基于基尼系數和集聚度的甘肅省衛生資源配置公平性分析

錢亞玲 ，楊敬宇，2

1蘭州大學公共衛生學院，甘肅蘭州，730000；2甘肅中醫藥大學經貿與管理學院，甘肅蘭州，730000

隨著新醫改的不斷推進，醫療衛生領域的改革逐漸步入“深水區”。為了進一步提高醫療衛生服務的可及性和公平性，2017年發布的《甘肅省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出，堅持保基本、強基層、建機制，提高醫療衛生服務的公平性和可及性，持續提升全民健康水平。既往研究也表明，甘肅省衛生資源配置不公平，區域間的衛生資源配置差異是造成公平性欠佳的主要原因[1]。目前學術界對甘肅省衛生資源配置公平性研究較少，缺乏對各市州差異性分析。因此，本研究從甘肅省醫療服務領域供給側出發，在分析2009-2019年甘肅省衛生資源配置現狀的基礎上，進一步對其公平性進行評價，探討影響甘肅省衛生資源配置公平性的原因，為“十四五”甘肅省區域衛生規劃提供現實依據。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

甘肅省常住人口分布、地理面積、地區生產總值與衛生資源數據來源于2009-2019年《甘肅省衛生計生事業發展統計公報》和《甘肅省衛生健康事業發展統計公報》；各市州數據分別來源于2009-2019年甘肅省各市州《國民經濟和社會發展統計公報》。衛生資源包括醫療衛生機構、床位、衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士(以下簡稱醫療機構、床位、衛技人員、醫師、護士)。

1.2 研究方法

將甘肅省14個市州按地理位置和區域經濟發展劃分為隴中地區(蘭州、白銀、定西)、河西地區(酒泉、張掖、金昌、嘉峪關、武威)、隴東地區(平涼、慶陽)、隴東南地區(天水、隴南)、民族地區 (甘南州、臨夏州)5個地區[2]。采用洛倫茲曲線、基尼系數和集聚度，從人口、地理、經濟發展3個角度分析甘肅省衛生資源配置現狀和公平性，并對新醫改前后衛生資源配置公平性進行對比[3-4]。

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數。在醫療衛生領域，洛倫茲曲線常被用來研究衛生資源分配的公平程度，其彎曲程度越大表示越不公平，反之則越公平[3]。但洛倫茲曲線無法對公平性程度進行量化，而基尼系數含義與洛倫茲曲線的幾何含義一致[5-6]，因此計算基尼系數將其量化。

1.2.2 集聚度。衛生資源集聚度表示某地區(某市州)占全省(某地區)1%的土地面積上聚集的衛生資源數量的比例(%)，計算公式為[4]：

式(1)

HRADi是甘肅省某地區(某市州)的衛生資源集聚度，HRi是某地區(某市州)的衛生資源量，Ai是某地區(某市州)的土地面積，HRn是甘肅省(某地區)的衛生資源總量，An是甘肅省(某地區)的土地總面積。

基于此概念評價衛生資源配置公平性時，評價標準為：當HRADi>1時，表示某地區(某市州)在占甘肅省(某地區)1%的土地面積上集聚的衛生資源數量占全省(某地區)的比重大于1%，說明該地區(該市州)衛生資源配置相對豐富；當HRADi=1時，表示某地區(某市州)的衛生資源按照地理規模分布處于絕對公平狀態。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)表示某地區(某市州)占1%的全省(某地區)的地理面積上集聚的人口比重(%)，計算公式為[7]：

式(2)

PADi表示甘肅省某地區(某市州)的人口聚集度，反映某地區(某市州)占全省(某地區)1%的地理面積上集聚的全省(某地區)的人口的比重，其中Pi是某地區(某市州)的人口數量，Pn是全省(某地區)人口總量。本研究將PADi>2的地區(市州)定義為人口密集地區；0.5

