北京某三甲綜合醫院門診患者突發事件應急管理實踐與思考

郭曉培，孫 瑋，林 箐，劉 斯，王 平

北京大學第一醫院醫務處，北京，100034

醫療機構門診患者突發事件包括突發暈厥或猝死倒地，意外傷害，以及在檢查、治療過程中出現過敏性休克等，原因主要是疾病加速進展、間歇性發作、檢查治療初次體驗以及其他由環境、信息、人群、設施、心理等綜合因素導致的身體不適，且可能發生在取號、候診、交費、檢查、治療、取藥等各個環節。因此門診各類醫務人員均需掌握相應的醫療急救知識和技術，遵照應急預案快速響應，以保證患者生命安全。醫療機構必須建立切實可行的門診應急管理制度，以便有效應對突發公共衛生事件，并在實踐中不斷檢驗和完善，以提升應急管理能力[1]。本文對北京某三甲綜合醫院門診患者突發事件應急管理措施進行梳理和分析，以期為其他醫院提供借鑒。

1 門診患者突發事件應急管理現狀

根據國家統計局發布的數據，截至2019年末，我國65歲及以上人口數量達到17603萬人，占總人口比重12.6%，且增長速度高于世界平均水平[2]。中國發展基金會相關報告預測，到2022年左右，中國65歲以上人口將占到總人口的14%，中國將由老齡化社會進入老齡社會[3]。老年人對醫療資源的需求較高[4]，其醫療費用占比逐年增加[5]。由于老年人身體機能退化，行動多有不便，且其數量日益增多，因此老年患者成為門診患者突發事件處理中所應關注的重點群體。

2015年，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)，明確指出“城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務”。三甲醫院是急危重癥和疑難復雜疾病患者就醫首選，患者疾病越復雜，在門診滯留時間越長，體力透支、情緒煩躁，發生突發意外的風險越高[6]。

自2015年7月國務院發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》(國發〔2015〕40號)后，我國醫療服務信息化程度顯著提升，但部分患者，尤其是老年患者對醫療自助服務、移動服務等信息交互手段不適應，易產生“信息焦慮”[7]，這也增加了發生突發意外的風險。

從醫療資源角度分析，醫技科室、輔助科室、后勤部門急救經驗少，應急意識和急救能力較臨床科室明顯不足[8-9]。而門診急救條件相對不足，急救物資儲備不夠完善，且缺乏管理規范，一旦發生危險情況，需轉運至病房救治，所以成功的轉運對降低危重患者的病死率及傷殘率也至關重要[10-11]。因此，門診患者突發事件是否能得到妥善處理受患者年齡、病情、知識、醫療人員應急意識和急救能力、急救物資管理、院內轉運等多種因素制約。由于其突發性和不可預測性，患者及家屬往往缺乏應有的心理準備，加上對專業醫學知識的缺乏，一旦出現不良后果，醫患之間的糾紛難以避免[12]。

近年來，國內相關研究側重于以下四個方面：①門診護士在門診突發事件中的作用。趙平凡等認為，加強門診護理人員急救技能培訓并定期考核等可以有效防范門診患者突發意外事件的發生,提高搶救成功率[13]。侯巧玲發現加強急救技能管理,可有效提高護士應對突發危機事件的能力,提升護理質量和急救水平[14]。②關于應急演練效果評價。馬云指出，采取系統、完善的演練方法有助于提高門診護士在實際遇到患者及其家屬發生突發事件的應急處理和綜合能力,具有較高的推廣價值[15]。范艷梅等發現，情景模擬急救演練能有效提高門診護士綜合能力,同時有效縮短門診突發意外事件的處理時間(包括病情評估時間、建立靜脈通道時間、檢查標本送檢時間、搶救室搶救時間等)，明顯緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒,提高患者滿意度[16]。③關于老年患者突發意外的處理對策。高嵐等發現門診老年患者突發醫療緊急事件的發生與多種因素相關(如自身系統疾病、候診、診治時間、疲勞、焦慮和恐懼等)[17]。④關于重點人群或重點區域突發事件的應急干預。王曉玲等研究發現科學的管控對策可以及時發現門診突發危急重癥患者并采取相應的處置措施,降低就地搶救率[18]。高逸佳等指出，應加強重點人群(如51歲以上患者)監測,強化專家門診(心臟科、血液科和內分泌科)急救護理培訓[19]。王麗華等則關注公共區域的突發事件，主張通過急救小組實施救治措施[20]。

