樂山市某三甲醫院老年性白內障手術患者按病種付費實施效果分析

張雅莉，荊 媛，姚魏紫，李家偉

1成都中醫藥大學管理學院，四川成都，611137；2樂山市人民醫院，四川樂山，614000

按病種付費通過制定支付標準，建立預付醫療費用的管理機制，便于醫保方按照患者的疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件達到資源利用標準化，有助于激勵醫院加強醫療質量管理，是提高醫院運行效率的有效手段。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出要持續推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。隨著我國人口老齡化進程加快，白內障老年患者不斷增多，而白內障是全球首位致盲性眼部疾病[1]，有研究顯示50歲以上人群白內障患病率達39.7%[2]，這給老年群體及其家庭帶來了經濟與精神負擔，醫保支付體系也面臨著巨大的壓力。老年性白內障作為臨床常見與多發、臨床容易診斷、治療方案明確的病種，通過對其基本情況、費用結構和按病種付費實施效果進行分析，以期為醫保支付改革提供政策依據與建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取樂山市某三甲醫院2018年老年性白內障手術患者作為研究對象，數據來源于院內病案首頁及醫保結算系統。納入標準：病案首頁提取出院主診ICD-10編碼為H25.0-H25.9，且同期實施單眼白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶體置入術的病例653例。排除標準：手術操作為白內障囊外摘除術；有嚴重合并癥或并發癥；臨床資料、費用信息部分缺失等。數據篩選路徑見圖1。數據清洗后最終獲得有效病例588例，有效率90.04%。

圖1 老年性白內障手術患者病歷數據篩選路徑

1.2 研究方法

將按病種付費257名患者設為政策組，同期未實施按病種付費331名患者設為對照組，提取病案號、住院號、性別、年齡、職業、民族、病人來源、轉歸情況、術前天數、愈合級別、其他診斷；從醫療效率和醫療費用層面，同時結合其他相關研究[3-4]，擬選擇住院天數、平均住院總費用、綜合醫療服務類(包含醫療服務費、護理費等)、診斷類(包含病例診斷費、實驗室診斷費等)、治療類(包含手術治療與非手術治療)、康復類、藥品類、耗材類等指標，對兩組的按病種付費實施效果進行評價。

1.3 統計學方法

采用Excel 2010進行數據錄入與整理，使用SPSS 24.0對數據進行統計描述、正態性檢驗、χ2檢驗、非參數檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

整體情況。老年性白內障手術患者年齡集中在60歲以上(90.10%)，平均年齡為(70.66±8.15)歲，女性378例(64.28%)，已婚564例(95.92%)，漢族585例(99.49%)，職業以離退休人員和農民為主(84.46%)，住院天數多為6天及以下(92.83%)，術前天數多在3天以下(92.48%)，患者術后均為一級愈合，轉歸情況中治愈和好轉366例(62.24%)；從醫保支付方式來看，大多數患者為城鎮居民基本醫療保險(58.72%)，其次為城鎮職工基本醫療保險(37.89%)，其余為自費(3.39%)；從病人來源來看，患者大多數來自于該市其他區縣(55.47%)，其次為醫院所在區縣(33.23%)。

分組情況。經過方差分析和χ2檢驗，兩組年齡(P=0.814)、性別(P=0.385)、婚姻(P=0.155)、民族(P=0.914)、其他診斷個數(P=0.105)等差異無統計學意義，且其他診斷多為人工晶體植入術后(術后狀態)、原發性高血壓(基礎性疾病)，本次入院不對其進行診治(沒有資源消耗)，兩組病情嚴重程度趨于一致，因此兩組基線資料具有可比性。

2.2 住院費用、住院天數對比分析

老年性白內障手術患者政策組和對照組的住院總費用中位數分別為7497元和7626元，住院天數中位數分別為2天和3天。對兩組住院費用進行Kolmogorov-Smirnova正態性檢驗(P<0.001)，偏度和峰度值均表明費用數據呈偏態分布，故用中位數和四分位數描述住院總費用的集中趨勢和離散趨勢，可為醫保預支定額費用提供參考；兩組住院總費用經過Mann-Whitney U檢驗，P<0.001，差異具有統計學意義，可認為兩組住院總費用不同。見表1。