此概念與衛生集聚度結合評價衛生資源公平性時，評價標準為：當HRADi-PADi=0(或約等于0)時，說明該地區(市州)集聚的衛生資源基本滿足常住人口的就醫需求；當HRADi-PADi>0，表明該地區(市州)的衛生資源配置較常住人口過剩；當HRADi-PADi<0，表明該地區(市州)衛生資源配置不足[4]。

1.3 統計學分析

應用Origin 2018繪制洛倫茲曲線，Stata 15計算基尼系數，Excel 2019計算得出集聚度。

2 結果

2.1 甘肅省衛生資源配置基本情況

2.1.1 甘肅省各項衛生資源增長情況。2019年，甘肅省共有醫療機構26692個，年平均增長率9.12%(2009和2010年醫療機構數中不含村衛生室)。2017年起，醫療機構數開始小幅度減少，年平均增長率為-2.59%；床位數為172594張，年平均增長率為6.38%；衛技人員數為178869人，年平均增長率為5.87%；醫師數為62891人，年平均增長率為5.01%；護士數為79531人，年平均增長率為10.54%，增長速度最快。見圖1。

圖1 2009-2019年甘肅省衛生資源配置

2.1.2 2019年甘肅省衛生資源區域配置情況。結合甘肅省各市州常住人口數，計算每千人口衛生資源配置情況。隴中和河西地區的每千人口衛生資源擁有量相對較好，民族地區每千人口衛生資源擁有量全省最低，衛生資源缺乏；結合甘肅省各市州地理面積，計算得到每平方公里衛生資源配置情況，隴中地區每平方公里衛生資源擁有量全省最優，河西和民族地區均未達到全省平均水平。見表1。

表1 2019年甘肅省每千人口和每平方公里衛生資源配置情況

2.2 基于洛倫茲曲線的衛生資源配置公平性分析

人口配置和按GDP配置的曲線更加接近絕對公平線，說明將人口和GDP分布結合考慮可以更公平地配置衛生資源[8]。按人口分布的洛倫茲曲線分析結果表明，床位的曲線更加接近絕對公平線，公平性優于其他衛生資源；護士的曲線離絕對公平線最遠，公平性最差。按GDP分布的洛倫茲曲線分析結果表明，護士的曲線彎曲度最小，距離絕對公平線最近，公平性最好；醫療機構、床位、醫師的洛倫茲曲線較為接近，公平程度差別較小。見圖2-圖4 。

圖2 2019年按人口累計的洛倫茲曲線

圖3 2019年按GDP累計的洛倫茲曲線

圖4 2019年按地理面積累計的洛倫茲曲線

2.3 基于基尼系數的衛生資源配置公平性分析

2009年，按人口分布配置的各項衛生資源中，醫療機構和護士基尼系數在0.3-0.4之間，處于相對合理狀態，公平性最差；床位、衛技人員、醫師基尼系數在0.2-0.3之間，處于比較公平狀態。隨著新醫改的不斷推進，2019年，按人口分布配置的衛生資源基尼系數均小于0.2，衛生資源配置的公平性明顯提高。見表2。

表2 2009與2019年甘肅省各項衛生資源的基尼系數

2009和2019年，按地理面積分布配置的各項衛生資源均大于0.5，處于高度不公平狀態。但2019年除衛技人員外，其他衛生資源基尼系數均有所下降，分布公平性有所改善。

2009年，按GDP配置的各項衛生資源中，醫療機構和衛技人員基尼系數在0.4-0.5之間，公平性差距較大；護士基尼系數在0.3-0.4之間，屬于相對合理狀態；床位和醫師基尼系數在0.2-0.3之間，屬于比較公平狀態。2019年，各項衛生資源基尼系數除床位外，均明顯下降，公平性提升；床位基尼系數小幅增長，依舊屬于比較公平狀態，衛技人員基尼系數小于0.2，進入絕對公平狀態。