上述研究為有效管理門診患者突發事件提供了經驗支持，使醫院管理者能夠有據可依，進行針對性地加強或改進。但是現有研究往往局限于某類人群、某些區域急救能力的提升，未能從頂層設計、管理方式、實施細則、質量效率、患者安全等多維度系統地介紹門診突發事件應急管理措施及其效果，未能挖掘其潛在的深度內涵，忽略了新形勢下應在此基礎上豐富和拓展醫院應急管理體系及機制的建立的問題。而本文則從門診患者突發事件應急管理入手，結合強化醫院應急能力建設等要求，將其作為醫院應急體系建設的一部分，以提升醫院應急能力。

2 門診患者突發事件應急處理的對策

2.1 制定應急預案，多部門協同，明確責任

門診屬公共開放環境，急救條件不如急診或病房完善，一旦發生突發情況，現場急救、及時轉運、妥善交接等流程各部門必須分工明確、落實責任。因此，該院制定以“主管部門負責總調度、一線科室及時處理并記錄患者基本生命體征、二線急診科支援搶救危重癥患者、后勤協助調配電梯和急救車、醫護人員陪同轉運并妥善交接、保安人員做好現場保護”為主要內容的多部門協同的詳細應急預案，工作日白天、夜間、節假日均有明確的處理流程，制作成手卡，發放全院。

2.2 網格化管理，逐例總結反饋

醫院將門、急診樓各區域進行責任細分，實行“無縫隙網格化管理”。臨床醫技科室除負責本診區外，需承擔部分公共區域的突發事件應急處理，責任到科。其次，每例突發事件應急處理完畢，科室需在當日提交《門診患者應急處理登記表》給主管部門，依據科室處理過程中的表現，主管部門在《登記表》中寫明“處理小結”，并反饋科室。

2.3 分級分類處理

為減少醫療資源浪費，精準應急，醫院制定了根據患者生命體征、意識情況分級分類處理的原則，具體情況具體分析，輕重緩急妥善處理，避免因病情判斷不準確而影響相關科室正常醫療工作。應急流程見圖1。

圖1 門診患者突發事件應急流程

2.4 組織培訓演練，定期考核

組織年度培訓，每次培訓持續一周，臨床、醫技、管理、后勤部門全員參與。針對急救能力相對弱的醫技科室，醫院每年組織至少2次應急演練。結合操作實際，將反應時間、流程細則、分級處理、CPR操作要點、轉運交接等環節量化，進行應急救治能力測評考核。對輔助科室、后勤部門屢次出錯的環節通過演練前沙盤推演、演練后復盤總結的方式，逐一點評、強化記憶。根據實踐效果，每年更新、完善應急預案內容和CPR操作指南。

2.5 規范化管理急救物資

門診各樓層各診區均配備急救物資，并實行專物專用。重點區域如心血管內科、老年病內科、一層總服務臺等的物資配備更加完備。急救車、除顫儀、急救輪椅、急救箱藥品的配置均符合疾病需求，且定期檢查更新。此外，建立急救物資的規范化管理制度：①細化對急救藥品的監管。護理部根據既往急救患者的病情分布，增加急救藥品品種，對藥品標簽重新進行分類分級標記，在急救箱中備注常用急救藥使用說明，每日檢查、及時更新并登記。②對急救設備如除顫儀的使用進行專項培訓，規范登記管理制度，每日檢查儀器狀態，每周打印儀器自檢報告，自查除顫儀報警設置，每兩周充電一次，保證儀器處于備用狀態。③與總務處合作，增加急救車的檢查頻次，廢舊添新，保證急救車處于備用狀態。