表1 老年性白內障手術患者政策組和對照組住院天數和費用情況

2.3 住院費用結構對比分析

從費用結構細分來看，老年性白內障手術患者政策組和對照組的各項平均費用占比從大到小依次為耗材類(39.23%，39.26%)、治療類(32.08%，32.74%)、診斷類(19.97%，14.46%)、藥品類(1.36%，4.15%)、綜合醫療服務類(2.11%，2.34%)、康復類(0.66%，0.58%)和其他類費用，兩組費用結構較為類似；除診斷類和其他類費用外，其余類別費用均低于對照組且差異具有統計學意義(P<0.001)，且差異較大的為耗材類、治療類和藥品類費用；政策組平均自付費用在住院總費用的占比(2997元，39.93%)明顯低于對照組(5320元，52.78%)(P<0.001)，平均醫保支付費用政策組(3613元)低于對照組(4760元)(P<0.001)，政策組和對照組平均住院總費用分別為7507元和10080元，秩和檢驗結果表明兩組平均住院總費用差異具有統計學意義(P<0.001)，可認為政策組平均住院費用低于對照組。見表2。

表2 老年性白內障手術患者政策組、對照組費用結構情況 元(%)

2.4 按病種付費政策執行情況及超支結余分析

眼科病區是樣本醫院最早探索實施按病種付費的科室之一(2月院內通知開始實施)，在施行初期(2018年2-3月)該科室執行政策的病例數快速增長，最高峰為3月256例患者，4月份開始執行數量出現下降，2018年下半年執行數量為零。樣本地區三甲醫院老年性白內障手術患者實施單眼白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶體置入手術醫保定額標準為6610元/例(含1700元晶體費用)，按參保類型，報銷比例分為城鎮職工報銷60%(3966元)、城鄉居民二檔報銷55%(3636元)、一檔報銷50%(3305元)。按病種付費病例篩選后總計257例，其中結余29例(11.28%)，結余費用7750.54元，平均結余費用為267.26元；超支228例(88.72%)，超支費用總額為23.84萬元，平均超支費用為1045.57元，每例平均超支10.37%，城鎮居民基本醫療保險患者超支較多(82.61%)。見表3。

表3 老年性白內障手術患者按病種付費超支結余情況

3 討論

3.1 按病種付費減輕患者經濟負擔、減少醫保支出

本研究結果顯示，按病種付費不僅降低了平均住院費用和平均住院日，也減少了醫保基金支出、減輕了患者經濟負擔，這與李佳瑾等人的研究結果相似[3，5-7]。老年性白內障手術政策組平均住院費用(7507元)、平均住院天數(2.32天)明顯低于對照組(10080元，3.47天)；從費用結構來看，政策組的平均耗材費用、治療費用(包含手術治療費用)、藥品費用等均低于對照組；患者自付費用相比于對照組下降至少2000元，平均醫保支付費用政策組相比于對照組降低了1147.66元；且有研究指出[8]，對于診斷明確、無并發癥或合并癥的疾病根據其治療特點，采用按病種付費方式，既可以達到預期治療效果、規范診療行為、提升醫院運行效率，又可以控制醫療費用不合理增長，保證了醫保基金可持續性。從2018年2月份開始按病種收付費政策正式施行，政策指出凡預計主要診斷、主操作和麻醉方式符合按病種收費標準的病例，均應納入按病種收費范圍，實施按病種付費前需征得患者和家屬同意，并簽署知情同意書，這讓患者能提前預知本次治療需自付的費用，不僅保證、維護了患者對住院期間費用及治療流程的知情權，也增強了醫務人員與患者的交流與溝通[9]，提高了患者滿意度。