2.4 基于集聚度的甘肅省不同地區衛生資源配置公平性分析

2.4.1 衛生資源集聚度分析。隴中、隴東、隴東南地區各項衛生資源集聚度明顯大于1，說明衛生資源地理可及性較好，隴中地區的衛生資源地理可及性全省最優。各市州分析發現，蘭州、平涼、天水衛生資源集聚度大于1，為衛生資源地理可及性較好的地區，是同地區其他市州的2倍；而其他市州衛生資源集聚度小于1，衛生資源的地理可及性差，居民無法在最近的距離獲得較好的醫療衛生服務。河西、民族地區各項衛生資源集聚度小于1，衛生資源按地理配置可及性較差，河西地區在全省最差。其中張掖、金昌、嘉峪關、武威、臨夏州衛生資源集聚度大于1，地區內部表現出衛生資源地理可及性較好，嘉峪關表現更為明顯；甘南州和酒泉市分別是該地區衛生資源地理可及性最差的市州。見表3。

2.4.2 衛生資源集聚度和人口集聚度差值分析。隴中、隴東南地區人口集聚度大于2，屬于人口密集地區。隴中地區衛生資源聚集度與人口聚集度的差值整體接近于0，說明其衛生資源按人口規模配置相對均衡，基本滿足當地居民的就醫需求；隴東南地區除醫療機構外，床位、衛生技術人員、醫師、護士的衛生資源集聚度和人口集聚度差值均略小于0 ，說明衛生資源配置略顯不足。其中，蘭州、天水衛生資源集聚度和人口集聚度差值接近于0，衛生資源基本滿足人口分布要求，白銀、定西、隴南差值總體略小于0，且其衛生資源集聚度小于1，表明按人口規模配置相對不足，且公平性較差。見表3。

隴東、民族地區人口集聚度在0.5-2之間，屬于人口均值地區。隴東南衛生資源集聚度和人口集聚度差值大于0，按人口配置衛生資源過剩，可能存在資源浪費。但具體分析平涼和慶陽發現，衛生資源集聚度和人口集聚度差值卻接近于0，且慶陽按人口配置優于平涼。民族地區衛生資源集聚度和人口集聚度差值整體略小于0，衛生資源按照人口規模配置略顯不足。甘南州差值整體接近于0，說明衛生資源配置滿足常住人口需求；臨夏州除床位數外，其他衛生資源略小于0，說明衛生資源按人口配置略微不足。見表3。

河西地區人口集聚度小于0.5，屬于人口稀疏地區。就衛生資源聚集度和人口聚集度的差值而言，河西地區近似于0，衛生資源基本滿足人口分布要求。酒泉、張掖、武威差值接近于0，說明衛生資源分布滿足分布要求，但酒泉除衛技人員外，其他衛生資源的差值略小于0，資源配置略顯不足。金昌衛技人員差值遠大于0，說明按人口配置衛技人員過剩。嘉峪關醫療機構和床位差值小于0 ，一定程度上說明嘉峪關醫療機構和床位配置相對不足；但其衛生人力資源差值遠大于0，說明衛生人力資源按人口規模配置明顯過剩。見表3。

表3 2019年甘肅省各市州衛生資源集聚度評價結果

3 討論

3.1 甘肅省衛生資源總量增加，但衛生人力資源依然缺乏

新醫改以來，各級政府不斷加大對衛生資源的投入和支持，甘肅省衛生資源總量呈現上升趨勢。截止2018年末，甘肅省投入318.03億元用于滿足居民就醫需求。《甘肅省衛生健康事業發展統計公報》顯示，甘肅省每千人口醫療機構數為1.01個，每千人口床位數為6.52張，均超過全國每千人口擁有量[9]； 與2009年相比，基層醫療機構床位數增加12.64%，醫院床位數增加41.96%，衛生物力資源配置在一定程度滿足了居民的就醫需求。但值得注意的是，每千人口衛技人員、醫師、護士數分別達到全國平均水平的92.94%、85.78%、94.53%，且除護士以外的其他衛生人力資源年均增長速度均低于全國，每千人口衛技人員數量也均低于西北其他4省份(新疆、青海、西藏、寧夏)，衛生人力資源依然缺乏。原因在于甘肅省整體經濟發展較差，對非甘肅本省戶籍醫學畢業生吸引力較弱；同時，對衛生人才引進工作不夠重視，引進政策中相關福利待遇依然較低，導致選擇省內就業的高學歷醫學畢業生不斷減少[10]。因此，在落實人才引進計劃時，根據全省和各市州醫療衛生事業發展規律，兼顧“錯位”和“對位”原則，建設良好的衛生人才生態，不僅要讓人才“引進來”，更要“留下來”。同時，完善落實醫師和護士多點執業制度，實現優質醫療資源有序流動，盤活衛生人力資源，緩解現階段人力資源缺乏現狀，滿足衛生人力需求。

