群體，比較健康扶貧政策下2類健康貧困脆弱群體中貧困戶和非貧困戶的疾病風險認知。各匹配結果顯示，健康扶貧政策下低健康貧困脆弱群體中(即健康貧困脆弱性小于均值)的貧困戶疾病風險認知的ATT顯著為負，表明低健康貧困脆弱群體中貧困戶與非貧困戶疾病風險認知差異具有統(tǒng)計學意義，健康扶貧政策可有效降低貧困戶的疾病風險認知。而高健康貧困脆弱群體中貧困戶和非貧困戶的疾病風險認知的差異不明顯，表明健康扶貧政策對高健康貧困脆弱群體中貧困戶的疾病風險認知差異不具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 貧困戶與非貧困戶疾病風險認知比較

3 討論

3.1 貧困地區(qū)農村居民陷入健康貧困的可能性相對較高

通過計算貧困地區(qū)農村居民的健康貧困脆弱性，發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)農村居民具有更高的陷入健康貧困的可能性，與已有的研究結論相似[8]。①貧困地區(qū)居民疾病預防和健康促進薄弱，扶貧部門更強調事后補救的消極救助措施，而疾病風險管控不足，基層健康宣傳流于形式。②貧困地區(qū)農村居民健康素養(yǎng)較差，存在健康觀念錯誤、健康生活方式欠缺以及健康機能缺失等問題。③農村居民收入水平相對低下，醫(yī)療服務費用的負擔能力相對較弱，一旦發(fā)生疾病風險沖擊，低收入居民的疾病經濟風險仍相對較高[12]。當前醫(yī)保制度中醫(yī)療費用報銷比例偏低、自付比例較大、部分治療費用高昂的大病病種及用藥并沒有全部列入醫(yī)保目錄等因素都造成家庭負擔過重、脆弱性較高[13]。④貧困地區(qū)農村居民整體受教育程度較低，容易陷入貧困陷阱，形成貧困的代際轉移[14]。

3.2 健康扶貧政策對貧困戶疾病風險認知程度的降低作用較小

本文研究顯示，健康扶貧政策下全樣本貧困戶疾病風險認知程度的平均處理效應均在-0.042左右，即在控制其他變量影響的情況下，貧困戶的疾病風險認知程度相較非貧困戶降低0.042，表明健康扶貧政策可降低全樣本貧困戶疾病風險認知程度，但降低作用較小。已有研究表明，健康扶貧政策能有效提高農村居民的抗疾病風險能力，但仍未能有效緩解居民應對疾病風險的心理負擔。①貧困地區(qū)公共基礎設施建設水平較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏，衛(wèi)生服務能力不足且醫(yī)療水平不高，所以盡管健康扶貧政策能有效減輕貧困戶的就醫(yī)負擔，但醫(yī)療保障水平仍有待提高。②農村居民對改善健康狀況及健康扶貧政策效果的認同度一般，且對健康扶貧項目感知度不高，政策宣傳和實施力度仍有待加強。③貧困地區(qū)健康扶貧對口幫扶缺乏長效機制，醫(yī)療保障可持續(xù)性不強[15]，且健康扶貧財政能力較弱，導致健康扶貧政策實施呈現(xiàn)地區(qū)差異化[16]。

3.3 健康扶貧政策對降低低健康貧困脆弱群體中貧困戶的疾病風險認知程度的效果較為明顯

健康扶貧政策可在一定程度上降低低健康貧困脆弱群體中貧困戶的疾病風險認知程度，而對于高健康貧困脆弱群體中貧困戶和非貧困戶的疾病風險認知程度的差異不明顯。這表明低健康貧困脆弱群體中貧困戶的疾病風險認知程度由于健康扶貧政策的救助得以緩解，而對于陷入健康貧困的貧困戶而言，健康扶貧力度仍有不足。①健康扶貧政策力度不足且執(zhí)行中有偏差，出現(xiàn)象征性健康扶貧，即重簽約、輕服務，重形式、輕實效，對口幫扶不扎實等問題[17]。②深度貧困地區(qū)農村居民個人福利依賴思想嚴重，貧困者內生脫貧動力不足且缺乏主體性[18]。對貧困地區(qū)居民的心理健康重視程度不夠，應加強貧困地區(qū)“扶志”“扶智”與“扶貧”工作的同步推進。③貧困地區(qū)衛(wèi)生資源的定位與傳遞缺乏準確性。健康扶貧資源容易出現(xiàn)“精英捕獲”的現(xiàn)象，即相對富裕人口對這些醫(yī)療衛(wèi)生資源更具競爭性，而真正的貧困地區(qū)因不具備項目實施的必要條件而被排擠在外[19]。

4 結論

當前我國健康扶貧政策以居民收入水平作為健康扶貧政策幫扶對象的主要考查指標，是導致同等貧困程度的貧困、非貧困戶疾病風險認知差異和不公平現(xiàn)象愈趨嚴重的主要原因。因此，本文基于實證結果提出以下建議。①建立因病致貧監(jiān)測預警系統(tǒng)，降低居民健康貧困脆弱性。通過健康教育、健康鍛煉、健康管理等策略[8]，從源頭上擺脫健康貧困，減輕健康貧困治理的系統(tǒng)性壓力[11]。設立預警線開發(fā)適合貧困地區(qū)居民因病致貧預警系統(tǒng)，在公平配置健康資源的前提下，提升貧困地區(qū)居民的健康能力[8]，消除因病致貧隱患，降低居民健康貧困脆弱性。②完善健康扶貧長效機制，健全基層醫(yī)療保障體系。加快建立多層次全方位的農村醫(yī)療保障體系，擴大報銷范圍，簡化報銷手續(xù)及完善補償機制[1]。提高多重醫(yī)療保障覆蓋面，切實加強農村居民的基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等銜接，強化制度的系統(tǒng)性和協(xié)同性，減輕貧困居民的疾病經濟負擔。切實提高健康扶貧服務質量，落實健康扶貧重點工作，降低貧困居民疾病風險認知，鞏固健康扶貧成效。