3.2 病種醫保費用標準缺乏適時調整機制

通過定性訪談結果得知，醫保定額的病種支付價格水平自政策實施之后并無變動，費用標準缺乏適時調整機制。2017年12月底，樣本醫院所在市相關部門根據同級醫院前三年的歷史費用數據測算出相應的病種費用標準，并擬定了該市按病種付費政策111個常見與多發、臨床易診斷的病種。但該政策的實施后期缺乏費用標準調整更新機制，無法根據實際情況對費用標準進行適時調整，一定程度上會限制新技術和新項目的創新與發展。此外，從政策組費用結構分析看出，白內障手術費用結構中耗材類費用占比最大(39.23%)，而體現醫務人員勞務價值的綜合醫療服務費占比很少(2.11%)，費用結構不甚合理；且對照組中藥品及耗材費用均高于政策組，從一定層面上說明了政策的實施讓醫生對耗材和藥品的使用產生了約束。因此應盡快建立費用標準的適時調整機制，實行每年度結合專家咨詢與評估，如參考新項目和新技術對費用標準的影響，結合醫療服務項目價格、CPI指數等變化因素對費用進行適當調整，使按病種付費的費用標準更加科學、費用結構更加合理，且盡可能體現出醫務人員的勞務價值；與此同時，醫生也可以結合臨床實際靈活申報適應各病種的臨床路徑，相關部門及時審批來提升按病種付費的推行力度。

3.3 醫院層面政策推行力度不夠

按病種付費政策推行力度不夠。從醫院經濟運營角度來看，2018年該病種超支病例平均超支費用占比10.37%，超支費用總計23萬元左右，按照“超支不補，結余留用”的醫保定額付費原則，醫院屬于開展即虧損的狀態，且三甲、三乙、二甲、二乙醫院實行同種手術的費用標準各自之間相差550、550、280元，各等級醫院之間報銷費用差距較小可能是導致醫院層面按病種付費政策推行受阻的原因之一；從科室層面來看，眼科病區2018年推行初期按病種付費數量及種類較多，有老年性白內障、并發性白內障、翼狀胬肉等病種，但都從5月開始逐漸下降，整個下半年開展數量為零，推行力度由強漸弱，政策落實不到位。相關研究顯示[10-11]，在我國DRG付費還未全面推行的情況下，預付制雖能有效控制醫療費用，但按病種收費標準普遍較低，醫院為了控制醫療費用，容易導致醫療機構采取“診療不足”策略；且實行的按病種付費政策中的病種病情較為單一，政策能覆蓋病種范圍較小，對政策本身擴大開展有一定的局限性。因此衛生行政部門應加大對醫院以及醫務人員的政策約束與引導，樣本醫院所在市現行的按病種付費其實是正式實施DRG付費的過渡階段，通過政策層面正向引導與硬性考核加強與激發醫院內部精細化管理，進一步提升醫療水平與質量[12],同時加強培訓、積極引導臨床醫務人員思維模式的轉變[13]，讓其意識到評估現行政策的執行情況與實施效果才能在今后醫保支付改革中站準定位、把握方向。

3.4 醫務人員政策執行積極性較低

通過定性訪談結果顯示，醫務人員在具體落地執行按病種付費政策時積極性不高，這與彭美華等人的研究結果相似[14]。分析原因在于一是按病種付費政策執行與否是由主管醫生根據臨床診斷自主判斷是否納入按病種付費，執行過程中較為固定的臨床路徑和診療流程讓醫務人員的臨床診治、用藥習慣等受到一定約束，且有研究顯示醫務人員對現行收費標準低于預期，降低了醫務人員執行政策的積極性[15]；二是由于當醫生將患者納入按病種付費之前需要向患者解釋清楚診療流程、按病種付費與傳統按項目付費間的區別，醫生政策執行時無形中扮演的“費用計算”角色增加工作量且部分患者難以理解而放棄進入病種管理，進一步降低了醫生對政策執行的主動性；三是由于老年性白內障手術患者的自身個體差異和老年基礎性疾病多發，病情發展不確定性較大，加上醫療診治過程的多樣性和復雜性，都有可能導致老年性患者退出政策方案，在加重了醫務人員工作負擔的同時，政策執行最后達到的醫療效果也并不符合預期，進一步阻礙了政策的執行。因此醫院應建立健全科學合理的績效考核及激勵機制，由單純的績效與業務收入掛鉤轉為工作量、工作質量與治療效果相結合的評估方式，如增加入徑管理率、路徑完成率、術后切口感染率、患者滿意度等指標綜合考量，對評估結果較好的科室及臨床醫生實行額外獎勵[16]，從而達到政策推行的正面引導作用。