3.2 衛生資源配置公平性有所改善，但部分區域依然數量不足且差異大

新醫改以來，甘肅省各類衛生資源基尼系數總體呈下降趨勢，按人口配置各項衛生資源均下降到0.2以下，按GDP配置衛生資源下降到0.4以內，按地理面積配置衛生資源公平性也明顯改善?！陡拭C省“十三五”衛生和人口發展規劃》提出，2020年每千人口床位數為6張，每千人口醫師數、護士數分別達到2.25人、2.5人。但是，截止到2019年，隴東南和民族地區每千人口衛生資源擁有量依然未達到規劃制定的目標，且從衛生資源集聚度分析結果來看，衛技人員和護士的衛生資源集聚度和人口集聚度差值為負，說明衛生資源配置不足狀況較嚴重，而這些地區多為貧困縣，政府財政投入不足；另一方面，健康扶貧政策又激發了居民的健康需求，這就使得醫療衛生資源缺乏問題更加嚴重[11]。因此，應充分調研隴東南和民族地區的醫療衛生事業發展情況，省級財政加強財政投入力度和支持力度，不斷增加衛生資源配置總量的同時，合理配置衛生資源；充分利用網絡信息資源，三級醫院擴大貧困地區和少數民族地區縣級醫院對口幫扶范圍和力度，與這些地區衛生技術人員以團隊服務形式加強合作，實現優質醫療資源有序流動；完善中醫藥和民族醫藥師承制度，加強中醫藥產業發展，鼓勵貧困地區和少數民族地區根據自身特點，發展有特色的醫藥衛生事業，內外結合，緩解因衛生資源匱乏而引起的衛生服務可及性差的問題。

3.3 衛生資源按人口配置的公平性優于其他配置方式，但仍需提高服務可及性

衛生資源配置的公平性因人口數量、經濟發展、地理位置等不同而存在較大的差異，同一地區按照不同因素配置的衛生資源也可能顯示出較大差異。本研究結果表明，甘肅省衛生資源按人口配置的公平性優于按GDP和地理配置，這與羅寧等的研究結果一致[12]。隴中和河西地區衛生資源配置充足，集聚度和可及性好，原因可能在于經濟發展水平影響該地區對衛生投入的力度[13]。其次，在配置衛生資源時，每千人口擁有衛生資源量是直接衡量該地區衛生資源狀況和公平性的常用指標[12]。因此，人口集聚度較高，且經濟發展水平較高的市州集聚了較多的衛生資源。此外，研究結果也表明，酒泉、甘南州等地經濟落后、地理面積較大且人口較少，因此衛生資源配置數量也較少。范俊杰等認為在衛生資源配置時，考慮區域地理面積一定程度能緩解衛生服務不公平的問題，但若將其作為配置衛生資源的主要依據，會導致人口密度低的地區資源浪費嚴重，人口密度大的區域資源配置不足[14]。因此，在編制區域衛生規劃時，建議綜合考慮人口數量及流動性、經濟狀況、地理因素等，合理布局衛生資源，盡可能保證衛生資源的公平性和可及性[15]；同時，要注重對少數民族地區、偏遠地區醫療資源配置的傾斜照顧，因地制宜制定區域衛生發展規劃。