2.6 利用地下空間創新轉運途徑

一旦發生危急的院內門診突發事件，需盡快轉運至住院部緊急救治。而醫院院區分散，地面交通擁堵，為解決轉運問題，醫院將原地下藥品運送擺渡車改造為門診患者急救轉運車，對車上的轉運床墊硬度和厚度、藥品及設備放置位置、醫護人員座椅高度、急救燈的位置和呼叫音量等細節反復論證，確保符合轉運要求，創造性地利用地下空間轉運患者，并配置標準的監測設備和急救箱，由醫護人員陪同轉運，保證患者安全，減少并發癥的發生。

2.7 從被動應對到主動篩查

為提高預見性，最大程度上減少應急成本，醫院在每個診區設置輪椅停靠專區，且配置應急食物，包含葡萄糖方糖、飲用水等。再通過案例分享等多種形式提高分診護士及導醫人員篩查高危患者的能力，通過評估年齡[13]、面容、步態、坐姿等特征及時發現高危患者，并在必要時進行心理疏導，以免因緊張等原因誘發意外[12]。

2.8 促進患者參與患者安全

結合突發事件案例，醫院借助門診健康大講堂平臺，以每年9月患者安全文化月為契機，采用微視頻、情景模擬、現場授課等多種形式進行醫患互動，讓患者主動參與患者安全。講課內容覆蓋患者用梯安全、輪椅使用安全、采血安全、檢查安全、候診安全等，進一步傳播患者安全理念。

3 門診患者突發事件應急處理的成效

3.1 總體情況

2013-2018年醫院門診共發生患者突發事件821例次。從發生區域看，72.11%的突發事件發生在臨床診療區域，其次是收費、取藥等輔助科室區域(15.23%)，再次是醫技檢查區域(12.67%)。從年齡分布看，60歲及以上占60.17%。從疾病類型看，前三位是心血管疾病(53.57%)、低血糖(5.85%)、神經系統疾病(5.80%)。從患者去向看，前三位分別是急診治療(56.88%)、CCU治療(24.20%)和直接收住院治療(7.37%)。

3.2 門診患者突發事件處理情況良好

醫院結合實際情況，制定了三級分類處理流程，使得在保證門診醫療工作正常運行的同時，精準處理不同的突發事件。定期總結科室提交的《門診患者突發事件應急處理登記表》相關信息，向核心組反饋其在應急處理中待改進之處，監督其后續改進。2013-2018年門診患者突發事件821例，死亡患者9例，均得到妥善處理，糾紛發生率保持為0%。見圖2。

圖2 2013-2018年門診患者突發事件情況

3.3 轉運效率和安全性得到提升

研究顯示，院內轉運過程存在較大風險，易產生病情變化，且易發生不良事件和并發癥[21-23],除患者自身疾病因素外，還與系統問題和醫護人員有關[10]。因此，在系統設計上，醫院創新轉運途徑，從地上轉運改為地下轉運，大幅縮短了轉運時間，從平均23分鐘/例減少到10分鐘/例。醫院制定標準轉運程序，明確規定監測設備、人員配置、交接信息等，并根據實踐情況逐年更新和完善。截至2018年，由系統問題和醫務人員因素導致的不良事件降為0例，轉運安全性得到提升。

3.4 相關科室應急意識和救治能力穩步提升

門診公共區域輔助科室如掛號室、收費處，后勤部門如保衛處、總務處，人員應急意識薄弱，急救能力不足。因此，醫院結合崗位特點，針對性地組織培訓，重點內容強化記憶、融會貫通，定期進行理論考試，在實踐中不斷強化重點要點。相較于2013年，2018年的門診輔助科室應急預案考試成績得到明顯提高，應急意識得到增強。見圖3。

圖3 2013年、2018年輔助科室應急預案考試成績變化

針對檢驗科采血患者暈血、超聲診斷中心患者低血糖眩暈、醫學影像科患者藥物過敏等多種醫技科室突發事件，醫院重點督導、培訓，科室強化應急演練，經過6年實踐，內鏡中心、檢驗科、超聲醫學科等醫技科室應急救治能力測評得分從平均85分提升到95分以上。見圖4。

圖4 2013年、2018年醫技科室門診患者突發事件急救能力變化

4 討論

4.1 應急意識和急救能力是妥善處理門診患者突發事件的關鍵

資料表明，增強醫務人員應急意識、提升護士篩查高危患者的能力可有效降低門診患者突發事件的發生率[4]。疾病的復雜性和患者個體的差異使醫療工作本身面臨各種突發狀況和不確定性，一旦患者發生突發情況，醫務人員必須迅速進入狀態。因此臨床醫師、護士在入職上崗前進行應急預案和CPR操作考核，有助于在職業初始即樹立良好的應急意識，為突發事件及時有效處理提供知識和技能的雙重保障。急救能力包括對患者突發意外的現場判斷、急救操作的現場指揮、應急資源的及時調配等。急救時效性和準確性對患者預后有著重要影響，因此，應建立可行的急救能力評估方法，及時發現問題并進行針對性培訓，如提升心理抗壓能力等[24]，逐步強化急救能力。

4.2 多部門協同是妥善處理門診患者突發事件的保障

突發事件應急常需聯合多部門開展應急救援,應急響應組織者需要考慮參與應急救援的各部門之間的協同作用,應急決策反映協同應急部門之間決策的相互影響[25]。因此，門診突發事件應急處理不應拘泥于“應急小組”的專職成員，而應由總指揮調度，全院醫、護、技、后勤、保衛聯動參與。門診患者突發事件需要迅速處理，多部門協同可提供最有力的支持，這有助于更快制定出最優的急救方案，保證患者安全。

4.3 實施現場保護是防止醫療糾紛發生的重要舉措

門診是公共開放的環境，一旦發生突發情況，易引發人群圍觀聚集，導致光線不足、空氣流通不暢、醫護交流困難等問題，影響搶救效率。因此有必要實施有效的現場保護，保證患者急救通道順暢，同時保護醫務人員避免后續糾紛。但目前社會公眾對現場保護的認知還比較匱乏[26]，醫院需加強此方面的宣傳教育。

4.4 做好基礎準備是應對突發事件的必要前提

研究發現，基礎準備在衛生應急工作中占有重要地位[27]。多院區管理、應急處置與正常醫療工作的協調、專科診區與醫院公共區域的統籌、非醫療人員應急意識的加強、患者安全教育等均是做好應急管理基礎準備工作需要考慮的院內因素。多院區管理是現代醫院管理研究的新課題，由于院區分散，每個院區的特點和患者結構不同，比如婦兒院區側重孕產婦突發事件的應急處置[28]，男科中心更關注突發事件患者的心理干預等，因此，醫院應整合各院區應急預案，制定符合各院區特點的突發事件應急處理流程，包括跨院區轉運適應征、時限等，建立醫院門診應急管理組織體系，為多院區應急管理奠定基礎。為解決患者突發事件應急處理中突出的醫療資源浪費和秩序混亂問題，醫院采取根據患者生命體征情況分級分類處理的方式，設急救專線，任命總指揮，明確二線支持科室，確保處置過程有序有效。實行網格化管理，責任到科，著力提升非臨床醫療人員應急能力，將培訓、演練、考核覆蓋全部輔助科室、職能處室、后勤人員，使醫院各崗位人員在面對門診任何區域突發事件時能快速應對，正確有效處置。組織患者參與多種形式的患者安全活動，通過科普的方式提高其安全認知，預防意外發生。

5 結論

本文基于北京某三甲綜合醫院門診患者突發事件應急管理實踐，全方位梳理和分析了該院門診患者突發事件應急管理的對策。該院打破了傳統應急處理中護士主導、小組巡視、局域管理的固有模式，改由醫院頂層規劃應急體系、行政主導干預實施、多部門協同保障、全員參與并考核，并取得了良好的效果。本研究也表明，在應急管理中，風險防控是首要前提，因此未來我們將在此領域進一步探索，結合門診應急管理實踐，從發生可能性、人力、資產、運營、預案、響應等方面分析醫院災害脆弱性及其來源，并提出改進或管控措施，進行效果評價[29]，以持續提升醫院應急管理能力。